D. Tổn thương liệt – Thăm khám nhanh thần kinh
e. Phát triển thể chất
Một điều cần quan tâm trong q trình chăm sóc những bệnh nhi bị chấn thương là ảnh hưởng của chấn thương đó tới q trình tăng trưởng và phát triển sau này của trẻ. Không như người lớn, trẻ em không những cần được điều trị để hồi phục sau chấn thương mà cịn cần được chăm sóc để tiếp tục quá trình tăng trưởng và phát triển bình thường. Không nên coi nhẹ các ảnh hưởng về sinh lý và tâm lý của thương tích lên q trình này, đặc biệt đối với những chấn thương có thể gây tổn thương lâu dài đến các chức năng, lệch lạc về hình thể hay các bất thường về phát triển sau này.
3. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ
3.1 Đánh giá và xử trí theo các bước ABCDE a. Đường thở a. Đường thở
Bước A trong các bước ABCDE của quá trình xử trí ban đầu đối với bệnh nhân nhi cũng giống như ở người lớn. Mục tiêu trước tiên là thiết lập đường thở an toàn để cung cấp đầy đủ ô xy cho các mô cơ quan. Không thiết lập và duy trì được đường thở dẫn đến giảm thơng khí và thiếu ơ xy là ngun nhân gây ngừng tim phổ biến ở trẻ nhỏ. Do đó, đường thở của trẻ là ưu tiên hàng đầu.
Giải phẫu
Ở trẻ nhỏ chưa có sự cân đối giữa hộp sọ và khối xương mặt ; khối chẩm lớn làm cột sống cong ra sau kéo theo thành sau họng uốn cong đáng kể. Do đó, đường thở của trẻ được khai thông tốt nhất bằng cách hơi nâng mặt ra trước và lên trên (tư thế hít- sniffing position). Cần lưu ý bảo vệ tối đa cột sống cổ khi đặt đầu mặt bệnh nhân ở tư thế này, nhất là ở những bệnh nhi bất tỉnh. Các cơ quan phần mềm vùng miệng hầu ở trẻ nhỏ (lưỡi, a mi đan) tương đối lớn và lấp đầy khoang miệng làm cho việc quan sát thanh quản khó khăn hơn. Thanh quản trẻ em nằm cao hơn và ngả trước hơn, hai dây thanh âm tạo thành góc hơi mở về phía trước vì vậy thường khó quan sát hơn trong khi đặt NKQ nếu đặt đầu đứa trẻ ở tư thế nằm ngửa tự nhiên. Khí quản của trẻ nhũ nhi dài khoảng 5 cm và tăng lên 7 cm khi trẻ được khoảng 18 tháng, nắm được chiều dài này để khi đặt NKQ tránh không đặt quá vào phế quản gốc phải gây ra thơng khí khơng đầy đủ hoặc gây tổn thương cơ học cho cây phế quản-phế nang do áp lực khí tập trung vào một bên phổi.
Xử trí
Khi bệnh nhi vẫn cịn tự thở được nhưng đường thở bị tắc nghẽn một phần cần làm thoáng đường thở bằng cách đặt đầu trẻ ở tư thế hít (nâng đầu trẻ lên trên và ra trước một chút) kết hợp với nâng
cằm hay đẩy hàm để làm cho đường thở mở tối đa. Sau khi miệng và hầu họng đã được làm sạch đờm rãi cần cho bệnh nhân thở ô xy. Nếu bệnh nhi bất tỉnh, cần thiết lập đường thở cho trẻ sau khi đã cho thở ô xy liều cao theo một trong các cách sau:
• Canyl miệng
Đặt canyl đường miệng dễ gây phản xạ nôn và tống dị vật vì vậy chỉ nên đặt khi trẻ bất tỉnh. Đưa ngửa canyl về phía sau và xoay 1800 không nên thực hiện trên bệnh nhân nhi do dễ gây chấn thương chảy máu các tổ chức phần mềm vùng hầu họng. Do đó, canyl đường miệng cần được đặt nhẹ nhàng vào vùng hầu họng trong khi sử dụng đè lưỡi để giúp cho việc quan sát các cấu trúc giải phẫu được dễ dàng.
• Đặt NKQ đường miệng
Đặt NKQ được chỉ định trong nhiều trường hợp khác nhau trên bệnh nhi chấn thương như chấn thương sọ não nghiêm trọng đòi hỏi phải tăng thơng khí; đứa trẻ khơng tự duy trì được đường thở; hay đứa trẻ bị giảm thể tích tuần hồn đáng kể địi hỏi phải được can thiệp phẫu thuật. Đặt NKQ đường miệng là phương pháp đáng tin cậy nhất để thiết lập đường thở và thơng khí hỗ trợ cho bệnh nhi. Ống NKQ có bóng chèn dễ gây phù nề vùng hạ thanh mơn, loét và thủng đường thở vốn rất mỏng manh của trẻ; cịn khi dùng ống NKQ khơng có bóng chèn với kích cỡ thích hợp thì nơi hẹp nhất của đường thở của trẻ là sụn nhẫn tạo thành một vịng tự nhiên ơm kín quanh ống NKQ; do đó, các ống NKQ có bóng chèn hiếm khi cần đối với trẻ dưới 12 tuổi. Phương pháp đơn giản để xác định cỡ ống NKQ là lấy đường kính của ống xấp xỉ bằng đường kính lỗ mũi ngồi hay bằng ngón tay út của trẻ.
Cần cho những trẻ phải đặt ống NKQ thở ô xy, tiêm atropine sulfate để duy trì nhịp tim, vì nhịp tim là yếu tố quyết định chủ yếu tới cung lượng tim ở trẻ. Sau khi cho thuốc an thần (để tránh kích thích) ép vào sụn nhẫn để tránh trào ngược, cho thuốc giãn cơ và đặt ống NKQ, kiểm tra nếu ống đã ở vị trí đúng thì giải phóng sụn nhẫn. Nếu khơng thể đặt được ống NKQ sau khi đứa trẻ đã được cho thuốc làm liệt cơ cần thơng khí cho trẻ bằng bóp bóng-mặt nạ có van cho tới khi đường thở được thiết lập.
• Mở sụn giáp nhẫn
Mở màng giáp nhẫn ít khi được chỉ định ở trẻ nhỏ, nhất là đối với trẻ sơ sinh (<1 tuổi). Nếu thực sự cần thiết, thủ thuật này cần được thực hiện bởi một phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
b. Hơ hấp
Hơ hấp và thơng khí
Tần số thở ở trẻ em giảm dần khi trẻ lớn lên: trẻ dưới một tuổi thở 40 đến 60 lần trong một phút trong khi trẻ lớn có thể thở khoảng 20 lần/phút,cịn thể tích khí lưu thơng từ 7 đến 10 mL/kg ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Hầu hết các thiết bị bóng-mặt nạ có van sử dụng cho trẻ em được thiết kế để có thể giới hạn áp lực dịng khí đi vào phổi nhưng khi điều khiển bằng tay vẫn cần nhớ bản chất dễ tổn thương của cây khí phế quản và các phế nang chưa trưởng thành của trẻ để hạn chế nguy cơ chấn thương phế quản, phế nang gây ra bởi sự sơ ý của nhân viên y tế.
Các tổn thương chiếm chỗ khoang màng phổi như tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, hay tràn máu-tràn khí màng phổi, xảy ra ở trẻ em cũng đưa đến các hậu quả bệnh lý như trên người lớn. Giải phóng khoang màng phổi thơng qua một ống dẫn lưu khẩu kính nhỏ đặt vào khoang màng phổi bằng cách tạo ra một đường hầm vắt qua xương sườn phía trên vị trí rạch da tại khoang liên sườn 5, phía trước đường nách giữa..