CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công
1.1.4. Kết quả và tác động chính của tự chủ bệnh viện
1.1.4.1. Tự chủ bệnh viện công và việc huy động các nguồn lực ngoài ngân sách nhà nước cho hoạt động bệnh viện - giảm bao cấp từ ngân sách nhà nước, nâng cao đời sống người lao động:
Các nghiên cứu trên thế giới về tự chủ bệnh viện khi đề cập đến việc huy động nguồn lực của các bệnh viện đều chỉ ra rằng tự chủ Bệnh viện tạo điều kiện thúc đẩy tăng doanh thu, ngoài nguồn kinh phí cấp từ NSNN, các bệnh viện còn thành công trong việc huy động các nguồn lực từ xã hội cho hoạt động của bệnh viện. Bossert và cộng sự (1997) đã chỉ ra rằng phần thu phí thu được tương đối lớn, chiếm từ 30-80% tổng thu của các bệnh viện (phần còn lại được cấp từ NSNN, địa phương). Sharma and Hotchkiss (2001) cho thấy các biện pháp nới lỏng hạn chế đối với việc thu và sử dụng các khoản thu của Nhà nước đối với các bệnh viện đã thúc đẩy các bệnh viện nâng cao doanh thu.
Hawkins và cộng sự (2009)đã đưa ra nhận định rằng mô hình bệnh viện tự chủ Thái Lan đã thành công trong việc tăng doanh thu, trong đó doanh thu của bệnh viện từ nguồn thu phí dịch vụ là lớn nhất, thù lao của nhân viên đến từ các khoản thu được tạo ra từ các dịch vụ được cung cấp. Ravaghi và cộng sự (2018)khi nhận xét các nghiên cứu có đề cập đến doanh thu tại các BVC (ở Thổ Nhĩ Kỳ, Indonesia, Việt Nam, Ấn Độ và Trung Quốc) đều ghi nhận, thực hiện tự chủ, doanh thu các bệnh viện tăng lên, những khoản thu này chủ yếu có được thông qua hoạt động KCB và việc tăng cường chăm sóc đặc biệt hay cung cấp các dịch vụ cao cấp sẽ tạo ra cho các bệnh viện nguồn thu tốt hơn.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng đưa ra những nhận định tương tự về doanh thu của BVC tự chủ. Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) cho biết, tổng nguồn thu của các bệnh viện tăng nhanh và thu nhập của NVYT được cải thiện sau quyền tự chủ.
London (2013) cũng đánh giá tự chủ BVC gắn liền với tăng doanh thu, tăng lương nhân viên. Nghiên cứu của Trần Thế Cương (2016) đã đề cập đến việc thay đổi cơ cấu nguồn thu khi thực hiện tự chủ BVC ở Việt Nam, đó là việc tăng dần tỷ trọng nguồn thu từ dịch vụ y tế và BHYT đồng thời giảm nguồn kinh phí NSNN. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, thực hiện tự chủ, các bệnh viện đã sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả các nguồn kinh
phí để phát triển hoạt động và tăng thu nhập cho người lao động. Tương tự, nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hương (2017) khẳng định, tự chủ tài chính đã tạo sự chủ động trong việc khai thác các nguồn lực bệnh viện và thúc đẩy gia tăng nguồn thu cho các BVC; tự chủ cũng khiến cho các bệnh viện sử dụng tiết kiệm và hiệu quả hơn các nguồn lực tài chính và nâng cao thu nhập cho người lao động. Gần đây, nghiên cứu của Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) cho thấy tự chủ tài chính một phần làm tăng thu sự nghiệp y tế, giảm NSNN và làm tăng chi cho con người. Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) cũng cho rằng, hoạt động tự chủ giúp tăng doanh thu tại các BVC.
1.1.4.2. Tự chủ bệnh viện công và việc đảm bảo tăng quyền tự quyết của bệnh viện - nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện:
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới khi đề cập đến quyền tự quyết của bệnh viện tự chủ đều ghi nhận, thực hiện tự chủ các BVC được trao nhiều quyền quyết định hơn, công tác quản lý bệnh viện được cải tiến tốt hơn, hiệu quả làm việc cao hơn: Bossert và cộng sự (1997) nhận định các bệnh viện trong nhóm nghiên cứu vẫn thuộc sở hữu của Chính phủ với sự giám sát chặt chẽ của Bộ Y tế và chính quyền địa phương. Giám đốc bệnh viện được trao thêm quyền kiểm soát đối với các khoản thu từ việc cung cấp dịch vụ y tế tại bệnh viện. Theo nghiên cứu của Hawkins và cộng sự (2009), trong tự chủ bệnh viện, việc giao quyền được mở rộng hơn: quyền quyết định quản lý đối với cơ cấu tổ chức, cung ứng dịch vụ, nguồn nhân lực, tài chính, hậu cần và đầu tư vốn được chuyển sang hội đồng quản trị bệnh viện và giám đốc bệnh viện, ngoại trừ một phần quyền quyết định đối với vốn. Collins và cộng sự (1999) cho rằng tự chủ bệnh viện thúc đẩy nhân viên hoạt động năng suất hơn. Ssengooba và cộng sự (2002)chỉ ra nếu được tự chủ, các bệnh viện ở Uganda sẽ có sự thay đổi tích cực hơn về quản lý nhân sự và chi phí. McPake và cộng sự (2003)tìm thấy một số bằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên mặc dù số lượng nhân viên giảm. Barasa và cộng sự (2017) nhận định sự chuyển đổi hệ thống đã dẫn đến việc giảm đáng kể quyền tự chủ của các bệnh viện, điều này dẫn đến việc quản lý và lãnh đạo bệnh viện suy yếu, giảm động lực làm việc của nhân viên bệnh viện..., nghĩa là nếu sự chuyển đổi/các chính sách giúp tăng quyền tự chủ tại các bệnh viện sẽ giúp công tác quản lý bệnh viện tốt hơn, tạo động lực làm việc cho nhân viên bệnh viện.
Thực hiện tự chủ tại Việt Nam, các bệnh viện được giao quyền tự quyết rất lớn, bao gồm: Quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và nhân sự và tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính (Chính phủ, 2006); quyền tự chủ cho các bệnh viện trong việc thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy và nhân sự; tự chủ về giá, phí dịch vụ sự nghiệp công và tự chủ về tài chính (Chính phủ, 2015).
Wagstaff and Bales (2012) cho rằng các bệnh viện ở Việt Nam luôn được hưởng quyền tự chủ rất cao trong việc ra quyết định lâm sàng (tự chủ thực hiện nhiệm vụ), từ sau nghị
định 43/2016/NĐ-CP, Giám đốc bệnh viện được trao quyền tự chủ hoàn toàn trong việc đưa ra quyết định tuyển dụng, sa thải nhân viên… (tự chủ nhân sự); cho phép các bệnh viên công thành lập các đơn vị tạo doanh thu, các đơn vị này có thể quy định mức phí riêng (tự chủ về giá, phí dịch vụ), khoản phí mà người bệnh phải trả là khoản chênh lệch giữa viện phí được tính và khoản phí do cơ quan bảo hiển chi trả theo quy định của Chính phủ; được quyền huy động vốn từ các tổ chức, cá nhân cho hoạt động của bệnh viện; mức chi thu nhập bổ sung, tiền thưởng, phụ cấp được quyết định bởi Giám đốc các bệnh viện… (tự chủ tài chính). Về hiệu quả công tác quản lý bệnh viện, các nghiên cứu về tự chủ ở Việt Nam cũng có những đánh giá tương tự các quốc gia khác trên thế giới:
theo Bộ Y tế Việt Nam và Ngân hàng Thế giới (2011) thì tự chủ bệnh viện cho phép các bệnh viện quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí. Trần Thế Cương (2016) khẳng định rằng, việc giao quyền tự chủ tài chính cho các BVC có tác động đến khả năng phát huy tính sáng tạo và chủ động của các đơn vị. Phạm Thị Thanh Hương (2017) cho thấy tự chủ tài chính giúp phát huy dân chủ, công khai, minh bạch hoạt động tài chính, tạo sự đổi mới rõ rệt về phương thức và công tác tổ chức quản lý BVC.
1.1.4.3. Tự chủ bệnh viện công và việc đảm bảo trách nhiệm xã hội của bệnh viện Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng tự chủ phần nào đó có ảnh hưởng không tốt tới việc đảm bảo chức năng, trách nhiệm xã hội của BVC: Castano và cộng sự (2004) ghi nhận những tác động tiêu cực của tự chủ tài chính tới việc tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo. Allen và cộng sự (2014) cho thấy có xảy ra tình trạng tăng thu từ người bệnh quá mức và không đảm bảo đúng định hướng về cung cấp các dịch vụ y tế công tại các BVC Trung Quốc. Ravaghi và cộng sự (2018) nhận định, tự chủ bệnh viện là nguyên nhân quan trọng nhất làm giảm chức năng xã hội của BVC, tự chủ bệnh viện đã đưa đến một số hậu quả không mong muốn đó là sự gia tăng trong việc cung cấp dịch vụ chi phí cao, dịch vụ có lợi nhuận và lạm dụng các dịch vụ chẩn đoán, nguyên nhân gia tăng dịch vụ lại xuất phát từ phía cung cấp dịch vụ (chứ không phải từ nhu cầu của khách hàng). Do đó, làm tăng chi phí KCB và gây áp lực tài chính lớn hơn cho người bệnh và gia đình người bệnh. Ravaghi và cộng sự (2018) lập luận, tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển gần như không thành công trong việc đạt được mục tiêu theo mong đợi, làm giảm quyền tiếp cận các gói y tế cơ bản và tạo ra sự bất công trong việc tiếp cận các dịch vụ có chất lượng cao. Thậm chí, tự chủ bệnh viện còn có ảnh hưởng xấu đến chương trình chăm sóc sức khỏe toàn dân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu BHYT chưa bao phủ toàn dân thì tự chủ bệnh viện sẽ dẫn đến việc gia tăng chi phí tự chi trả từ tiền túi của người bệnh.
Đánh giá về việc đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC trong thực hiện tự chủ, các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam cũng cho kết quả tương tự: Bộ Y tế Việt
Nam và Ngân hàng Thế giới (2011) khẳng định có tình trạng tăng chỉ định sử dụng dịch vụ cận lâm sàng và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện tự chủ làm ảnh hưởng tới lợi ích của người bệnh. Wagstaff and Bales (2012) tìm thấy một số bằng chứng về việc tự chủ dẫn đến chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện và chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị. Ngoài ra, ở một số bệnh viện tuyến dưới có thể có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh hơn cho mỗi trường hợp thăm khám, điều trị, việc này có thể sẽ gây khó khăn cho đối tượng người bệnh nghèo, người bệnh thuộc diện chính sách. Bên canh đó, Wagstaff and Bales (2012) cũng chỉ ra rằng, tự chủ có thể dẫn đến nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại khoa ngoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn. Tương tự, London (2013) cho biết tự chủ bệnh viện gắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn; trong các BVC hình thành và phân biệt rõ ràng giữa “dịch vụ do người bệnh yêu cầu” và dịch vụ “thông thường”. Trần Thế Cương (2016) nhận định, tự chủ BVC ở Việt Nam còn tồn tại nhiều bất cập trong chính sách BHYT và an sinh xã hội. Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) cho rằng, tự chủ BVC tạo ra hiện tượng tối đa hóa việc cung cấp dịch vụ cho người bệnh, trong đó có cả các trường hợp cung cấp quá mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, kê đơn thuốc không phù hợp... Tất cả những tồn tại, bất cập nêu trên đều ảnh hưởng không tốt tới việc đảm bảo chức năng xã hội của các BVC.
1.1.4.4. Tự chủ bệnh viện công và việc đảm bảo mục tiêu nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, cải thiện sự hài lòng của người bệnh:
Nhiều công trình nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng cho thấy tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng CLDV KCB: Bossert và cộng sự (1997) đưa ra nhận định tự chủ bệnh viện giúp nâng cao CLDV BVC ở Indonesia.
Collins và cộng sự (1999) kết luận thực hiện tự chủ, chất lượng chăm sóc ở bệnh viện quốc gia Kenyatta đã được cải thiện do sự sẵn có của thuốc và vật tư y tế là cao hơn, bảo trì cơ sở hạ tầng và thiết bị tốt hơn, hiệu quả hoạt động Bệnh viện được cải thiện.
Sharma and Hotchkiss (2001) cho rằng các biện pháp nới lỏng hạn chế đối với việc thu và sử dụng các khoản thu của nhà nước đối với các bệnh viện ở bang Rajasthan, Ấn Độ sẽ thúc đẩy các bệnh viện nâng cao doanh thu, tạo điều kiện để bệnh viện sử dụng các loại thuốc tốt hơn và do đó, CLDV KCB được nâng lên. Ssengooba và cộng sự (2002) tìm thấy bằng chứng về việc CLDV đạt cao hơn trong các bệnh viện hoạt động vì lợi nhuận và nếu được tự chủ, các bệnh viện ở Uganda sẽ có sự thay đổi tích cực hơn về cung ứng thuốc, quản lý chi phí. McPake và cộng sự (2003) khẳng định có một số bằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên và chất lượng bền vững mặc dù số lượng nhân lực giảm tại các bệnh viện thực hiện tự chủ ở Colombia. Ramesh (2008) cho biết tự chủ đã giúp cải thiện CLDV bệnh viện ở Singapor. Barasa và cộng sự (2017) đã chứng minh
việc giảm đáng kể quyền tự chủ của các bệnh viện dẫn đến công tác quản lý và lãnh đạo bệnh viện suy yếu, giảm sự tham gia của cộng đồng vào các vấn đề của bệnh viện, làm giảm CLDV. Kết luận này có thể đưa tới nhận định nếu sự chuyển đổi/các chính sách giúp tăng quyền tự chủ tại các BVC sẽ giúp các bệnh viện nâng cao CLDV KCB.
Bên cạnh đó, cũng có một số nghiên cứu chưa tìm ra bằng chứng tác động của cơ chế tự chủ tới CLDV bệnh viện: Castano và cộng sự (2004) đã không tìm thấy bằng chứng về tác động của tự chủ tới chất lượng bệnh viện. Hawkins và cộng sự (2009) đã đưa ra nhận định, không tìm thấy ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ đến thực hành lâm sàng hoặc kết quả chăm sóc trong những lĩnh vực lâm sàng đã nghiên cứu. Doshmangir và cộng sự (2015) cũng không thấy bất cứ bằng chứng nào về tác động tích cực của tự chủ tài chính tới chất lượng chăm sóc của bệnh viện. Verzulli và cộng sự (2018) cho rằng kết quả nghiên cứu cung cấp ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào đối với chất lượng chăm sóc giữa các BV tự chủ và không tự chủ.
Một số nghiên cứu dựa trên tổng quan các công trình nghiên cứu trước đó về tự chủ tại nhiều quốc gia cho thấy kết quả tác động của tự chủ bệnh viện tới CLDV KCB có sự khác biệt giữa các quốc gia được xem xét. Ví dụ, Govindaraj and Chawla (1996) cho biết nguồn cung thuốc được cải thiện ở Kenya, Ấn Độ, Indonesia và những thay đổi ít hơn được ghi nhận ở Ghana, Zimbabwe sau khi thực hiện tự chủ bệnh viện. Ravaghi và cộng sự (2018) nhận định, trên khía cạnh các dịch vụ hỗ trợ hàm ý chất lượng chăm sóc (như bảo trì cơ sở vật chất, trang thiết bị và dịch vụ khách hàng) hay khả năng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc cũng có kết quả khác biệt giữa các quốc gia: đổi mới mô hình quản lý theo phương thức tự chủ làm cải thiện chất lượng các dịch vụ hỗ trợ tại BVC ở Trung Quốc, Kenya, Ấn Độ, Afghanistan và tự chủ bệnh viện đã cải thiện khả năng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc có chất lượng tại Ấn Độ. Tuy nhiên, tự chủ bệnh viện không có ảnh hưởng ngắn hạn đáng kể đến chất lượng chăm sóc tại Columbia.
Khi xem xét về tự chủ BVC tại Việt Nam, một số nghiên cứu nhận định không có hoặc có rất ít bằng chứng chứng minh tự chủ có tác động/ảnh hưởng đến chất lượng BVC. Ví dụ, Wagstaff and Bales (2012)kết luận tự chủ BVC không ảnh hưởng đến số lượng giường bệnh hoặc tỷ lệ sử dụng giường bệnh, tự chủ BVC không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc biến chứng trong bệnh viện. Kết quả của Wagstaff and Bales (2012) giống kết quả nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ nhưng trái ngược kết luận với tự chủ BVC làm gia tăng tỷ lệ lấp đầy giường tại Columbia và Kenya hay tự chủ BVC làm giảm tỷ lệ lấp đầy giường ở Indonesia hoặc tại Afghanistan kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện tốt hơn khi tự chủ BVC từ đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đồng thời giảm tỷ lệ tử vong (Ravaghi và cộng sự, 2018). Theo Wagstaff and Bales (2012), tác động của tự chủ đối với chất lượng trong các BVC là khá mờ nhạt. London (2013) cho rằng chưa có khẳng định tự
chủ BVC đóng góp vào mục tiêu “chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân” của chính phủ Việt Nam. Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) ghi nhận tự chủ tài chính một phần tác động đến chất lượng BVC không rõ ràng và có rất ít bằng chứng thực nghiệm chứng minh tự chủ tài chính toàn bộ có tác động đến chất lượng BVC.
Một số nghiên cứu nhận định tự chủ bệnh viện thậm chí làm giảm CLDV KCB:
Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) khẳng định có một số bằng chứng cho thấy rằng do tình trạng quá tải tăng lên đã khiến một số khía cạnh liên quan đến chất lượng KCB đã bị giảm đi. Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) phát hiện có trường hợp cung cấp quá mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ có chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp, gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức. Các kết luận nói trên trái chiều với kết luận tự chủ BVC góp phần làm tăng CLDV KCB của nhiều nghiên cứu trên thế giới (Bossert và cộng sự, 1997; Collins và cộng sự 1999; Sharma and Hotchkiss, 2001; McPake và cộng sự, 2003; Ramesh, 2008; Hawkins và cộng sự, 2009; Barasa và cộng sự, 2017).
1.1.4.5. Tổng hợp kết quả nghiên cứu về tác động của tự chủ bệnh viện:
Tổng quan các công trình nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trong và ngoài nước cho thấy: Với việc huy động các nguồn lực ngoài NSNN cho hoạt động của BVC - giảm bao cấp từ ngân sách nhà nước, nâng cao đời sống người lao động, hầu hết các nghiên cứu về tự chủ BVC (cả ở Việt Nam và các nước khác trên thế giới) đều chỉ ra rằng, tự chủ BVC tạo điều kiện thúc đẩy tăng doanh thu, ngoài nguồn kinh phí được cấp từ NSNN, các BVC còn thành công trong huy động các nguồn lực từ xã hội.
Với mục tiêu tăng quyền tự quyết của bệnh viện - nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện, hầu hết các nghiên cứu về tự chủ BVC ở các quốc gia đang phát triển và ở Việt Nam đều ghi nhận, khi thực hiện tự chủ, các BVC được trao quyền quyết định nhiều hơn và công tác quản lý được cải tiến, hiệu quả làm việc đạt cao hơn.
Với yêu cầu đảm bảo trách nhiệm xã hội của bệnh viện, một số nghiên cứu về tự chủ BVC trên thế giới đã nhận định, tự chủ bệnh viện phần nào có ảnh hưởng không tốt tới việc nội dung này. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về tự chủ BVC cũng cho kết quả tương tự, đó là việc có tình trạng tăng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng và sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, tăng cường các điều trị chuyên sâu, tốn kém hơn hoặc việc tăng chi phí tự chi trả ngoài BHYT hay việc tăng cường ưu tiên cung cấp các dịch vụ thu phí từ người bệnh có thể làm ảnh hưởng tới lợi ích của người bệnh và khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là người nghèo và các đối tượng chính sách.
Với mục tiêu nâng cao CLDV KCB, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra bằng chứng cho biết tự chủ góp phần nâng cao CLDV KCB. Bên cạnh đó, một số