CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công
1.1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới
Nghiên cứu về tự chủ BVC tại châu Âu: Saltman và cộng sự (2011) nghiên cứu tự chủ BVC tại 7 nước châu Âu (gồm có Séc, Estonia, Anh, Hà Lan, Na Uy, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha) và Israel. Tại châu Âu, vào cuối những năm 1980, các BVC chủ yếu tập trung vào việc cung ứng các dịch vụ KCB cấp tính, bao gồm cấp cứu và điều trị nội trú các bệnh cấp tính và ở một số quốc gia còn cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú cho những bệnh ít cấp tính hơn. Giai đoạn này, nhiệm vụ trọng tâm của các BVC là đảm bảo sự công bằng cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế.
Mặc dù không còn cơ chế xin - cho đối với các BVC ở châu Âu, nhưng xét về bản chất thì các BVC vẫn thuộc sở hữu của Nhà nước nên Chính phủ các nước vẫn luôn có xu hướng kiểm soát hoạt động của các BVC (để đảm bảo các nguồn kinh phí từ NSNN được sử dụng đúng mục đích, đạt được các mục tiêu xã hội, mục tiêu chính trị của quốc gia).
Tuy điều kiện, hoàn cảnh mỗi nước có khác nhau nhưng nhìn chung có ba yếu tố thúc đẩy
cho việc tái cấu trúc hệ thống BVC tại châu Âu là: i) công nghệ được cải tiến nhanh chóng nhằm nâng cao năng lực lâm sàng và thông tin giữa các bệnh viện; ii) kỳ vọng người bệnh ngày càng tăng về chất lượng, an toàn và sự lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ KCB, chăm sóc; và iii) áp lực ngày càng gia tăng đối với các cơ quan quản lý nhà nước về cơ cấu lại đối với những yêu cầu và cách thức kiểm soát công tác quản lý bệnh viện truyền thống.
Kết quả của cải cách các BVC ở châu Âu cho thấy, việc kiểm soát trực tiếp theo hệ thống hành chính quan liêu đã được xóa bỏ ở hầu hết các quốc gia; với vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế, các bệnh viện có cạnh tranh với nhau nhưng ở mức độ nhất định; khả năng tiếp cận thị trường của các BVC chủ yếu phụ thuộc vào vị trí địa lý của bệnh viện; về đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC: Các bệnh viện ở châu Âu đều thực hiện tốt nhiệm vụ này, mọi người dân được chăm sóc y tế bằng ngân sách của nhà nước; về chất lượng KCB: rất ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ BVC giúp cải thiện CLDV KCB thông qua nâng cao hiệu quả hoạt động hay gia tăng mức độ hài lòng của người bệnh (Saltman và cộng sự, 2011).
Các nghiên cứu về sau này đối với trường hợp điển hình của tự chủ BVC tại châu Âu là Vương quốc Anh cũng cho kết quả tương tự: Allen và cộng sự (2014) khi xem xét các nghiên cứu trước đó về tự chủ BVC tại Anh đã chỉ ra rằng: không có sự cải thiện về hiệu quả đối với các BVC tự chủ ở Anh. Verzulli và cộng sự (2018) khẳng định có ít bằng chứng cho thấy chính sách tự chủ tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào đối với hoạt động trong các bệnh viện ở hầu hết các lĩnh vực: tài chính, chất lượng chăm sóc và hài lòng của nhân viên giữa các bệnh viện tự chủ và không tự chủ. Nguyên nhân của việc này có thể là do tự chủ BVC ở Anh được tiến hành theo lộ trình nhất định sau khi có đánh giá về tính sẵn sàng của các BVC (Bộ Y tế, 2014) và chỉ các bệnh viện hoạt động hiệu quả thì mới được Chính phủ Anh cho phép tự chủ (Allen và cộng sự, 2014).
Nghiên cứu về tự chủ BVC tại các nước đang phát triển: BVC tại các nước đang phát triển thường có đặc điểm chung là quản lý, sử dụng các nguồn lực chưa tốt; năng suất thấp; chưa chuyên nghiệp, chưa thân thiện trong chăm sóc người bệnh; phân cấp cứng nhắc; kiểm soát hành chính và quản lý tài chính kém hiệu quả; thiếu vắng các cơ chế khuyến khích dựa trên hiệu suất và tự chủ của BVC là một phần không thể thiếu trong cải cách hệ thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007). Ravaghi và cộng sự (2018) cũng cho rằng ở các nước đang phát triển, phương thức quản lý quan liêu đã không thúc đẩy các nhà quản lý nỗ lực trong cải thiện hiệu quả hoạt động bệnh viện, người bệnh và cả NVYT đều chưa hài lòng, chất lượng các dịch vụ khám bệnh, điều trị và chăm sóc chưa được như mong đợi. Chuyển đổi mô hình quản lý BVC theo phương thức tự chủ được coi như là một giải pháp giúp tăng cường hiệu quả hoạt động của các BVC.
Đánh giá tự chủ BVC ở các quốc gia đang phát triển, khá nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những tác động tích cực của chính sách tự chủ đến hiệu quả hoạt động và việc triển khai công tác KCB cho người dân của các BVC, cụ thể như sau:
Bossert và cộng sự (1997) khi nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Indonesia đã cho biết, các bệnh viện công tại Indonesia vẫn thuộc sở hữu của Chính phủ với sự giám sát chặt chẽ của Bộ Y tế và Chính quyền địa phương. Giám đốc bệnh viện được trao một số quyền kiểm soát đối với các khoản thu từ việc cung cấp dịch vụ y tế tại bệnh viện.
Phần thu phí tương đối lớn, chiếm từ 30-80% tổng thu của các bệnh viện (phần còn lại được cấp từ Ngân sách nhà nước, địa phương). Trong nghiên cứu của mình, các tác giả cũng chỉ ra rằng tự chủ bệnh viện giúp nâng cao CLDV BVC ở Indonesia.
Sharma and Hotchkiss (2001) đánh giá về tự chủ tài chính tại các bệnh viện ở bang Rajasthan, Ấn Độ, nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thực hiện tự chủ, chính quyền đã nới lỏng các hạn chế đối với việc thu và sử dụng các khoản thu của bệnh viện, khuyến khích thay đổi cơ chế tài chính trong các bệnh viện. Những biện pháp nêu trên đã thúc đẩy các bệnh viện nâng cao doanh thu, điều này giúp cho các bệnh viện có điều kiện để sử dụng các loại thuốc tốt hơn và triển khai mạnh các dịch vụ y tế, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Tương tự kết quả nghiên cứu của Bossert và cộng sự (2017), Sharma and Hotchkiss (2001) cho rằng tự chủ bệnh viện có tác động nâng cao CLDV bệnh viện.
Ssengooba và cộng sự (2002) đã thực hiện nghiên cứu so sánh BVC với các bệnh viện tư nhân ở Uganda để trả lời câu hỏi liệu rằng tăng quyền tự chủ có giúp cải thiện hiệu suất của bệnh viện hay không? và có thể đạt được gì nếu BVC được mở rộng tự chủ?. Trong nghiên cứu này, các tác giả cho biết, không có sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả nhưng có bằng chứng cho thấy CLDV đạt cao hơn trong các bệnh viện hoạt động vì lợi nhuận và nếu được tự chủ, các bệnh viện ở Uganda sẽ có sự thay đổi tích cực hơn về cung ứng thuốc, quản lý nhân sự và chi phí. Như vậy, có thể thấy rằng, CLDV KCB của các bệnh viện ở Uganda sẽ đạt cao hơn nếu được tăng/mở rộng quyền tự chủ.
McPake và cộng sự (2003) nghiên cứu về cải cách BVC theo hướng tự chủ tại Colombia bằng cách theo dõi hoạt động của bệnh viện thời kỳ sau cải cách ở Bogotá, trên các khía cạnh: Yếu tố đầu vào, kết quả hoạt động, năng suất, chất lượng và sự hài lòng của người bệnh. Bên cạnh đó, nghiên cứu định tính đã được thực hiện dựa trên các cuộc phỏng vấn với nhân viên y tế. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có một số bằng chứng về hoạt động, năng suất tăng lên và chất lượng bền vững mặc dù số lượng nhân viên giảm (chất lượng và xu hướng hài lòng của người bệnh không suy giảm trong khoảng thời gian số lượng nhân viên giảm). Bên cạnh đó, dữ liệu định tính cũng cho biết, nhân viên bệnh viện đã nhận thấy những thay đổi đáng kể trong cải cách, khả năng đáp ứng cho người bệnh tốt hơn nhưng gánh nặng hành chính lại tăng lên.
Thực hiện nghiên cứu tổng quan tài liệu về quyền tự chủ và quản lý trong cải cách BVC tại Singapore, Ramesh (2008) cho thấy thực hiện tự chủ trong điều kiện thị trường cạnh tranh đòi hỏi cần phải có sự can thiệp của nhà nước và tự chủ làm giảm chi phí (do cơ chế cạnh tranh của thị trường) và nâng cao chất lượng bệnh viện.
Fu và cộng sự (2017) đã thực hiện đánh giá tác động của mô hình Sanming (các bệnh viện được cải cách đồng thời ở cả ba lĩnh vực quan trọng, bao gồm: tái cấu trúc quản trị bệnh viện, điều chỉnh viện phí theo hướng tính đúng tính đủ, cơ cấu tiền lương cho bác sĩ dựa trên hiệu quả làm việc) bằng việc so sánh hiệu quả hoạt động của các BVC ở thành phố Sanming với các BVC khác trong tỉnh chưa áp dụng mô hình này.
Nghiên cứu cho thấy mô hình Sanming đã giảm đáng kể chi phí y tế mà không làm giảm chất lượng lâm sàng và hiệu quả hoạt động. Điều này chứng tỏ mô hình Sanming đã đem lại thành công đối với mục đích cải thiện hiệu quả hoạt động BVC.
Cùng với đó, Barasa và cộng sự (2017) thực hiện nghiên cứu định tính bằng cách phỏng vấn sâu 221 nhà quản lý hệ thống y tế quận và các nhà quản lý bệnh viện về quá trình tái định hướng trọng tâm trong phân cấp tự chủ bệnh viện hạt tại Kenya (ba bệnh viện hạt ven biển Kenya). Nghiên cứu đã phân tích những thay đổi của bệnh viện tự chủ do sự chuyển đổi hệ thống và những điều này đã tác động như thế nào đến sự vận hành của bệnh viện. Kết quả, sự chuyển đổi hệ thống đã dẫn đến việc giảm đáng kể quyền tự chủ của các bệnh viện và vì thế dẫn đến việc quản lý, lãnh đạo bệnh viện suy yếu, giảm sự tham gia của cộng đồng vào các vấn đề của bệnh viện, làm giảm CLDV, giảm động lực của nhân viên bệnh viện... Nói cách khác, nếu việc chuyển đổi các chính sách giúp tăng quyền tự chủ tại các bệnh viện thì sẽ giúp các bệnh viện nâng cao CLDV KCB.
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng cho biết, chưa hoặc không tìm thấy bằng chứng về việc tự chủ bệnh viện có tác động tốt tới hiệu suất, hiệu quả hoạt động của bệnh viện hay nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện, hài lòng người bệnh. Thậm chí, có những nghiên cứu còn phát hiện những tác động tiêu cực của tự chủ BVC.
Castano và cộng sự (2004) khi nghiên cứu về tự chủ BVC ở các nước đang phát triển đã khẳng định chưa phát hiện tác động của tự chủ tới việc cải thiện hiệu suất bệnh viện, cũng chưa tìm thấy bằng chứng về việc thực hiện tự chủ các nguồn lực trong bệnh viện được hướng tới các dịch vụ y tế ưu tiên và tạo điều kiện cho các bệnh viện thu tiền sử dụng dịch vụ y tế. Nghiên cứu đã ghi nhận những tác động tiêu cực của tự chủ bệnh viện tới việc tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo.
Allen và cộng sự (2014) nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại Trung Quốc và thực hiện so sánh với tự chủ bệnh viện tại các quốc gia khác. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng, mặc dù tự chủ bệnh viện là hướng đi đúng đắn nhưng do phần hỗ trợ từ chính phủ không đủ đảm bảo cho các hoạt động bệnh viện cũng như chi trả cho người lao động nên đã
xảy ra tình trạng tăng thu quá mức từ người bệnh và không đảm bảo đúng định hướng về cung cấp các dịch vụ y tế công trong các bệnh viện của nhà nước. Chính vì vậy, các tác giả còn cho rằng tự chủ bệnh viện đã làm giảm sự hài lòng của người bệnh.
Doshmangir và cộng sự (2015) đã nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Iran và nhận định rằng tự chủ bệnh viện dường như là một chính sách thiếu sáng suốt để khắc phục các vấn đề kém hiệu quả trong những khu vực kinh tế-xã hội chậm phát triển của đất nước và thành công trong thực hiện tự chủ tại các bệnh viện phụ thuộc vào nhiều yếu tố như bối cảnh kinh tế-xã hội, cấu trúc và quá trình thực hiện chính sách.
Jiang và cộng sự (2016)sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để đánh giá hiệu quả, chất lượng bệnh viện; sự hài lòng của người bệnh và nhân viên y tế (NVYT) tại hai nhóm bệnh viện (đã và chưa cải cách). Kết quả nhấn mạnh rằng không có sự cải thiện về hiệu quả hoạt động của bệnh viện, chất lượng của bệnh viện thí điểm thấp hơn so những bệnh viện chưa cải cách, chỉ có hai mục tiêu đã được cải thiện gồm kiểm soát chi phí y tế và sự hài lòng của người bệnh nội trú. Tuy nhiên, với một số mục tiêu đã đạt được, cải cách vẫn là phương án hữu ích để cải thiện tình hình hiện tại của các BVC.
Nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2017) đánh giá về hiệu quả của các BVC trước và sau khi thực hiện cải cách và đánh giá hiệu quả cải cách thông qua phân tích so sánh về hiệu quả của các BVC được chọn từ 31 tỉnh của Trung Quốc. Kết quả cho thấy quy mô và số lượng dịch vụ y tế đã tăng mạnh, nhưng hiệu quả trung bình ở mức thấp và có xu hướng giảm nhẹ từ trước khi thực hiện đến sau khi thực hiện cải cách.
Như vậy, về cơ bản, kết quả tổng thể trong thực hiện tự chủ BVC ở các quốc gia là khác nhau và chỉ trùng khớp ở một số nội dung/khía cạnh đánh giá, điều này được lý giải bởi sự khác nhau về cơ sở vật chất, nhân lực, chuyên môn kỹ thuật… của các bệnh viện tại thời điểm triển khai tự chủ; năng lực quản lý, điều hành và triển khai chính sách của mỗi bệnh viện hoặc ở chính định hướng, nội dung của chính sách tự chủ BVC.