• Khai thác bệnh sử về cơ chế chấn thương, vật sát thương và ước tính lượng máu mất. - Nếu bệnh nhân bị đâm thì độ dài của hung khí là bao nhiêu?
- Nếu bệnh nhân bị súng bắn thì cố gắng xác định loại súng và tính năng sát thương.
- Vị trí của bệnh nhân trên xe khi xảy ra tai nạn: nếu là lái xe thì thường bị vỡ gan hoặc lách; nạn nhân có đeo dây an tồn khơng, túi hơi có hoạt động khơng..
• Tìm phát hiện các dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng rất thường gặp trong chấn thương bụng, nhất là trong các trường hợp có vỡ gan hoặc lách.
• Khám phát hiện các dấu hiệu phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, bụng gỗ hay co cứng thành bụng, tư thế cị súng...
• Hướng lan của đau: đau lan tới vai trái có thể là dấu hiệu của tụ máu dưới vịm hồnh trái; đau ở vai phải có thể là do vỡ gan.
• Theo dõi dấu hiệu trướng bụng: cần đo ngay vòng bụng qua rốn để làm cơ sở theo dõi về sau.
• Nghe các dấu hiệu nhu động ruột: khơng có âm thanh nhu động ruột trong viêm phúc mạc.
• Gõ tìm các vùng gõ đục hoặc trong bất thường: mất vùng đục trước gan do khí thốt ra từ tổn thương tạng rỗng, gõ đục vùng thấp do máu, dịch...
• Tìm các tổn thương ngực kèm theo.
• Tìm dấu hiệu Cullen: tìm khoảng xanh tím quanh rốn trong tụ máu phúc mạc.
• Đau khơng có giá trị nhiều trong xác định phạm vi tổn thương. Cảm ứng phúc mạc và co cứng thành bụng là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương trong ổ bụng.
• Phải thăm trực tràng và khám đáy chậu cho tất cả các bệnh nhân chấn thương. Khi có máu hoặc tụ máu chứng tỏ có tổn thương.
• Cận lâm sàng:
- Cơng thức máu tồn phần, thường thấy bạch cầu tăng trong chấn thương. Nhóm máu và phản ứng chéo, hemoglobin và hematocrit theo thời gian để theo dõi tiến triển của chảy máu. - Amylase máu tăng thường do tổn thương tuỵ hoặc ống tiêu hoá.
- Nếu có thể thì chụp CT ổ bụng để đánh giá chi tiết các tổn thương trong ổ bụng và sau phúc mạc.
- Chụp X-quang bụng và ngực có thể phát hiện khí dưới cơ hồnh trong thủng tạng rỗng.
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, lưu lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, tình trạng thần kinh... Thở nhanh, mạch nhanh và hạ huyết áp có thể là sốc do chảy máu trong ổ bụng.
5. XỬ TRÍ CHUNG
- Mục tiêu nhằm kiểm sốt chảy máu, duy trì khối lượng máu và phịng nhiễm khuẩn
- Giữ bệnh nhân yên tĩnh trên mặt phẳng cứng vì cử động có thể làm vỡ hay bong các cục máu đông bịt các huyết quản tổn thương gây chảy máu lại.
- Cắt để cởi bỏ quần áo nhưng tránh cắt qua vị trí vết đạn hoặc dao đâm để bảo vệ chứng cứ phạm tội.
- Không nhét các tạng bị phịi ra ngồi trở lại ổ bụng mà che phủ bằng gạc tẩm nước muối sinh lý vô khuẩn để tránh làm khô gây tổn thương cho các tạng này.
- Băng các vết thương bằng gạc khô.
- Không cho uống nước để tránh làm tăng nhu động ruột và nôn.
- Đặt sonde bàng quang để khẳng định nước tiểu có máu hay khơng và theo dõi lưu lượng nước tiểu. Nếu nghi ngờ vỡ khung chậu cần chắc chắn niệu đạo không bị tổn thương trước khi đặt sonde.
- Chế độ thuốc: + Vac-xin phòng uốn ván
+ Kháng sinh phổ rộng dự phòng nhiễm khuẩn.
- Chuẩn bị chọc rửa ổ bụng trong trường hợp chưa chắc chắn có tổn thương các tạng trong ổ bụng.
- Chuẩn bị phẫu thuật mở bụng khi bệnh nhân có sốc khơng giải thích được nguyên nhân, các dấu hiệu sinh tồn khơng ổn định, có dấu hiệu bụng ngoại khoa, phịi ruột hoặc tạng, vết thương thấu bụng, chảy máu ống tiêu hố khơng giải thích được ngun nhân, có khí trong ổ bụng ngồi ống tiêu hố.
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu toàn phần, thường thấy bạch cầu tăng trong chấn thương. Nhóm máu và phản ứng chéo, hemoglobin và hematocrit theo thời gian để theo dõi tiến triển của chảy máu.
+ Amylase máu tăng thường do tổn thương tuỵ hoặc ống tiêu hoá.
+ Nếu có thể thì chụp CT ổ bụng để đánh giá chi tiết các tổn thương trong ổ bụng và sau phúc mạc.
+ Chụp X-quang bụng và ngực có thể phát hiện khí dưới cơ hồnh trong thủng tạng rỗng.
6. TĨM TẮT
• Chấn thương bụng có hai loại là chấn thương bụng kín và vết thương thấu bụng.
• Ln nghi ngờ chấn thương bụng kín ở các bệnh nhân đa chấn thương hay ở bệnh nhân có các tổn thương hay chấn thương vào thắt lưng, lưng, mông, phần dưới ngực và đùi.
• Chẩn đốn sớm chấn thương bụng kín có thể khó khăn, cần thăm khám nhiều lần. Các phương
tiện giúp chẩn đoán bao gồm: chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng và chụp cắt lớp.
• Xử trí chấn thương bụng bao gồm:
- Bảo đảm hơ hấp, kiểm sốt chảy máu, bù khối lượng tuần hoàn và chống nhiễm khuẩn.
- Chỉ định phẫu thuật đặt ra khi có dấu hiệu bụng ngoại khoa hoặc sốc kéo dài khơng tìm được ngun nhân hay có bằng chứng vỡ tạng rỗng hoặc chảy máu trong ổ bụng.
- Giai đoạn hồi sức: Chú ý cung cấp đủ ô xy, phịng ngừa sốc giảm thể tích, theo dõi các đáp ứng của bệnh nhân bằng cách đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hồ ơ xy mao mạch, điện tâm đồ, và phân tích khí máu nếu có, đặt ống thơng dạ dày và dẫn lưu bàng quang.
Phụ lục đọc tham khảo:
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG BỤNG (Trích từ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa - Bộ Y tế) BỤNG (Trích từ Giáo trình Điều dưỡng Ngoại khoa - Bộ Y tế)
1. Chuẩn bị mổ bụng
Phẫu thuật mổ bụng bao gồm các thao tác điều trị bằng mổ các cơ quan trong ổ bụng (dạ dày, ruột non, ruột già, gan, mật, lách…)
Các việc điều dưỡng làm trước mổ:
- Kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án, bổ sung cho đủ nếu thiếu.
- Giải thích cho bệnh nhân, thân nhân và sau đó để bệnh nhân hoặc thân nhân kí giấy mổ. - Cạo lơng nơi cần thiết, vệ sinh vùng mổ, sát khuẩn và băng vô trùng.
- Làm xét nghiệm theo chỉ định. - Tiêm kháng sinh nếu có chủ định.
- Thay quần áo sạch cho bệnh nhân, đội mũ hoặc bịt khăn. - Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, ghi vào hồ sơ. - Đặt ống thông nước tiểu hoặc cho bệnh nhân đi đái. - Tiêm thuốc tiền mê.
- Ghi tên bệnh nhân và đeo vào tay bệnh nhân. - Đặt ống thông dạ dày.
- Chuyển bệnh nhân lên cáng và chuyển đến phòng tiền mê.
- Bàn giao kĩ cho điều dưỡng phòng mổ hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh nhân và ghi vào sổ bàn giao bệnh nhân.