CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
5.2. Khuyến nghị, giải pháp hoàn thiện chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh
5.2.1. Khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước
Từ kết quả nghiên cứu định lượng và thực tế những khó khăn, vướng mắc trong tự chủ BVC ở Việt Nam phát hiện trong nghiên cứu định tính, cùng với việc tham khảo bài học kinh nghiệm của các nghiên cứu đi trước, luận án đề xuất một số khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước như sau:
Thứ nhất, kết quả nghiên cứu định tính đã chỉ ra một số bất cập liên quan đến khung pháp lý trong hoạt động tự chủ bệnh viện, đó là: “Các chính sách, chồng chéo, chưa hoàn thiện và khó áp dụng trong thực tế; Các quy định về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc; Nhiều nội dung trong chính sách BHYT chưa
rõ ràng, chưa đồng bộ đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, đầy đủ;
Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định của Chính phủ; BV không được NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá” (Bảng 4.22). Vì vậy, Chính phủ và Bộ Y tế cần xem xét và hoàn thiện khung pháp lý của chính sách tự chủ BVC cũng như các quy định liên quan đến hoạt động bệnh viện để đảm bảo cơ chế, chính sách phù hợp với thực tiễn, không chồng chéo, dễ áp dụng và đạt hiệu quả tốt trong thực hiện tự chủ, các biện pháp được nhấn mạnh bao gồm:
i) Mở rộng cơ chế (một cách rõ ràng, đầy đủ về cả chính sách tự chủ bệnh viện, tài chính công, tài sản công, chính sách KCB và BHYT) để các bệnh viện chủ động hơn trong việc huy động các nguồn thu (đảm bảo đủ nguồn lực tài chính cho hoạt động thường xuyên cũng như đầu tư phát triển bệnh viện - trong điều kiện nguồn kinh phí từ Ngân sách nhà nước bị cắt giảm mạnh khi bệnh viện thực hiện tự chủ) và chủ động trong sử dụng, phân phối kết quả tài chính tự chủ (tạo khung khổ pháp lý chung để tất cả các bệnh viện đồng bộ thực hiện và chủ động trong chi tiêu, mua sắm, đầu tư nâng cao năng lực KCB và cải thiện các điều kiện cần thiết khác phục vụ người bệnh).
ii) Hoàn thiện các quy định về đầu tư, mua sắm, đấu thầu đảm bảo phù hợp với thực tiễn và dễ thực hiện. Trong đó, cần tính đến đặc thù của ngành y tế (khó lường trước dịch bệnh, sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật; không dự kiến được số lượng người bệnh đến KCB để có thể dự trù mặt hàng và số lượng mua sắm phù hợp, hầu hết các bệnh viện phải mua sắm nhiều lần trong năm, nếu thủ tục mua sắm phức tạp sẽ gây ra khó khăn cho bệnh viện trong việc đảm bảo đủ thuốc, vật tư, thiết bị phục vụ người bệnh…) và đặc thù của các mặt hàng y tế (mang tính độc quyền cao hoặc cùng một danh mục hàng nhưng có nhiều mặt hàng thương mại với chất lượng và giá cả khác biệt....
Cần có cơ chế để các bệnh viện có thể mua sắm nhiều chủng loại hàng hóa đáp ứng điều trị theo tình trạng bệnh tật của người bệnh).
iii) Ban hành quy định cho phép đa dạng hóa các loại hình dịch vụ KCB trong các bệnh viện tự chủ (BHYT, trái tuyến, tự nguyện); đảm bảo lộ trình kết cấu các yếu tố chi phí vào giá; xây dựng, ban hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp được các chi phí bệnh viện bỏ ra và có một phần lợi nhuận tích lũy hợp lý. Đây là điều kiện cần thiết để đảm bảo nguồn tài chính cho hoạt động thường xuyên của bệnh viện và tích lũy cho phát triển cơ sở hạ tầng, nhân lực, trang thiết bị nhằm nâng cao CLDV KCB.
Kinh nghiệm quốc tế, theo Bộ Y tế (2014), một số mô hình tự chủ thành công đã áp dụng các biện pháp tương tự nội dung khuyến nghị này, cụ thể: Tại Indonesia, trong một bệnh viện tự chủ đồng thời triển khai cả các dịch vụ của BVC và các dịch vụ theo hình thức tư nhân (hợp tác với các nhà đầu tư quốc tế để mua sắm máy móc TTB kỹ thuật cao
và hợp tác với các nhà đầu tư để cung cấp dịch vụ phòng nghỉ theo yêu cầu). Tại Thái Lan, bệnh viên tự chủ Ban Phaeo đã thực hiện các biện pháp thu hút người bệnh bảo hiểm y tế, đồng thời cũng triển khai dịch vụ thu phí cao hơn đối với phòng hạng sang cho đối tượng người bệnh có điều kiện về kinh tế và mong muốn sử dụng dịch vụ cao cấp. Các mô hình nêu trên đều đạt được thành công trong tự chủ và cải thiện sự hài lòng của người bệnh.
Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011) cũng cho rằng, phải quy định giá các dịch vụ cơ bản ở mức đủ để chi trả toàn bộ chi phí, đặc biệt là các dịch vụ y tế công cộng và các dịch vụ người nghèo thường sử dụng, điều chỉnh phí dịch vụ của bảo hiểm y tế dựa trên các nghiên cứu về chi phí thực của các dịch vụ bệnh viện thiết yếu. Ngoài ra, phải phân biệt rõ các dịch vụ tự chi trả theo nhu cầu và những dịch vụ thiết yếu do bảo hiểm y tế chi trả (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011; Trần Thế Cương, 2016).
iv) Cải tiến các quy định về chính sách BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT để đảm bảo đa dạng hóa các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT (ngoài phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, có thể triển khai thanh toán bằng các phương thức khác như thanh toán theo trường hợp bệnh hoặc thanh toán trọn gói), khuyến khích các bệnh viện áp dụng tiến bộ khoa học, kỹ thuật trong KCB cho người dân, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả các nguồn lực và được hưởng phần chi phí tiết kiệm được mà không bị xuất toán bởi cơ quan BHXH. Bên cạnh đó, cần ban hành các quy định cụ thể về thanh quyết toán và cơ chế giám sát của các cơ quan quản lý đối với việc thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (khắc phục những khó khăn vướng mắc và hạn chế xuất toán chi phí KCB BHYT; đảm bảo thanh quyết toán đúng, đủ, kịp thời).
v) Ban hành các quy định chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT để đảm bảo giữ chân người lao động, đặc biệt là các NVYT giỏi, trình độ cao. Trên thực tế, những khó khăn, vướng mắc trong phân bổ, sử dụng kết quả hoạt động tài chính tự chủ và tình trạng chênh lệch thu nhập quá lớn giữa các bệnh viện công lập với các bệnh viện tư nhân đã tạo ra xu hướng dịch chuyển nhân lực ở khu vực y tế công sang khu vực y tế tư nhân, điều này gây bất lợi cho các BVC và làm ảnh hưởng tới CLDV KCB cũng như sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện. Ban hành chế độ đãi ngộ phù hợp cho NVYT trong các BVC là giải pháp cần thiết.
Với nội dung khuyến nghị này, một số mô hình tự chủ được khẳng định thành công cũng đã áp dụng, đó là: Mô hình Sanming - Trung Quốc đã thực hiện thay đổi phương thức chi trả cho các bác sĩ theo hiệu quả công việc, thay đổi này đã đem lại kết quả tích cực trong cải cách (Ravaghi và cộng sự, 2018) và Tại bệnh viên tự chủ Ban Phaeo - Thái Lan, nhân viên bệnh viện được tuyển dụng theo Luật tư nhân và bệnh viện có thể đặt mức lương cao để khích lệ NVYT (Bộ Y tế, 2014).
vi) Ban hành chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị làm tiêu chuẩn cho các BVC triển khai hoạt động KCB và là căn cứ thực hiện kiểm tra, kiểm soát, giám sát hoạt động chuyên môn cũng như hoạt động tự chủ của các BVC.
Thực hiện khuyến nghị này sẽ góp phần hạn chế mặt trái của tự chủ bệnh viện ở Việt Nam: Một số bệnh viện tuyến dưới có thể có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cho mỗi trường hợp thăm khám, điều trị (Wagstaff and Bales, 2012); tự chủ bệnh viện gắn liền với các phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hơn (London, 2013);
có trường hợp cung cấp quá mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, kê đơn thuốc không phù hợp, gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải và cộng sự, 2019)...
Kinh nghiệm quốc tế với khuyến nghị này, De Geyndt (2017) trong nghiên cứu về tự chủ bệnh viện cũng đã nhấn mạnh tầm quan trọng về việc phải có khung pháp lý đầy đủ và phải thực hiện thử nghiệm trước khi áp dụng rộng rãi. Đây có thể coi là giải pháp quan trọng nhất, có ảnh hưởng quyết định tới thành công của tự chủ bệnh viện.
Thứ hai, Kết quả nghiên cứu định tính chỉ ra, “Năng lực đội ngũ cán bộ quản lý chưa phù hợp với cơ chế mới: Cán bộ quản lý chưa được đào tạo chuyên sâu về công tác quản lý bệnh viện; Thiếu hụt cán bộ quản lý tài chính, kinh tế bệnh viện có chuyên môn cao; Không có hình mẫu thành công hoặc hiệu quả cao để học hỏi và thay đổi.” (Bảng 4.22), khuyến nghị tiếp theo là nâng cao năng lực quản lý của lãnh đạo bệnh viện tự chủ. Cần phải có những quy định về tiêu chuẩn năng lực đối với việc quản lý kinh tế y tế của người lãnh đạo bệnh viện ngay từ ban đầu, trước khi bổ nhiệm; trong quá trình công tác phải được cập nhật, bổ sung kiến thức, kỹ năng quản lý hoạt động bệnh viện nói chung và hoạt động tự chủ nói riêng. Phải có cơ chế kiểm tra, đánh giá và có chế độ khen thưởng, kỷ luật đối với cán bộ lãnh đạo bệnh viện trong thực hiện cơ chế tự chủ.
Phỏng vấn sâu các chuyên gia cho biết“lãnh đạo bệnh viện thường đi lên từ người làm chuyên môn khám, chữa bệnh, chưa đi sâu, chưa nắm chắc công tác tài chính, các chính sách, chế độ và hoạt động quản lý bệnh viện nên khó phát huy hết hiệu quả của chính sách tự chủ bệnh viện” - Chuyên gia 15. Bộ Y tế Việt Nam và Ngân hàng Thế giới (2011: trang 24) nhận định về tự chủ BVC ở Việt Nam cũng khẳng định “hầu hết các lãnh đạo bệnh viện đều không được đào tạo bài bản về quản lý Bệnh viện”. Vì vậy, nâng cao năng lực lãnh đạo, quản lý của bộ máy điều hành bệnh viện là rất cần thiết. Khả năng lãnh đạo, chỉ đạo của những người điều hành, quản lý bệnh viện có ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của công tác xây dựng, triển khai các phương án, kế hoạch và vận hành hoạt động bệnh viện, trong đó có hoạt động tự chủ và đảm bảo hài lòng người bệnh.
Nội dung khuyến nghị này cũng đã được áp dụng và góp phần vào thành công của mô hình tự chủ BVC ở Kenya, tại quốc gia này, hoạt động bổ nhiệm các cá nhân đủ năng
lực vào các vị trí quản lý và Ban Giám đốc được thực hiện (Ravaghi và cộng sự, 2018).
Thành công của bệnh viên tự chủ Ban Phaeo cũng ghi nhận vai trò của bộ máy lãnh đạo bệnh viện: Hội đồng điều hành bệnh viện đã hoạt động hiệu quả (Bộ Y tế, 2014).
Thứ 3, cũng từ kết quả của nghiên cứu định tính về việc “Khung pháp lý và các quy định liên quan đến tự chủ bệnh viện không đầy đủ”, một khuyến nghị quan trọng cần thực hiện, đó là: Trong triển khai tự chủ BVC, phải tăng cường hoạt động kiểm tra, giám sát của các cơ quan chức năng để kịp thời chấn chỉnh các hoạt động tự chủ bệnh viện nhằm đảm bảo việc thực hiện chính sách tự chủ tuân thủ đúng quy định pháp luật.
Bên cạnh đó, thông qua hoạt động này cũng có thể phát hiện và kịp thời điều chỉnh đối với những bất cập của chính sách hoặc hỗ trợ xử lý, giải quyết đối với những khó khăn, vướng mắc của các bệnh viện. Việc kiểm tra này có thể được thực hiện bởi các cơ quan quản lý như Bộ Y tế, Bộ Tài chính hoặc các cơ quan Kiểm toán, Thanh tra. Ngoài ra, để nâng cao hiệu quả hoạt động kiểm tra, giám sát cần quy định trách nhiệm, quyền hạn, nghĩa vụ và cơ chế báo cáo đối với các BVC tự chủ.
Hoạt động kiểm tra, giám sát của các cơ quan chức năng đóng vai trò rất quan trọng, nó giúp cho các bệnh viện tự chủ hoạt động theo đúng chức năng, nhiệm vụ được giao, phù hợp với các quy định của cơ chế, chính sách và hạn chế các tiêu cực do tự chủ bệnh viện đem lại có thể ảnh hưởng tới quyền lợi cũng như sự hài lòng của người bệnh, đó là việc một số trường hợp tăng chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết hoặc áp dụng phương pháp điều trị chuyên sâu và tốn kém hay đơn thuốc không phù hợp, gia tăng thời gian lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Wagstaff and Bales, 2012; London, 2013; Võ Thị Minh Hải và cộng sự, 2019).
Nội dung khuyến nghị này cũng đã được áp dụng tại Afghanistan, triển khai cải cách, Afghanistan đã thực hiện được cơ chế giám sát liên tục, điều này đã góp phần vào thành công tự chủ bệnh viện (Ravaghi và cộng sự, 2018). Các nghiên cứu trước đây về tự chủ BVC ở Việt Nam cũng đã đề xuất giải pháp tương tự, đó là: Cần có cơ chế giám sát tốt hơn đối với việc quản lý, vận hành bệnh viện (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới, 2011; Trần Thế Cương, 2016; Đỗ Đức Kiên và Nguyễn Thị Ngọc Lan, 2018).
Thứ tư, kết quả nghiên cứu cũng cho biết, “Hệ thống thông tin phục vụ cho quản lý ngành y tế, quản lý thực hiện tự chủ BVC nói chung và quản lý hoạt động bệnh viện nói riêng là không đầy đủ”. Vì vậy, cần thiết lập hệ thống thông tin cấp quốc gia trong ngành y tế để đảm bảo hoạt động y tế thông suốt giữa các tuyến, các bệnh viện và các ban ngành liên quan, phục vụ công tác quản lý bệnh viện, quản lý các tuyến KCB và quản lý chung ngành y tế hoặc phục vụ công tác xây dựng, ban hành các chính sách, pháp luật, quy định có liên quan.
Kinh nghiệm quốc tế, một số quốc gia đã áp dụng giải pháp này và đem lại thành công trong cải cách: Singapore tiến hành cải thiện hệ thống thông tin nhằm nâng cao trách nhiệm giải trình và hỗ trợ các hoạt động trong quá trình thực hiện tự chủ;
Afghanistan đã tạo ra hệ thống thông tin quản lý tài chính ở cấp quốc gia và bệnh viện (Ravaghi và cộng sự, 2018).
Thứ năm, phát hiện từ nghiên cứu định tính cũng chỉ ra, mặc dù mới chỉ tự chủ chi thường xuyên nhưng do nguồn kinh phí cấp từ NSNN ngày càng hạn hẹp và thường bị cắt giảm sau tự chủ, nếu muốn đầu tư mạnh mẽ để đổi mới cơ sở vật chất hoặc phát triển chuyên môn KCB, nâng cao chất lượng dịch vụ KCB thì các bệnh viện phải tự bố trí thêm kinh phí trích từ nguồn thu dịch vụ KCB hoặc nguồn Quỹ Phát triển hoạt động sự nghiệp của bệnh viện để thực hiện. Điều này rất khó thực hiện trong giai đoạn đầu tự chủ khi các bệnh viện chưa tự cân đối được thu chi. Do đó, luận án đề xuất thêm một số khuyến nghị khác bao gồm việc tăng cường đầu tư ban đầu để nâng cấp cơ sở hạ tầng, trang thiết bị cho các bệnh viện ở thời điểm chuẩn bị tự chủ và xem xét, cấp bổ sung kinh phí hoạt động trong giai đoạn đầu thực hiện tự chủ, khi các bệnh viện chưa thể cân đối thu chi, tạo động lực cho bệnh viện tự chủ thành công.
Giải pháp này cũng đã được áp dụng tại Kenya và đem lại thành công trong triển khai cải cách tự chủ BVC: Đầu tư ban đầu là một trong những nội dung rất được coi trọng để chuẩn bị cho thực hiện tự chủ bệnh viện, (Ravaghi và cộng sự, 2018).
Bảng 5.1. Tổng hợp các khuyến nghị, giải pháp với Chính phủ, Bộ Y tế và các tác động kỳ vọng
Khuyến nghị, giải pháp Tác động đến hoạt động BV và sự hài lòng của người bệnh Thứ nhất: Hoàn thiện khung pháp lý của
chính sách tự chủ bệnh viện
Đảm bảo thành công của chính sách, bệnh viện vận hành thuận lợi và phát triển tốt.
i) Mở rộng cơ chế, để bệnh viện chủ động hơn trong việc huy động các nguồn thu cũng như trong sử dụng, phân phối kết quả tài chính tự chủ
Tạo lập đủ nguồn thu phục vụ hoạt động bệnh viện, chủ động trong việc xây dựng, triển khai các hoạt động hướng tới nâng cao CLDV và đảm bảo hài lòng NB
ii) Hoàn thiện các quy định về đầu tư, mua sắm, đấu thầu để đảm bảo phù hợp với thực tiễn, dễ thực hiện
Triển khai thành công hoạt động mua sắm, đấu thầu, đảm bảo cung cấp đầy đủ, chất lượng các loại thuốc, vật tư, TTB
iii) Xây dựng, ban hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp được các chi phí bệnh viện bỏ ra và có phần lợi nhuận hợp lý cho dành cho tích lũy
Đảm bảo đủ loại hình dịch vụ đáp ứng cho người bệnh; đủ kinh phí cho hoạt động tái đầu tư, nâng cao cơ sở vật chất và đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế