CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.5. Một số vướng mắc, tồn tại cơ bản trong thực hiện tự chủ bệnh viện được phát hiện từ kết quả nghiên cứu định tính
4.5.1. Phát hiện từ phỏng vấn sâu các chuyên gia
Thảo luận của các chuyên gia trong lĩnh vực y tế bao gồm lãnh đạo và cán bộ chuyên trách từ các phòng chức năng của các bệnh viện, đây là những người trực tiếp tham gia triển khai thực hiện tự chủ, kiểm soát CLDV KCB và đánh giá hài lòng người tại các bệnh viện. Các chuyên gia cho biết trong điều kiện xã hội phát triển; kinh tế, văn hóa, giáo dục khởi sắc; các kênh thông tin phổ biến; công tác truyền thông mở rộng…, người dân có điều kiện để quan tâm hơn đến chăm sóc sức khỏe và mong muốn, yêu cầu cao hơn đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là kết quả khám, điều trị. Triển khai cơ chế tự chủ, các đơn vị đều ý thức được cần phải cải tiến các điều kiện về nhân lực, vật lực để đảm bảo “Kết quả cung cấp dịch vụ” cho người bệnh là tốt nhất, các bệnh viện đã triển khai nhiều giải pháp và khía cạnh này đã có nhiều chuyển biến tích cực, người bệnh đánh giá “Kết quả cung cấp dịch vụ” của các bệnh viện đạt tốt hơn so với thời điểm trước khi thực hiện tự chủ (Chi tiết tại Phụ lục 3b). Tuy nhiên, các chuyên gia cũng cho rằng, một số hạn chế trong quá trình triển khai tự chủ bệnh viện có thể ảnh hưởng đến việc cải thiện chất lượng chăm sóc và nâng cao sự hài lòng của người bệnh, cụ thể:
Thứ nhất, ở Việt Nam, thách thức lớn nhất đối với các bệnh viện trong thực hiện tự chủ là khuôn khổ pháp lý và quy định chưa đầy đủ. Khung pháp lý điều chỉnh quyền tự chủ của bệnh viện còn thiếu rõ ràng, hệ thống văn bản phức tạp và không ngừng thay đổi có thể gây ra khó khăn cho các bệnh viện trong thực hiện tự chủ. Việc thiếu hướng dẫn rõ ràng về quản lý bệnh viện, đặc biệt là quản lý tài chính và trách nhiệm giải trình có thể khiến các bệnh viện khó đưa ra các quyết định phù hợp để đảm bảo tự chủ thành công như mong đợi ban đầu khi đề xuất tự chủ. Thực thi chính sách, những vướng mắc này vô hình chung làm ảnh hưởng xấu tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh.
“Hệ thống pháp luật và chính sách chung về tự chủ còn nhiều điểm chưa mở, chưa đồng bộ, chưa thực tế, chưa có hướng dẫn cụ thể để các đơn vị triển khai thực hiện, bệnh viện đã tích cực triển khai các phương án để đảm bảo tính tự chủ tuy nhiên hiệu quả còn thấp do vướng mắc về mặt cơ chế” - Chuyên gia 06.
Một số các quy định trong những lĩnh vực cụ thể có liên quan đến quản lý, vận hành bệnh viện còn nhiều bất cập, thiếu đồng bộ dẫn đến khó khăn khi thực hiện:
- Các quy định về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, gây khó khăn cho các bệnh viện khi triển khai thực hiện, hậu quả có thể gây ra tình trạng thiếu thuốc, vật
tư, hóa chất, trang thiết bị cho nhu cầu KCB của người dân. Điều này có thể làm ảnh hưởng xấu tới CLDV KCB và sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB.
“Chính sách pháp luật chưa rõ ràng, tự chủ về tài chính, nhưng không được tự chủ mua sắm hay quyết định đầu tư xây dựng, sửa chữa. Các cơ chế mua sắm chồng chéo, chưa tạo điều kiện thuận lợi cho công tác tự chủ, chính sách ban hành nhưng không có hướng dẫn kịp thời, đầy đủ để thực hiện” - Chuyên gia 10.
- Hiện nay, phần lớn nguồn thu của các BVC ở Việt Nam có được từ hoạt động KCB BHYT. Trong khi đó, chính sách về KCB BHYT hiện hành lại thể hiện nhiều bất cập, đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, dẫn đến tình trạng xuất toán rất phổ biến. Bên cạnh đó, việc thanh quyết toán chậm cũng làm ảnh hưởng đến kế hoạch phân bổ nguồn tài chính và cân đối thu-chi trong năm của các bệnh viện. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây thâm hụt tài chính của các BVC tự chủ.
“Chính sách pháp luật còn nhiều bất cập, đặc biệt việc thanh toán BHYT, mặc dù có đơn giá KCB, nhưng khi thanh quyết toán, cơ quan BHXH vẫn sử dụng đầu vào để tính giá dịch vụ. Do vậy, có nhiều phương án kỹ thuật có thể giúp tiết kiệm thuốc, vật tư, hoá chất,… khó có thể áp dụng” - Chuyên gia 07.
“Nguồn thu Bệnh viện phụ thuộc vào BHYT (80% chi phí khám, chữa bệnh là BHYT) nhưng công tác giám định và thanh quyết toán hàng quý, hàng năm còn rất chậm. Định suất chi phí KCB BHYT chưa thực sự phù hợp, nhiều nguyên nhân khiến vượt trần chi phí KCB như mặt bệnh phát sinh đột xuất hoặc số người bệnh tăng đột biến… khiến các bệnh viện gặp khó khăn khi giải trình và chậm được thanh toán phần vượt định mức” - Chuyên gia 09.
- Giá dịch vụ y tế thấp, việc điều chỉnh giá (kết cấu các yếu tố chi phí vào giá dịch vụ KCB) chưa thực hiện đúng lộ trình quy định của Chính phủ, các bệnh viện cũng không được NSNN cấp bù phần chi phí thiếu hụt do chưa được kết cấu vào giá, vướng mắc này gây ra khó khăn cho các bệnh viện trong việc đảm bảo nguồn tài chính tự chủ, các bệnh viện không đủ nguồn vốn cho tái đầu tư, việc này có thể gây ra những tác động xấu tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh.
“Giá dịch vụ BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp thời theo đúng lộ trình quy định của Chính phủ, các bệnh viện cũng không được cấp bù phần kinh phí thiếu hụt do chưa được kết cấu vào giá dịch vụ KCB gây ra những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân” - Chuyên gia 08.
- Quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, chưa được ban hành đầy đủ nên rất khó kiểm soát việc chỉ định, chẩn đoán, kê đơn cho người bệnh (có thể ảnh hưởng tới CLDV KCB và hài lòng người bệnh) và khó giám
sát định mức trong khám, chữa bệnh tại các BVC tự chủ (để đảm bảo sử dụng đúng, đủ, hiệu quả các nguồn lực trong tự chủ bệnh viện).
“Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị chưa được chuẩn hóa, chưa được ban hành đầy đủ, chính xác” - Chuyên gia 02.
Những bất cập trong cơ chế chính sách được phát hiện từ nghiên cứu định tính của luận án cũng phù hợp với nhận định của một số nghiên cứu trước đây về tự chủ bệnh viện, đó là: Thiếu sự hướng dẫn, các quy tắc và quy định cần thiết chi thực hiện cải cách tự chủ BVC (Collins và cộng sự 1999; Sarp and Akbulut, 2002; Abdullah and Shaw, 2007; Sepehri , 2014; Doshmangir và cộng sự, 2016; Cao Văn Tuấn, 2021); thiếu các kế hoạch phù hợp trong thực hiện tự chủ BVC (Collins và cộng sự 1999; Tao và cộng sự, 2010; Sepehri, 2014; Doshmangir và cộng sự, 2016) hoặc cơ chế, chính sách trong thực hiện tự chủ còn tồn tại nhiều bất cập, vướng mắc, tính hiệu lực chưa cao (Trần Thế Cương, 2016); các chính sách ban hành còn thiếu đồng bộ; còn một số khoảng trống trong khung chính sách (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011); các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến cơ chế tự chủ còn chồng chéo, vướng mắc; cơ chế ban hành khung giá qua nhiều cấp, cơ chế phối hợp giữa các cơ quan chủ quản gây chậm trễ;
khung giá dịch vụ thấp, bất cập; tồn tại nhiều vấn đề bất cập liên quan đến chính sách và thực thi chính sách BHYT (Cao Văn Tuấn, 2021).
Thứ hai, vấn đề nhân lực, việc thiếu kinh nghiệm trong triển khai chính sách của cán bộ quản lý và tư duy lạc hậu, nhận thức yếu kém của một số bộ phận NVYT là một trong những hạn chế khiến chính sách tự chủ bệnh viện chưa đảm bảo thành công như mong đợi, điều này có thể gây ra những tác động không tốt đến việc cải thiện CLDV chăm sóc sức khoẻ và nâng cao sự hài lòng của người bệnh tại các bệnh viện.
“Cán bộ quản lý chưa được đào tạo bài bản” - Chuyên gia 12, Chuyên gia 13;
“Ban lãnh đạo bệnh viện thường đi lên từ người làm chuyên môn khám, chữa bệnh, chưa đi sâu, khó nắm chắc công tác tài chính, các chính sách, chế độ và hoạt động quản lý bệnh viện, đặc biệt trong điều kiện thực hiện tự chủ bệnh viện nên khó phát huy hết hiệu quả của chính sách” - Chuyên gia 15.
“Việc truyền thông làm thay đổi nhận thức của cán bộ, nhân viên y tế chưa tốt”
- Chuyên gia 13; “Một số bộ phận nhân lực kém về nhận thức và kỹ năng trong giao tiếp ứng xử, gây bức xúc cho người bệnh” - Chuyên gia 05.
Nhận định này từ nghiên cứu định tính cũng đã được khẳng định bởi các nghiên cứu trước đây cùng chủ đề tự chủ bệnh viện: Nguồn nhân lực chưa đáp ứng được yêu cầu của cơ chế; sự nhận thức không thống nhất, đầy đủ, đúng đắn về cơ chế tự chủ (Phạm Thị Thanh Hương, 2017) hay nhận định Ban quản lý bệnh viện yếu kém và nhân viên
bệnh viện có trình độ thấp trong các nghiên cứu của Collins và cộng sự (1999), Sharma and Hotchkiss (2001), Maharani và cộng sự (2015), Markazi and Aryankhesal (2014), Doshmangir và cộng sự (2016), Maharani and Tampubolon (2017) và lãnh đạo bệnh viện không được đào tạo bài bản về quản lý bệnh viện (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011) hoặc kiến thức về kinh doanh, kế toán, tài chính của cán bộ lãnh đạo Bệnh viện còn hạn chế (Cao Văn Tuấn, 2021).
Thứ ba, việc đảm bảo thu nhập cho người lao động trong tự chủ: “Phát triển nguồn nhân lực bệnh viện” (số lượng, cơ cấu nhân lực; chất lượng nguồn nhân lực; chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc;…) là tiêu chí hàng đầu trong bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện được ban hành bởi Bộ Y tế. Tuy nhiên, việc chưa cân đối được nguồn thu trong giai đoạn đầu tự chủ khiến việc trả lương và thu nhập tăng thêm cho NVYT gặp rất nhiều khó khăn. Mặc khác, kể cả khi cân đối được nguồn thu thì cơ chế chính sách hiện nay cũng vẫn chưa có quy định đãi ngộ hợp lý đối với NVYT, đặc biệt là những NVYT trình độ cao (do bị giới hạn mức trích lập Quỹ bổ sung thu nhập và chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động). Bên cạnh đó, sự cạnh tranh của bệnh viện tư nhân cũng khiến các BVC gặp các thách thức lớn trong việc giữ chân nguồn nhân lực chất lượng cao cho hoạt động KCB của mình.
“Thời gian đầu tự chủ, chưa cân đối được nguồn thu nên các bệnh viện gặp nhiều khó khăn trong bối trí nguồn tài chính chi trả các khoản chi phí hoạt động bệnh viện, trong đó có phần chi trả lương, thu nhập tăng thêm cho người lao động. Mặt khác, lương của cán bộ bệnh viện được tính theo bậc lương chung do nhà nước quy định và thường là thấp (dựa vào bằng cấp, số năm kinh nghiệm). Mức trích lập quỹ Thu nhập tăng thêm của các bệnh viện cũng bị khống chế nên các bệnh viện khó đảm bảo thu nhập tốt cho nhân viên y tế” - Chuyên gia 02.
“Bệnh viện của chúng tôi có khoảng 1000 nhân viên y tế, trong đó hơn 200 bác sỹ, là bệnh viện hạng I, bệnh viện cũng đã tiến hành các cải cách trong chi trả lương, thưởng nhằm giữ chân các cán bộ có trình độ cao. Nhưng các quy định về chế độ đãi ngộ cho NVYT còn nhiều bất cập và không đảm bảo giữ chân được NVYT giỏi. Vì vậy, dưới sự cạnh tranh trong chi trả thu nhập của các bệnh viện tư nhân, nhiều cán bộ có trình độ cao đã rời khỏi bệnh viện” - Chuyên gia 05.
Vướng mắc, tồn tại việc đảm bảo thu nhập cho người lao động cũng đã được chỉ ra trong nghiên cứu của Cao Văn Tuấn (2021), cụ thể: Tỷ lệ trích lập các quỹ chưa phù hợp, thu nhập tăng thêm bị quy định trần khó thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao.
Thứ tư, hệ thống thông tin chưa đầy đủ. Đánh giá hoạt động của các bệnh viện nói chung và tác động của tự chủ bệnh viện đến tăng cường chất lượng dịch vụ, nâng cao sự hài lòng người bệnh nói riêng đòi hỏi sự chính xác và kịp thời về các chỉ số
chuyên môn, số liệu tài chính và kết quả điều trị của người bệnh. Tuy nhiên, nhiều BVC hiện nay thiếu các hệ thống thông tin cần thiết để thu thập và phân tích các dữ liệu này.
Hệ thống thông tin không đầy đủ làm hạn chế khả năng giám sát và quản lý hiệu quả hoạt động của bệnh viện. Nếu không có dữ liệu đáng tin cậy, các bệnh viện có thể gặp khó khăn trong việc đưa ra các quyết định chính xác và có thể không có thông tin cần thiết để xác định các lĩnh vực mà họ có thể cải thiện nhằm đạt được các mục tiêu đề ra.
Hơn nữa, hệ thống thông tin không đầy đủ cũng có thể hạn chế khả năng của các bệnh viện trong việc xác định nhu cầu và cung cấp dịch vụ chăm sóc phù hợp cho người bệnh.
“Ứng dụng CNTT mặc dù đã được triển khai, tuy nhiên còn thiếu tính pháp lý và nhân lực, TTB cũng không đáp ứng nhu cầu đổi mới” - Chuyên gia 05.
“Thông tin bệnh án, mã số và dữ liệu về chi phí y tế là không toàn diện và thiếu tin cậy. Do vậy, khó có thể xác định chính xác những vấn đề do thiếu sự hoàn chỉnh của dữ liệu đánh giá. Ở các bệnh viện, việc đánh giá chất lượng công tác khám, chữa bệnh và sử dụng dịch vụ hợp lý là đặc biệt khó khăn” - Chuyên gia 02.
“Bệnh viện chưa áp dụng được hệ thống thông tin quản lý bệnh viện qua mạng.
Hồ sơ khám, chữa bệnh và công tác mã hóa cần được cải thiện” - Chuyên gia 12.
Thứ năm, mặc dù mới chỉ tự chủ chi thường xuyên nhưng do nguồn kinh phí cấp từ NSNN ngày càng hạn hẹp và thường bị cắt giảm sau tự chủ, nếu muốn đầu tư mạnh mẽ để đổi mới cơ sở vật chất hoặc phát triển chuyên môn KCB, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB thì các bệnh viện phải tự bố trí thêm kinh phí trích từ nguồn thu dịch vụ KCB hoặc nguồn Quỹ Phát triển hoạt động sự nghiệp của bệnh viện để thực hiện (điều này được thể hiện rất rõ trong cơ cấu nguồn chi cho hoạt động đầu tư của các nhóm bệnh viện tại Bảng 4.5). Sự thiếu hụt nguồn ngân sách phân bổ cho hoạt động chuẩn bị các điều kiện cần thiết trước tự chủ hoặc khó khăn trong đảm bảo kinh phí trong giai đoạn đầu thực hiện tự chủ là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng tới khả năng thành công trong triển khai chính sách, gây ra khó khăn đảm bảo mục tiêu nâng cao chất lượng dịch vụ KCB trong thực hiện quyền tự chủ của các bệnh viện.
“Chi xây dựng cơ bản từ ngân sách được coi là “hàng miễn phí” - vì vậy, bệnh viện nào cũng muốn vận động hành lang để có được mức chi xây dựng cơ bản cao đơn vị. Nếu được cấp vốn từ ngân sách, các bệnh viện có nguồn vốn để đầu tư ban đầu để cải thiện cơ sở vật chất nhưng khi đó có thể xảy ra hiện tượng thiếu động cơ duy tu bảo dưỡng và không tận dụng tốt nhất hiệu quả tài sản hiện có của bệnh viện (do “hàng miễn phí”). Trường hợp còn lại, không phải bệnh viện nào cũng có đủ nguồn lực để có thể thực hiện đầu tư một cách đồng bộ, hiện đại cơ sở hạ tầng, trang thiết bị để nâng cao năng lực khám chữa bệnh của bệnh viện trong thực hiện tự chủ” - Chuyên gia 02.
“Thời gian đầu tự chủ, tiềm lực kinh tế của bệnh viện còn hạn hẹp nên khó khăn cho việc đầu tư nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế.” - Chuyên gia 06.
Với khía cạnh này, nghiên cứu của Ravaghi và cộng sự (2018)cũng cho biết, thiếu cơ sở hạ tầng và các yếu tố cần thiết khác cho thực hiện tự chủ BVC là thách thức mà hầu hết các nước đang phát triển phải đối mặt trong thực hiện cải cách tự chủ BVC.
Từ dữ liệu phỏng vấn sâu và bài học kinh nghiệm trong các nghiên cứu đi trước.
Luận án tổng kết các nhóm chủ đề chính về những khó khăn, vướng mắc, hạn chế khi triển khai chính sách tự chủ bệnh viện và tác động của các hạn chế này tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các BVC ở Việt Nam như sau:
Bảng 4.22. Tổng hợp những vướng mắc yếu trong thực hiện “Tự chủ bệnh viện”, nguyên chủ và tác động đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế
Hạn chế Nguyên nhân Tác động đến sự hài lòng của người bệnh
Khung pháp lý và các quy
định liên quan đến tự chủ bệnh viện
không đầy đủ
- Các chính sách, khung pháp lý chồng chéo, chưa hoàn thiện và khó áp dụng trong thực tế;
- Các quy định về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc;
- Nhiều nội dung trong chính sách BHYT chưa rõ ràng, chưa đồng bộ đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;
- Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, đầy đủ;
- Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định của Chính phủ; BV không được NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá.
- Người bệnh khó tiếp cận đầy đủ các dịch vụ, đặc biệt là các dịch vụ cao do các rào cản pháp lý;
- Gây ra thiếu thuốc, vật tư, hóa chất, trang thiết bị cho nhu cầu KCB của người dân;
- Việc thanh quyết toán BHYT khó khăn, xuất toán phổ biến vô tình cản trở việc triển khai cung cấp các dịch vụ KCB;
- Ảnh hưởng tới tiến độ và chất lượng cung cấp các dịch vụ y tế (có thể xảy ra lạm dụng chỉ định);
- Các BV không đủ kinh phí để cải tạo, sửa chữa và tái đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị… ảnh hưởng đến quá trình triển khai các dịch vụ KCB cho người dân.
Năng lực quản lý chưa
phù hợp với cơ chế mới
- Cán bộ quản lý chưa được đào tạo chuyên sâu về công tác quản lý bệnh viện, đặc biệt trong điều kiện tự chủ - Thiếu hụt cán bộ quản lý tài chính, kinh tế bệnh viện có chuyên môn cao - Không có hình mẫu thành công hoặc hiệu quả cao để học hỏi và thay đổi
- Ra quyết định trong triển khai KCB chậm hoặc không hiệu quả;
- Hạn chế trong triển khai các phương án nhằm đa dạng hóa các loại hình dịch vụ KCB;
- Quản lý ở một số bệnh viện vẫn theo
“lối mòn”/“thói quen” từ thời “bao cấp”