31.10.Leishmania và Trypanosoma được lây truyền qua vết cắn của loài côn trùng hút máu. Mặc dù chúng gây ra những loại bệnh lý khác nhau, nhưng chúng đều trải qua các giai đoạn hình thái tương tự nhau ở túc chủ người và côn trùng. Chúng có thể tồn tại ở dạng các tế bào hình tròn mà không có lông roi, được gọi là amastigotes, hay dưới dạng di động có lông roi được gọi là promastigotes, epimastigotes và trypomastigotes. Chúng đều được đặt tên dựa treo vị trí gắn của sợi roi đơn độc. Tất cả những vi sinh vật này ban đầu đều gây ra một vết loét da tại ví trí vết cắn của côn trùng, sau đó lan ra toàn cơ thể
Những ký sinh trùng này còn có thể được lây truyền thông qua sự lây truyền từ các sản phẩm của máu.
Nhiễm Leishmania
(Leishmania tropica, Leishmania chagasi, Leishmania major, Leishmania braziliensis, Leishmania donovani)
Leishmania thuộc loại từ động vật truyền sang người, được mang bởi các loài gậm nhấm, chó, cáo, và được lây truyền tới con người bởi vết cắn của loài ruồi cát (sandly). Bệnh nhiễm Leishmania được phát hiện ở Nam và Trung Mỹ, Châu Phi và Trung Đông.
Sau khi lây truyền từ ruồi cát, dạng promastigote xâm nhiễm vào các tế bào thực bào (đại thực bào) và chuyển thành dạng amastigote không di động. Dạng amastigote sinh sôi bên trong các tế bào thực bào ở các hạch bạch huyết, lách, gan và tủy xương (hệ thống võng nội mô). (xem Mục 31.10).
Các loại bệnh lý khác nhau được gây ra bởi Leishmania phụ thuộc vào tính xâm nhiễm của những chủng loài cũng như là đáp ứng miễn dịch của túc chủ. Các đáp ứng miễn dịch của túc chủ lại phụ thuộc vào khả năng chống cự của tế bào trung gian. Dường như có một số bệnh nhân bị di truyền thiếu đi khả năng chống lại Leishmania và sẽ mắc bệnh nghiêm trọng hơn. Nhiễm Leishmania là loại bệnh lý nghiêm trọng có phạm vi rộng: từ một vết loét đơn thuần sẽ lành đi mà không cần điều trị, đến rất nhiều vết loét lan tỏa rộng ở da và màng niêm mạc, đến tình trạng nhiễm khuẩn rất nghiêm trọng đang ăn sâu vào các cơ quan thuộc hệ võng nội mô, lách và gan.
Chú ý rằng điều này tương tự như bệnh phong (xem Chương 15), trong đó sự khác biệt về mặt đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của túc chủ dẫn đến nhiều mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Có 3 dạng lâm sàng của bệnh lý này:
1) Nhiễm Leishmania thể da
a) Tổn thương da thể đơn thuần b) Tổn thương da thể lan tỏa 2) Nhiễm Leishmania thể da niêm.
3) Nhiễm Leishmania thể nội tạng Nhiễm Leishmania thể da
Một con ruồi cát tiêm Leishmania vào trong da, tại đó chúng di chuyển đến các tế bào thuộc hệ võng nội mô (được các thực bào bắt giữ ở các hạch bạch huyết). Ngay tại vết cắn của ruồi cát, tiến triển một vết loét da được gọi là “loét phương đông”. Vết loét này tự lành hẳn trong khoảng một năm, để lại vết sẹo mất sắc tố (pale). Chẩn đoán được thực hiện bằng cách quan sát Leishmani từ các mẫu da được nhuộm trên nền vết loét.
Vì tính miễn dịch trung gian tế bào không bị ảnh hưởng cho nên hệ miễn dịch tấn công các vi sinh vật này dẫn đến tổn thương da (sự hình thành vết loét) và dọn dẹp ổ nhiễm (tương tự tình trạng của bệnh phong thể củ). Do tính nguyên vẹn của hệ miễn dịch trung gian tế bào, vi sinh vật này gây ra đáp ứng quá mẫn muộn. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách tiêm Leishmania đã chết vào nội bì (test da Leishmania). Giống với test da PPD trong bệnh lao, một sốt sần cứng nổi lên 48h sau đó củng cố cho chẩn đoán nhiễm Leishmania.
Bệnh lý này còn được phát hiện ở Châu Mỹ Latin và Texas, vì thế chúng được gọi là nhiễm Leishmania thể da Châu Mỹ.
Nhiễm Leishmania Thể Da Lan Tỏa
Ở Venezuela và Ethiopia, một dạng nhiễm Leishmania thể da mạn tính xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm hệ miễn dịch. Một tổn thương da dạng u cục phát triển lên nhưng không bị loét.
Qua thời gian, có rất nhiều tổn thương dạng u cục phát sinh khắp cơ thể. Đôi khi có các tổn thương tập trung ở gần mũi. Nhiễm trùng nếu không được điều trị có thể kéo dài hơn 20 năm.
440 Bệnh lý lan tỏa ra vì hệ thống miễn dịch của túc chủ không có khả năng đáp ứng với sự xâm nhiễm của Leishmania, do khiếm khuyết tính miễn dịch qua trung gian tế bào. Cho nên, các thể promastigote có thể phát tán và nhiễm lên da, gây ra các tổn thương lan tỏa dạng u cục. Do khiếm khuyết hệ miễn dịch trung gian tế bào nên test da Leishmania là âm tính (tương tự với tình trạng trong bệnh phong thể u).
Nhiễm Leishmania Thể Da Niêm
Ban đầu một vết loét ở da, tương tự như nhiễm Leishmania thể da, phát sinh ở vị trí cắn của ruồi cát và tự lành sớm. Tuy nhiên, từ vài tháng cho tới vài năm sau thì phát triển các vết loét ở màng niêm mạc mũi và miệng. Nếu không được điều trị, sự nhiễm khuẩn này sẽ trở thành mạn tính, cùng với việc ăn mòn ở vách mũi, khẩu cái mềm và môi, trong một quá trình 20-40 năm. Tử vong có thể xảy ra do nhiễm khuẩn thứ phát.
Chẩn đoán có thể được thực hiện qua các mẫu cạo da.
Nhiễm Leishmania Thể Nội Tạng
Ruồi cát lây truyền Leishmania donovani hoặc Leishmania chagasi cho người (thông thường nhất là ở trẻ em bị suy dinh dưỡng), khi đó họ sẽ than phiền về sự khó chịu và rối loạn ở bụng, những cơn sốt nhẹ, chán ăn và sụt cân. Cơn đau bụng lan rộng này là do sự xâm nhiễm vào các tế bào thuộc hệ võng nội mô như lách, gan của Leishmania donovani (được bắt giữ bởi các thực bào), gây ra chứng gan to và lách to. Bệnh nhân còn tiến triển chứng thiếu máu nghiêm trọng và lượng tế bào bạch cầu có thể giảm rất thấp. Hầu hết các trường hợp (hơn 90%) bị tử vong nếu không được điều trị.
Việc chẩn đoán được thực hiện bằng sinh thiết gan và lách để phát hiện động vật nguyên sinh này. Cách khác, việc chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách cho thấy hàm lượng IgG anti- leishmania tăng cao. Test da Leishmanin cho kết quả âm tính khi bệnh lý đang hoạt động do khiếm khuyết khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Tất cả các dạng nhiễm Leishmania có thể được điều trị với stibogluconate thuộc hợp chất stinbi hóa trị năm (pentavalent antimony).
Bệnh Ngủ Châu Phi
(Trypanosoma brucei rhodesiense và Trypanosoma brucei gambiense)
Trypanosoma rhodesiense và Trypanosoma gambiense là những loài có vai trò gây ra chứng bệnh ngủ Châu Phi, chúng được lây truyền bởi vết cắn của loài ruồi xê xê (tsetse fly) hút máu.
Sau khi cắn, dạng di động có lông roi của 2 loại vi sinh vật này, được gọi là trypomastigote, lây lan qua dòng máu để đi đến các hạch bạch huyết và hệ thần kinh trung ương (CNS) (xem Mục 31.10)
Biểu hiện đầu tiên là một vết loét da cứng, đỏ, đau tự lành trong vòng 2 tuần. Khi lan tỏa khắp cơ thể thì bệnh nhân có biểu hiện sốt, đau đầu, chóng mặt và sưng hạch bạch huyết. Những triệu
chứng này có thể kéo dài 1 tuần và sau đó cơn sốt giảm xuống trong một vài tuần rồi lại tiếp tục tái phát sốt. Kiểu sốt cách quãng này có thể xảy ra trong vài tháng. Cuối cùng tiến triển các triệu chứng ở hệ thần kinh trung ương kèm theo chứng buồn ngủ vào ban ngày (do đó còn gọi là bệnh ngủ), các thay đổi về hành vi, đi lại khó khăn, nói lắp, và cuối cùng là hôn mê và tử vong.
Có 2 dạng bệnh ngủ Châu Phi. Bệnh ngủ Tây Phi, được gây ra bởi Trypanosoma brucei gambiense, đáng chý ý là quá trình tiến triển từ từ sốt, suy mòn, và cuối cùng là triệu chứng ở thần kinh. Bệnh ngủ Đông Phi, được gây ra bởi Trypanosoma brucei rhodesiense, tương tự như bệnh ngủ Tây Phi nhưng nghiêm trọng hơn rất nhiều, kèm theo tử vong trong vòng một vài tuần cho đến vài tháng. Có sự tiến triển rất nhanh chóng từ những cơn sốt hồi quy cho đến bệnh lý thần kinh (buồn ngủ, suy thoái tinh thần, hôn mê và tử vong).
Q: Tại sao những cơn sốt lại gián đoạn???
A: Glycoprotein biến đổi bề mặt (VSG). Các thể trypanosome được biến đổi cùng với 10 triệu phân tử của một glycoprotein đơn độc lặp lại được gọi là VSG (variable surface glycoprotein). Các thể trypanosome có các gen có thể tạo ra hàng nghìn VSG khác nhau. Chúng sẽ tạo ra và thể hiện, trên bề mặt của chúng, một loại VSG mới theo chu kỳ tự nhiên. Lúc nào cơ thể con người cũng phát triển các kháng thể trực tiếp chống lại VSG (và sốt là do đặc tính miễn dịch này gây ra), các thể trypanosome sản xuất ra thế hệ con cháu kèm một loại lớp áo ngoài VSG mới. Do đó, có những đợt kháng nguyên mới, làm cho những cơn sốt tái diễn và bảo vệ khỏi hệ miễn dịch của chúng ta. Điều này tương tự như biến thể kháng nguyên của Borrelia recurrentis, loại này gây ra chứng sốt hồi quy (xem Mục 14.12).
Việc chẩn đoán bao gồm quan sát thể trypomastigote trong máu ngoại vi, các hạch bạch huyết hoặc dịch não tủy. Gần đây nhất là test ngưng kết trên thẻ (card agglutination test) để kiểm tra các kháng thể anti-T. brucei gambiense trong mẫu huyết thanh, nhưng quan sát kính hiển vi vẫn nên được thực hiện.
Những bệnh nhân được điều trị với suramin hay pentamidine nếu như hệ thần kinh trung ương (CNS) không bị ảnh hưởng (suramin không thâm nhập được vào trong CNS). Khi ảnh hưởng lên CNS do nhiễm T. brucei gambiense, eflornithine công thêm nifurtimox được khuyến cáo sử dụng, cùng với hợp chất của asen là melarsoprol được sử dụng như là một chất thay thế.
Trong nhiễm trùng CNS do T. brucei rhodesiense thì melarsoprol là dòng thuốc đầu tiên được chọn lựa.
Bệnh Chagas
(Trypanosoma cruzi, Trypanosome Châu Mỹ)
Bệnh Chagas được gây ra bởi một loại trypanosome, nhưng về mặt sinh bệnh học và dịch tễ học thì lại khác rất nhiều so với các loại trypanosome Châu Phi. Đây thực ra là một loại bệnh lý thuộc vùng Châu Mỹ, từ phía Nam U.S (Texas), Mexico, Trung Mỹ và đi xuống Nam Mỹ. T.cruzi
cư trú trong các loài động vật hoang dã như các loài gậm nhấm, thú có túi ôpôt, loài tatu, loài vector truyền bệnh đó là bọ reduviid, còn được gọi là rệp môi (kissing bug). Bọ đậu trên cơ
thể con người trong lúc họ ngủ và đào thải ra các thể trypomastigote T.cruzi theo phân của nó, khi đó các thể này “đào hầm” đi vào cơ thể con người. Thể trypomastigote cởi bỏ lớp màng thô ráp và lông roi của nó và cuộn tròn lại để tạo thành dạng thể amastigote, ở thể này chúng sinh sản rất nhanh chóng. Các vi sinh vật này xâm nhiễm khu trú ở da, các đại thực bào, các hạch bạch huyết và lan tràn vào dòng máu để đi tới các cơ quan (xem Mục 31.10).
Bệnh Chagas Cấp
Tại vùng da có ký sinh trùng xâm nhập, thì vùng da đó trở nên cứng, nóng được gọi là chagoma. Sau đó là lan khắp cơ thể kèm theo sốt, mệt mỏi và sưng phù các hạch bạch huyết. Các cơ quan có thể bị nhiễm trùng bao gồm tim và hệ thần kinh trung ương (CNS). Viêm cơ tim dẫn đến nhịp tim nhanh và các thay đổi trên điện tâm đồ, trong khi sự ảnh hưởng lên CNS có thể dẫn đến viêm não – màng não nghiêm trọng (thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ).
Bệnh lý cấp tính này tự khỏi trong khoảng 1 tháng và sau đó những bệnh nhân này đi vào giai đoạn trung gian. Trong giai đoạn này sẽ không có các triệu chứng, nhưng vẫn có một lượng thấp ký sinh trùng trong máu cũng như là các kháng thể chống T.cruzi. Hầu hết bệnh nhân sẽ duy trì giai đoạn trung gian trong cuộc đời.
Vì những lý do vẫn chưa hiểu rõ, mà sẽ có một vài bệnh nhân tiến triển bệnh Chagas mạn tính nhiều năm sau.
Bệnh Chagas Mạn
Cơ quan chủ yếu bị ảnh hưởng đó là tim và một số tạng rỗng như là đại tràng và thực quản.
Các thể amastigote T.cruzi bên trong tế bào thường không thể tìm thấy và không rõ tại sao bệnh lại phát triển ở các cơ quan này.
1.Tim: Chứng loạn nhịp tim là biểu hiện sớm nhất (block nhĩ – thất và nhịp nhanh thất). Sau đó có sự gia tăng kích thước của tim và suy tim (bệnh giãn cơ tim).
2.Bệnh phì đại đại tràng và thực quản: Thực quản to, giãn và chức năng kém đi tiến triển cùng với các triệu chứng khó và đau khi nuốt và nôn ra thức ăn. Đại tràng bị giãn (megacolon) dẫn đến chứng táo bón và đau bụng.
31.11. Trypanosoma cruzi (Trypanosome Châu Mỹ). Hãy nhớ lại rằng T.cruzi gây ra chứng phì đại đại tràng, loạn nhịp trên điện tâm đồ, giãn cơ tim, và được lây truyền qua chất thải của rệp môi, hình ảnh Tom Cruise (một diễn viên người Mỹ).
Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Chagas cấp:
1) Kiểm tra trực tiếp các thể trypomastigote di động trong máu
2) Chẩn đoán dựa trên côn trùng (xenodiagnosis): Xét nghiệm có độ nhạy này được tiến hành như sau: Bốn mươi con bọ reduviid nuôi trong phòng thí nghiệm được cho đậu lên trên bệnh nhân, và một tháng sau kiểm tra ruột của những con bọ này có chứa ký sinh trùng hay không.
Bệnh Chagas mạn:
Các dấu hiệu lâm sàng (bệnh tim và bệnh phì đại) đi cùng với bằng chứng về huyết thanh học của việc nhiễm T.cruzi từ trước giúp chẩn đoán giả định.
Mặc dù nifurtimox và benznidazole có thể được sử dụng cho những trường hợp cấp tính, nhưng đáp ứng với điều trị bệnh Chagas mạn tính lại ít có hiệu quả. Do đó, cá nhân mỗi người nên sử dụng các biện pháp đề phòng để ngăn chặn những “nụ hôn” từ rệp môi (thuốc diệt côn trùng, giăng màn).
Balantidium Coli
Nếu bạn không muốn bị tiêu chảy, thì đừng sử dụng thức ăn và nguồn nước đã bị ô nhiễm bởi chất thải của lợn! Lời khuyên này sẽ giúp ngăn chặn việc nuốt phải các nang B.coli. Các nang này sẽ phát triển thành các thể tư dưỡng có lông chuyển, và đi vào ruột non. Các thể tư dưỡng đào sâu vào thành ruột non, tại đó chúng tàn phá các vi khuẩn có lợi. Hầu hết những người bị nhiễm sẽ không có triệu chứng, trong khi một vài người lại bị tiêu chảy.
Các thể tư dưỡng B.coli là những động vật nguyên sinh sống ký sinh to nhất được tim thấy trong đường ruột. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách xác định các thể tư dưỡng có lông chuyển hoặc nang trong các mẫu phân. Tetracyclin có tác dụng điều trị loại lây nhiễm này.
CHƯƠNG 32. GIUN SÁN
Giun sán trong tiếng Hy Lạp là “helminths”. Giun sán thường có kích thước có thể nhìn thấy được bằng mắt, cho dù việc chẩn đoán thường yêu cầu soi kính hiển vi tìm trứng, một thứ không thể nhìn thấy được bằng mắt thường, ở trong phân. Chúng ta sẽ thảo luận về 16 loại giun sán có vai trò quan trọng trong việc lây nhiễm ở người. 10 loại đầu tiên là những loài giun tròn (nematode), và 6 loại sau là những loài sán dẹp nguyên thủy (platyhelminthes). Bằng sự hiểu biết về vòng đời của chúng, ta có thể biết được các cách ngăn chặn lây nhiễm hoặc tiêu diệt giun sán.
Bên trong cơ thể con người thì thường không có đáp ứng miễn dịch với những loài giun sán ký sinh. Tuy nhiên, thường lại có các đáp ứng chỉ điểm (marked response) với giun sán hoặc trứng đã chết. Với rất nhiều sự lây nhiễm từ giun sán thì hệ miễn dịch của chúng ta đủ hiệu quả để đưa ra báo động – gia tăng mức độ của các bạch cầu ái toan ở trong máu – do đó hỗ trợ cho việc chẩn đoán.