CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN
2.1. Bệnh viện công và tự chủ bệnh viện công
2.1.2. Tự chủ bệnh viện công
2.1.2.1. Khái niệm tự chủ bệnh viên công
Theo Preker and Harding (2003) tự chủ bệnh viện được mô tả và phân loại dựa trên năm yếu tố: phân bổ quyền quyết định lao động và các nguồn lực đầu vào khác, định giá dịch vụ, kết hợp hoạt động, quản lý lâm sàng, quản lý tài chính...; phân phối, sử dụng lợi nhuận; cạnh tranh để tạo doanh thu thay vì dựa vào phân bổ ngân sách;
bệnh viện phải chịu trách nhiệm dưới áp lực của cơ chế thị trường; quy định về chức năng xã hội.
Castano và cộng sự (2004) cho rằng, tự chủ của bệnh viện là giảm sự kiểm soát trực tiếp của chính phủ đối với các bệnh viện công và việc ra quyết định hàng ngày được chuyển từ hệ thống phân cấp sang đội ngũ quản lý bệnh viện.
Theo Doshmangir và cộng sự (2015) thì tự chủ của bệnh viện thường dùng để chỉ tình huống trong đó các bệnh viện “tự quản, tự điều hành và tự chủ về tài chính” hoàn toàn hoặc một phần và thường liên quan đến việc tạo doanh thu từ công ty bảo hiểm hoặc thu phí từ người sử dụng.
Theo Chính phủ (2015: trang 1), “Cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công là các quy định về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính của đơn vị sự nghiệp công”.
Lê Đình Thăng (2019: trang 151)cho rằng, “cơ chế tự chủ tại các cơ sở KCB công lập được hiểu là các BVC được chủ động thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình dựa trên cơ sở nguồn lực sẵn có. Ngoài cơ sở vật chất đã được Nhà nước đầu tư, cơ sở KCB còn có thể chủ động vay ngân hàng để đầu tư mở rộng và chủ động trong việc tạo nguồn thu. Với nguồn chi thường xuyên, ngoài các nguồn thu phát sinh trong quá trình thực hiện nhiệm vụ như viện phí, kể cả từ nguồn BHYT, các dịch vụ y tế kèm theo, cơ sở KCB vẫn có thể được NSNN hỗ trợ trong trường hợp thu không đủ chi. Cơ sở KCB được quyền chủ động trong tổ chức bộ máy, nhân sự thực hiện các biện pháp theo chức năng được giao nhằm tăng cường các nguồn thu hợp pháp, chính đáng, từ đó tự chủ trong cân đối thu chi, trong đó mọi khoản thu phải trong giới hạn cho phép và phù hợp với các quy định của pháp luận hiện hành liên quan”.
Võ Thị Minh Hải và cộng sự (2019: trang104) cho rằng “cải cách tự chủ bệnh viện công của Việt Nam chủ yếu tập trung vào việc thúc đẩy các bệnh viện công tạo ra các nguồn thu thay thế ngoài ngân sách để giảm và dần xóa bỏ bao cấp của nhà nước”.
Như vậy, tự chủ bệnh viện công có thể hiểu là các quy định về quyền được chủ động và tự chịu trách nhiệm trong tổ chức bộ máy, nhân sự; trong thực hiện nhiệm vụ; chủ động tạo lập các nguồn thu, quản lý, sử dụng các khoản thu theo quy định của pháp luật.
2.1.2.2. Phân loại mức độ tự chủ của các bệnh viện công
Ở Việt Nam, theo quy định của Chính phủ, có bốn nhóm tự chủ của các BVC được quy định như sau (Chính phủ, 2021):
Nhóm 1: Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư là đơn vị đáp ứng một trong các điều kiện sau:
- Đơn vị có mức tự bảo đảm kinh phí chi thường xuyên xác định theo phương án quy định tại Nghị định 60/2021/NĐ-CP bằng hoặc lớn hơn 100%; có mức tự bảo đảm chi đầu tư bằng hoặc lớn hơn mức trích khấu hao và hao mòn tài sản cố định của đơn vị.
- Đơn vị cung cấp các dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng ngân sách nhà nước, giá dịch vụ sự nghiệp công xác định theo cơ chế thị trường, có tính đủ khấu hao tài sản cố định và có tích lũy dành chi đầu tư.
Nhóm 2: Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên là đơn vị đáp ứng một trong các điều kiện sau:
- Đơn vị có mức tự bảo đảm kinh phí chi thường xuyên xác định theo phương án quy định tại Nghị định 60/2021/NĐ-CP bằng hoặc lớn hơn 100% và chưa tự bảo đảm chi đầu tư từ nguồn Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, nguồn thu phí được để lại chi theo quy định của pháp luật về phí và lệ phí, các nguồn tài chính hợp pháp khác theo quy định;
- Đơn vị thực hiện cung cấp dịch vụ sự nghiệp công thuộc danh mục dịch vụ sự nghiệp công sử dụng NSNN, được Nhà nước đặt hàng hoặc đấu thầu cung cấp dịch vụ sự nghiệp công theo giá tính đủ chi phí (không bao gồm khấu hao tài sản cố định).
Nhóm 3: Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên là đơn vị có mức tự bảo đảm kinh phí chi thường xuyên xác định theo phương án quy định tại Nghị định 60/2021/NĐ-CP từ 10% đến dưới 100%, được Nhà nước đặt hàng hoặc đấu thầu cung cấp dịch vụ sự nghiệp công theo giá chưa tính đủ chi phí và được phân loại như sau: Đơn vị tự bảo đảm từ 70% đến dưới 100% chi thường xuyên; Đơn vị tự bảo đảm từ 30% đến dưới 70% chi thường xuyên; Đơn vị tự bảo đảm từ 10% đến dưới 30% chi thường xuyên.
Nhóm 4: Đơn vị do Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên gồm: Đơn vị có mức tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên xác định theo phương án quy định tại Nghị định 60/2021/NĐ-CP dưới 10% và đơn vị không có nguồn thu sự nghiệp.
Trong nghiên cứu này, các bệnh viện đã thực hiện tự chủ là những bệnh viện tự chủ toàn bộ chi thường xuyên (Nhóm 2).
2.1.2.3. Nội dung tự chủ bệnh viện công a.Quyền tự chủ về thực hiện nhiệm vụ
Theo quy định, các đơn vị thực hiện tự chủ được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc xác định nhiệm vụ, xây dựng kế hoạch và tổ chức hoạt động (Chính phủ, 2016), cụ thể:
Tự chủ trong xây dựng kế hoạch: Đối với dịch vụ y tế không sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước: Các BVC tự xây dựng kế hoạch thực hiện nhiệm vụ, báo cáo cơ quan quản lý cấp trên để theo dõi, kiểm tra và giám sát việc thực hiện; Đối với dịch vụ y tế sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước: Các BVC xây dựng kế hoạch thực hiện nhiệm vụ báo cáo cơ quan quản lý cấp trên để phê duyệt và quyết định phương thức giao kế hoạch cho đơn vị thực hiện.
Tự chủ về tổ chức thực hiện nhiệm vụ: Các bệnh viện tự chủ được tự “quyết định các biện pháp thực hiện nhiệm vụ theo kế hoạch của đơn vị, kế hoạch của cơ quan quản lý cấp trên giao, đảm bảo chất lượng, tiến độ”; được “tham gia đấu thầu cung ứng các dịch vụ sự nghiệp công phù hợp với lĩnh vực chuyên môn của bệnh viện được cấp có thẩm quyền giao”; được “liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân để hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu của xã hội theo quy định của pháp luật”.
Tuy nhiên, hiện nay quyền tự chủ về thực hiện nhiệm vụ không còn được quy định trong Nghị định số 60/2021/NĐ-CP (thay thế Nghị định 16/2015/NĐ-CP) của Chính phủ.
b.Quyền tự chủ về tổ chức bộ máy
Cũng theo quy định của Chính phủ (Chính phủ, 2016), “đơn vị sự nghiệp công được quyết định thành lập, tổ chức lại, giải thể các đơn vị không thuộc cơ cấu tổ chức các đơn vị cấu thành theo quyết định của cơ quan có thẩm quyền, khi đáp ứng các tiêu chí, điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định của pháp luật; xây dựng phương án sắp xếp lại các đơn vị cấu thành trình cơ quan có thẩm quyền quyết định”. “Riêng đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm một phần chi thường xuyên và đơn vị sự nghiệp công do ngân sách nhà nước bảo đảm chi thường xuyên: Phải xây dựng phương án sắp xếp, kiện toàn cơ cấu tổ chức của đơn vị trình cơ quan có thẩm quyền quyết định”.
Hiện nay quyền tự chủ về tổ chức bộ máy không còn được quy định trong Nghị định số 60/2021/NĐ-CP (thay thế Nghị định 16/2015/NĐ-CP) của Chính phủ.
c.Quyền tự chủ về nhân sự
Theo quy định của Chính phủ (2016), các đơn vị xây dựng vị trí việc làm và cơ cấu viên chức theo chức danh nghề nghiệp trình cấp có thẩm quyền phê duyệt; tuyển dụng, sử dụng, bổ nhiệm, miễn nhiệm, khen thưởng, kỷ luật và quản lý viên chức, người lao động theo quy định của pháp luật; thuê hợp đồng lao động để thực hiện nhiệm vụ. Đơn vị nhóm 1 và nhóm 2 quyết định số lượng người làm việc; đơn vị nhóm 3 đề xuất số lượng người làm việc của đơn vị trình cơ quan có thẩm quyền quyết định; đơn vị nhóm 4 đề xuất số lượng người làm việc trên cơ sở định biên bình quân 05 năm trước và không cao hơn số định biên hiện có của đơn vị, trình cơ quan có thẩm quyền quyết định.
Tuy nhiên, hiện nay quyền tự chủ về nhân sự không còn được quy định trong Nghị định số 60/2021/NĐ-CP (thay thế Nghị định 16/2015/NĐ-CP) của Chính phủ.
d.Quyền tự chủ về tài chính
Tự chủ trong huy động nguồn thu của bệnh viện công: Theo quy định của Chính phủ (2021), nguồn thu cơ bản của các bệnh viện công lập ở Việt Nam gồm có:
Nguồn ngân sách nhà nước: “Kinh phí cung cấp hoạt động dịch vụ sự nghiệp công thuộc danh mục dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước”; “Kinh phí chi thường xuyên thực hiện các nhiệm vụ khoa học và công nghệ khi được cơ quan có thẩm quyền tuyển chọn hoặc giao trực tiếp theo quy định của pháp luật”; “Kinh phí chi thường xuyên thực hiện các nhiệm vụ Nhà nước giao (nếu có)”; “Vốn đầu tư phát triển của dự án đầu tư xây dựng cơ bản được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của pháp luật đầu tư công (nếu có)”. Riêng đối với đơn vị Nhóm 3 còn có “Kinh phí hỗ trợ chi thường xuyên sau khi đơn vị đã sử dụng nguồn thu sự nghiệp và nguồn thu phí được để lại chi để thực hiện nhiệm vụ, cung ứng dịch vụ sự nghiệp công thuộc danh mục dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước nhưng chưa bảo đảm chi thường xuyên”
và đơn vị Nhóm 4 là “Kinh phí cấp chi thường xuyên trên cơ sở nhiệm vụ được Nhà nước giao, số lượng người làm việc và định mức phân bổ dự toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt”. Tuy nhiên, hiện nay nguồn kinh phí cấp từ ngân sách thường chiếm tỉ trọng rất nhỏ trong tổng nguồn thu hàng năm của các BVC.
Nguồn thu sự nghiệp y tế của bệnh viện: Gồm có thu từ hoạt động KCB BHYT;
thu viện phí đồng chi trả của người bệnh; thu dịch vụ y tế trái tuyến, dịch vụ y tế theo yêu cầu và các khoản thu sự nghiệp y tế khác (thu hoạt động nhà thuốc, hoạt động liên doanh, liên kết…). Thu từ hoạt động sự nghiệp y tế hiện vẫn là nguồn thu chính và lớn nhất của bệnh viện công lập, đặc biệt là các bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ.
Nguồn vốn vay; vốn viện trợ, tài trợ của các cá nhân, tổ chức trong và ngoài nước và các nguồn thu khác theo quy định của pháp luật (nếu có), các nguồn vốn này thường chiếm tỉ trọng rất nhỏ trong tổng thu hàng năm của các bệnh viện.
Như vậy, trên thực tế, tự chủ trong huy động nguồn thu của các bệnh viện tự chủ chủ yếu là việc thúc đẩy triển khai hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhằm tăng cường nguồn thu sự nghiệp y tế để đáp ứng đủ kinh phí cho hoạt động của mình.
Tự chủ trong xác định mức thu dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh: Cũng theo quy định của Chính phủ (2021) thì giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh về cơ bản được chia thành hai loại, đó là giá dịch vụ y tế do nhà nước quy định mức giá (áp dụng trong khám, chữa bệnh BHYT và các trường hợp chi trả bằng nguồn ngân sách nhà nước) và giá dịch vụ y tế trái tuyến hoặc triển khai theo nhu cầu/yêu cầu của người dân, do người bệnh tự chu trả (dịch vụ y tế tự nguyện - thu phí).
Giá dịch vụ y tế do nhà nước quy định là mức giá dịch vụ áp dụng cho đối tượng người bệnh sử dụng BHYT hoặc hoạt động KCB sử dụng kinh phí từ ngân sách nhà nước khác. Mức giá này thuộc thẩm quyền ban hành của Bộ Y tế và phải thực hiện theo lộ trình kết cấu các yếu tố chi phí vào giá do Chính phủ quy định nhằm định hướng tới mục tiêu tính đúng, tính đủ, từng bước bù đắp các chi phí do bệnh viện chi ra để triển khai dịch vụ. Giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ phải bao gồm các yếu tố chi phí cơ bản sau: (1) các chi phí thuốc, vật tư, hóa chất trực tiếp; (2) điện, nước, xử lý chất thải; (3) duy tu, bảo dưỡng tài sản; (4) tiền lương, phụ cấp; (5) khấu hao tài sản; (6) chi phí đào tạo, chuyển giao công nghệ, nghiên cứu khoa học; (7) chi phí quản lý (8) chi phí tích lũy... Tại Nghị định 60/2021/NĐ-CP, Chính phủ quy định, đến hết năm 2021, cơ bản phải hoàn thành lộ trình tính giá dịch vụ sự nghiệp công (tính đủ chi phí tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định, chi phí khác theo quy định của pháp luật về giá). Tuy nhiên đến thời điểm hiện tại (năm 2023), giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT mới chỉ kết cấu được chi phí trực tiếp, chi phí tiền lương, chi phí duy tu bảo dưỡng tài sản, chưa có chi phí quản lý, chi phí khấu hao tài sản cố định và các chi phí khác theo quy định. Chưa thực hiện đúng lộ trình tính giá là một trong những khó khăn, thách thức lớn nhất đối với việc tự chủ nguồn thu của các bệnh viện công lập.
Giá dịch vụ y tế cung cấp theo yêu cầu/theo nhu cầu của người bệnh: Theo quy định, BVC được tự chủ sử dụng tài sản và các nguồn lực ở đơn vị để cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng nhu cầu của xã hội (dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng ngân sách nhà nước), phù hợp với lĩnh vực chuyên môn được cấp có thẩm quyền giao theo nguyên tắc là phải thực hiện theo đúng quy định của pháp luật và được quyết định giá dịch vụ bảo đảm bù đắp chi phí và có tích lũy hợp lý. Xác định mức giá phù hợp của các dịch vụ y tế (đảm bảo bù đắp được chi phí thực tế bỏ ra để triển khai dịch vụ, mức tích lũy hợp lý cho tái đầu tư và phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh) là việc rất quan trọng và cũng rất khó khăn đối với các bệnh viện. Quyền được tự quyết định trong triển khai các hoạt động khám bệnh chữa bệnh và được tự xác định mức thu các dịch vụ y tế cung cấp theo yêu cầu/nhu cầu của người dân là những nội dung được
xem là quan trọng nhất của tự chủ bệnh viện và ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng đảm bảo nguồn thu để tự chi trả cho các chi phí phát sinh trong hoạt động bệnh viện mà không phải phụ thuộc vào nguồn kinh phí cấp từ ngân sách nhà nước.
Như vậy, việc tự chủ trong xác định mức thu dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các bệnh viện chính là quyền được quy định mức giá đối với các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cung cấp theo yêu cầu/nhu cầu của xã hội (dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng ngân sách nhà nước) và các bệnh viện thực hiện thu phí trực tiếp từ người bệnh.
Tự chủ trong quản lý và chi tiêu tài chính:
Theo Chính phủ (2021), các bệnh viện tự chủ được chủ động sử dụng các nguồn tài chính giao tự chủ để chi thường xuyên đối với các khoản sau:
Chi tiền lương và các khoản đóng góp theo tiền lương: “Chi trả tiền lương theo lương ngạch, bậc, chức vụ, các khoản đóng góp theo lương và các khoản phụ cấp do nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công; chi tiền công theo hợp đồng vụ việc (nếu có)”. Khi nhà nước điều chỉnh tiền lương, “đơn vị tự bảo đảm tiền lương tăng thêm từ nguồn thu của đơn vị, ngân sách nhà nước không cấp bổ sung”;
Chi thuê chuyên gia, nhà khoa học, người có tài năng đặc biệt thực hiện nhiệm vụ của bệnh viện: “Căn cứ yêu cầu thực tế, mức giá thực tế trên thị trường, khả năng tài chính, bệnh viện được quyết định mức chi cụ thể tương xứng với nhiệm vụ được giao và phải quy định trong quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện”;
Chi hoạt động chuyên môn, chi quản lý: “Đối với các nội dung chi đã có định mức kinh tế - kỹ thuật, chế độ chi theo quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền, căn cứ yêu cầu thực tế, mức giá thực tế trên thị trường địa bàn và khả năng tài chính, bệnh viện được quyết định mức chi theo quy định trong quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện và chịu trách nhiệm về đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ theo quy định nhà nước”; “Đối với các nội dung chi chưa được cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định, căn cứ tình hình thực tế, bệnh viện xây dựng mức chi cho phù hợp với nguồn tài chính của bệnh viện và phải quy định trong quy chế chi tiêu nội bộ. Giám đốc bệnh viện phải chịu trách nhiệm về quyết định của mình”;
Ngoài ra còn có các khoản chi thường xuyên giao tự chủ khác như: “Chi thực hiện công việc, dịch vụ thu phí theo quy định của pháp luật phí, lệ phí”; “chi thực hiện các hoạt động dịch vụ”; “Trích lập các khoản dự phòng, chi trả lãi tiền vay theo quy định của pháp luật và các khoản chi khác theo quy định của pháp luật (nếu có)”.
Như vậy, quy định về tự chủ chi tiêu hiện nay chủ yếu tập trung trao quyền quản lý và sử dụng nguồn kinh phí đối với chi hoạt động thường xuyên giao tự chủ. Theo đó, thực hiện cơ chế tự chủ, các bệnh viện tự chủ trong việc huy động nguồn lực tài chính