CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công
1.1.2. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam
Quyền tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và tự chủ BVC nói riêng ở Việt Nam được chính thức văn bản hóa bằng những quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ. Đây là một chủ trương, chính sách mang tính đột phá trong công cuộc cải cách quản lý và tổ chức của một số ngành, trong đó có ngành y tế và phù hợp với xu thế phát triển của nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa ở Việt Nam. Quá trình thực hiện tự chủ BVC, nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này đã được thực hiện nhằm đánh giá việc triển khai chính sách cũng
như các kết quả mà chính sách tự chủ BVC mang lại cho các bệnh viện, cho người bệnh nói riêng và cho công tác quản lý ngành y tế, đảm bảo an sinh xã hội nói chung.
Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) đã tiến hành khảo sát, đánh giá việc thực hiện tự chủ của 18 BVC trực thuộc Bộ Y tế. Nghiên cứu sử dụng các số liệu sẵn có về kết quả hoạt động của các BVC và thực hiện so sánh các chỉ tiêu này ở các thời điểm tương ứng với trước và sau khi các BVC thực hiện tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP (so sánh năm 2005 với năm 2008). Kết quả nghiên cứu ghi nhận những chuyển biến tích cực trong các BVC kể từ khi thực hiện tự chủ, cụ thể: Nguồn thu của các BVC tăng mạnh;
đầu tư vào các BVC cũng nhiều hơn; các loại hình KCB được mở rộng; công suất hoạt động của bệnh viện tăng lên; Thu nhập của NVYT được cải thiện; các BVC quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí. Tuy nhiên, sự thay đổi tích cực diễn ra không đồng đều giữa các bệnh viện. Bên cạnh đó, khảo sát cũng chỉ ra rằng, tự chủ BVC đã đem lại những tác động ngược chiều, đó là: “hiệu quả hoạt động của bệnh viện có thể bị giảm đi; thực hiện tự chủ BVC đã làm cho khoảng cách về sự khác biệt giữa bệnh viện các tuyến đặc biệt là tuyến tỉnh và tuyến huyện càng trở nên rõ rệt hơn; có tình trạng tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện; có bằng chứng cho thấy rằng một số khía cạnh liên quan đến chất lượng KCB đã bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên...” (nguồn đã dẫn, trang 24).
Wagstaff and Bales (2012) đã nghiên cứu việc thực hiện tự chủ BVC ở Việt Nam để ước tính tác động của nó đối với một số kết quả chính của ngành y tế bao gồm hiệu quả của bệnh viện, việc sử dụng dịch vụ KCB tại bệnh viện và chi tiêu tự trả. Kết quả cho thấy, tự chủ có thể dẫn đến nhập viện nhiều hơn và tăng số thăm khám tại khoa ngoại trú, mặc dù hiệu quả không lớn. Tuy nhiên, tự chủ BV không ảnh hưởng đến số lượng giường điều trị hoặc tỷ lệ sử dụng giường bệnh trong các BVC và cũng không làm tăng hiệu quả hoạt động của các BVC. Phân tích không tìm thấy bất kỳ bằng chứng nào về việc tự chủ dẫn đến tổng chi phí cao hơn nhưng lại có bằng chứng cho biết tự chủ dẫn đến chi tiêu tự trả cao hơn cho việc chăm sóc tại bệnh viện và chi trả ngoài BHYT cao hơn cho mỗi đợt điều trị. Tự chủ không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc biến chứng trong điều trị, nhưng ở một số bệnh viện tuyến dưới có thể có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán bằng hình ảnh cho mỗi trường hợp thăm khám, điều trị. Các tác giả cũng cho rằng tác động của tự chủ đối với chất lượng trong các BVC là khá mờ nhạt.
London (2013) đã thực hiện đánh giá tác động của tự chủ BVC tại Việt Nam bằng việc phân tích, so sánh số liệu hoạt động của các BVC giai đoạn 2001-2006. Nghiên cứu cho thấy tự chủ gắn liền với tăng doanh thu, tăng lương nhân viên (tương tự kết quả của Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) và đầu tư nhiều hơn vào cơ sở hạ tầng, trang thiết bị. Tương tự Wagstaff and Bales (2012), nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng tự chủ gắn
liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn. Bên cạnh đó, lợi ích tài chính mà tự chủ mang lại đã thúc đẩy mạnh mẽ các hoạt động thương mại trong phạm vi các BVC, đồng thời hình thành và có sự phân biệt rõ ràng giữa “dịch vụ do người bệnh yêu cầu” và dịch vụ “thông thường”. Chưa có khẳng định tự chủ BVC đóng góp vào mục tiêu “chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân” của chính phủ Việt Nam.
Trần Thế Cương (2016) nghiên cứu về tự chủ tài chính trong các BVC ở Việt Nam và cho thấy, hệ thống các quy định về tự chủ BVC đã tạo khung khổ pháp lý cho việc chuyển đổi từ cơ chế NSNN bao cấp sang cơ chế BVC tự chủ về tài chính; trao quyền tự chủ có tác động đến việc phát huy tính chủ động, sáng tạo của các BVC; thay đổi cơ cấu nguồn thu: giảm nguồn kinh phí cấp từ NSNN và tăng dần tỷ trọng nguồn thu do BVC tự huy động từ việc cung cấp dịch vụ y tế và BHYT; sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả các nguồn lực cho hoạt động bệnh viện và tăng thu nhập chính đáng cho người lao động; ngoài việc đảm bảo kinh phí để BVC thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình còn tạo nguồn lực cho tái đầu tư tại chính các BVC đó. Tuy nhiên, vẫn còn có nhiều bất cập, đó là: Cơ chế, chính sách trong tự chủ tài chính còn tồn tại nhiều điểm chưa hợp lý, vướng mắc và tính hiệu lực chưa cao; chưa phát huy đầy đủ “quyền tự chủ”, “tự chịu trách nhiệm” trong sử dụng tài sản công để liên doanh, liên kết cung cấp các dịch vụ KCB tại bệnh viện; bất cập trong xây dựng, quy định giá dịch vụ KCB làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh, bệnh viện và nhà nước; còn tồn tại những điểm chưa hợp lý trong cơ chế giao kế hoạch, giao kinh phí theo giường bệnh; các quy định trong chính sách tiền lương, thu nhập cho người lao động chưa đảm bảo nâng cao đời sống người lao động; còn tồn tại nhiều bất cập trong chính sách BHYT và an sinh xã hội.
Phạm Thị Thanh Hương (2017) đã sử dụng số liệu tài chính của các bệnh viện kết hợp với phỏng vấn sâu và điều tra khảo sát các đối tượng liên quan để đánh giá việc thực hiện đổi mới cơ chế tài chính tại các BVC. Nghiên cứu đã đưa ra một số kết luận tương tự kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011), London (2013) và Trần Thế Cương (2016), đó là: Tự chủ đã tạo điều kiện cho các BCV chủ động khai thác các tiềm năng để tăng thu; sử dụng tiết kiệm, hiệu quả các nguồn tài chính của bệnh viện và nâng cao thu nhập cho người lao động. Nghiên cứu cũng nhận định một số tồn tại trong thực hiện tự chủ tương tự nghiên cứu của Trần Thế Cương (2016), bao gồm: Các văn bản pháp luật về cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm còn nhiều bất cập gây vướng mắc cho các bệnh viện khi thực hiện; các chính sách, quy định về quản lý tài chính liên quan khác còn chậm đổi mới và chưa đồng bộ với cơ chế tự chủ gây nhiều vướng mắc và chưa đạt hiệu quả; chính sách xã hội hóa và việc thực hiện chính sách xã hội hóa tại các BVC còn chứa đựng nhiều bất cập; cơ chế kiểm tra, giám sát, đánh giá chưa đáp ứng và không theo kịp với các hoạt động tài chính của bệnh viện. Ngoài ra, tác giả cũng nhận định tự chủ tài chính giúp hoạt động tài chính đảm bảo tính dân chủ, công khai, minh bạch;
phương thức và công tác tổ chức BVC có sự đổi mới rõ rệt. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng phát hiện thêm một số tồn tại, đó là: Cơ chế tự chủ thực hiện không đồng đều giữa các bệnh viện và viên chức, người lao động tại các bệnh viện nhận thức chưa thống nhất, đầy đủ, đúng đắn về tự chủ BVC, chưa đáp ứng được yêu cầu của cơ chế.
Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan (2018) đã sử dụng số liệu của 36 BVC thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2005-2015 để phân tích, đánh giá về tác động của tự chủ tài chính tới chất lượng BVC. Nghiên cứu cho thấy, tự chủ tài chính một phần làm tăng thu sự nghiệp y tế, giảm NSNN và tăng chi cho con người - tương tự kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011), London (2013), Trần Thế Cương (2016)và Phạm Thị Thanh Hương (2017). Ngoài ra, nghiên cứu còn chỉ ra rằng, tự chủ thúc đẩy tăng chi cho chuyên môn nghiệp vụ và đầu tư nâng cấp cơ sở hạ tầng (tương tự kết luận của London, 2013). Cuối cùng, với mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá tác động của tự chủ đến chất lượng BVC, các tác giả khẳng định: Tác động của tự chủ tài chính một phần đến chất lượng BVC còn khá mờ nhạt và có rất ít bằng chứng thực nghiệm chứng minh chính sách tự chủ tài chính toàn bộ có tác động đến chất lượng BVC.
Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019) đã thực hiện nghiên cứu nhằm phân tích thể chế về quyền tự chủ tài chính của các BVC ở Việt Nam. Khác với các nghiên cứu trước, các tác giả đã tìm hiểu về quyền tự chủ tài chính của các BVC của Việt Nam thông qua việc phân tích các quy tắc tự chủ chính thức và thực hành tự chủ ở các bệnh viện, cụ thể:
Nghiên cứu tiến hành tổng quan các văn bản pháp lý về quá trình cải cách tự chủ của Việt Nam và phỏng vấn sâu với các quản lý tài chính, nhân sự và đảm bảo chất lượng, các viện phó, bác sĩ của ba BVC tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cho thấy, hoạt động tự chủ giúp tăng doanh thu, tối đa hóa việc cung cấp dịch vụ KCB cho người bệnh, trong đó có cả các trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ có chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp hay gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh… để nhận các khoản thanh toán không chính thức.
Cao Văn Tuấn (2021) đã sử dụng phương pháp nghiên cứu tình huống và phương pháp thống kê mô tả để phân tích những thuận lợi, khó khăn và những kinh nghiệm tác động của tự chủ tài chính tại Bệnh viện Mắt-Tai Mũi Họng-Răng Hàm Mặt tỉnh An Giang. Một số tồn tại trong thực hiện tự chủ đã được chỉ ra như: các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến cơ chế tự chủ còn chồng chéo, vướng mắc về thời gian; cơ chế ban hành khung giá qua nhiều cấp, cơ chế phối hợp giữa các cơ quan chủ quản gây chậm trễ; Khung giá dịch vụ thấp, bất cập; các vấn đề liên quan đến BHYT; tỷ lệ trích lập các quỹ chưa phù hợp, thu nhập tăng thêm bị quy định trần khó thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao; quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện chưa được cập nhật định kỳ; và kiến thức về kinh doanh, kế toán, tài chính của cán bộ lãnh đạo bệnh viện còn hạn chế.
Tổng hợp kết quả các nghiên cứu về tự chủ BVC ở Việt Nam cho thấy, tự chủ đem lại một số thành công như tăng nguồn thu của các bệnh viện; cải thiện thu nhập của nhân viên y tế (NVYT); nâng cao hiệu quả quản lý... Tuy nhiên, tự chủ BVC ở Việt Nam cũng làm nảy sinh những bất cập nhất định, ví dụ: Có trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp... để nhận các khoản thanh toán không chính thức...