Chỉ số Giá trị thường Tăng bạch cầu
Số lượng bạch cầu 4.000-10.000/ mm3 máu Khi > 10.000/ mm3 máu Bạch cầu ái toan 100-500 BC/ mm3 máu Khi > 500 BC/ mm3 máu
+ Sinh hóa máu: Các xét nghiệm kiểm tra enzym SGOT, SGPT, GGT.
Bảng 1.4: Giá trị enzym gan
(Theo quyết định số 2570/QĐ-BYT Ngày 24/7/2012 của Bộ Y tế)
Chỉ số Giá trị bình thường Tăng
SGOT ≤ 40 UI/L > 40UI/L
SGPT ≤ 40 UI/L > 40UI/L
Xét nghiệm miễn dịch học
Các xét nghiệm huyết thanh học có thể giúp chứng thực chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không cung cấp bằng chứng khoa học cho danh tính của các lồi ký sinh trùng, bởi vì tất cả các lồi Gnathostoma phản ứng chéo huyết thanh với nhau.
Có nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhiễm
Hiện nay, kỹ thuật ELISA là kỹ thuật được dùng phổ biến trong các phòng xét nghiệm để phát hiện kháng thể IgG có trong huyết thanh bệnh nhân giun đầu gai. Kỹ thuật này có ưu điểm là độ nhạy cao, ít tốn kém hóa chất, cho kết quả nhanh, giá thành rẻ; độ đặc hiệu tùy thuộc chất lượng kháng nguyên. Kỹ thuật này dùng men để đánh dấu kháng nguyên hoặc kháng thể, từ đó phát hiện sự kết hợp đặc hiệu của chúng.
Các bộ sinh phẩm được điều chế từ những kháng nguyên khác nhau có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau, từ 56-100% [17] [23]. Một nghiên cứu tại Nhật Bản về phát triển bộ sinh phẩm ELISA sử dụng kháng nguyên làm từ giun trưởng thành Gnathostoma doloresi để chẩn đoán bệnh nhiễm Gnathostoma ở người, cho biết kháng nguyên này kém đặc hiệu hơn kháng nguyên được làm từ ấu trùng giai đoạn 3 của G. spinigerum nhưng có độ nhạy tương tự nhau. Sử dụng kháng nguyên chất tiết của ấu trùng giai đoạn 3 của G. spinigerum sẽ giảm
được các phản ứng chéo với Toxocara canis, Anisakis, Paragonimus westermani và Fasciola sp [102]. Kháng nguyên 21 kDa được điều chế từ G. spinigerum cho kết quả dương tính 100% với huyết thanh từ bệnh nhân bệnh
giun đầu gai và IgG 4 là kháng thể cho phản ứng dễ dàng hơn [63]. IgG 4 có chín dải băng đặc hiệu với trọng lượng phân tử 94, 51, 47, 43, 38, 24, 21, 20 và 15 kDa. Độ nhạy của mỗi dải băng trong số chín dải băng phản ứng nằm trong khoảng 64,3% - 100%. Tất cả các trường hợp kháng nguyên chất tiết thô của ấu trùng giai đoạn 3 của G. spinigerum tương ứng 21 kDa ở người nhiễm
Gnathostoma, với độ nhạy và độ đặc hiệu 100%. Các dải băng protein 20 và 24
kDa là các dải băng chẩn đoán bổ sung để xác nhận chẩn đốn nhiễm ký sinh trùng khác trong đó dải băng 21 kDa mờ nhạt. Nghiên cứu chưa tìm thấy có sự ràng buộc cụ thể của kháng thể IgG 1, IgG 2 hoặc IgG 3 trong các trường hợp mắc bệnh giun đầu gai [41].
+ ELISA sử dụng kháng thể đơn dòng (mAbs) đã được nghiên cứu sản xuất, tuy nhiên chưa được áp dụng cho việc chẩn đoán bệnh giun đầu gai ở người [105].
Kỹ thuật Western-Blot: Dải băng chẩn đoán cụ thể là thành phần protein có trọng lượng phân tử 21 kDa [40], có độ nhạy 91,7% và độ đặc hiệu 100% so với nhóm chứng người khỏe mạnh [54], kỹ thuật này có độ đặc hiệu cao hơn kỹ thuật ELISA, tuy nhiên giá thành cao, hiện tại ở Việt Nam kỹ thuật này mới đang được nghiên cứu trong phịng thí nghiệm [15].
Xét nghiệm hình thái học
Hình thái học có vai trị để phân loại ký sinh trùng. Hình thái học chủ yếu dựa vào hình thể bên ngoài của ký sinh trùng.
Định lồi bằng hình thái học: định lồi dựa vào đặc điểm kích thước, hình thái, cấu tạo của Gnathostoma. Đặc điểm để phân biệt những ấu trùng giai đoạn 3 của các loài Gnathostoma spp dựa vào số hàng gai trên hành đầu, số gai trên mỗi hàng, cấu tạo gai trên cơ thể và khả năng thích nghi trên từng loại vật chủ [57] [77].
Xét nghiệm Sinh học phân tử:
Sinh học phân tử (molecular biology), hiểu theo nghĩa gốc, là nghiên cứu sinh học ở mức độ phân tử (ADN, RNA, protein). Từ thập kỹ 70 - 80 của thế kỷ 20, hàng loạt kỹ thuật của sinh học phân tử ra đời giúp các nhà khoa học có thể tách, cắt, nối, chép (nhân bản), chuyển và biểu hiện gene theo mong muốn. Có nhiều khái niệm đồng nghĩa được sử dụng để mơ tả các kỹ thuật đó: Cơng nghệ ADN tái tổ hợp (recombinant ADN technology), kỹ thuật gene (gene engineering), kỹ thuật di truyền (genetic engineering, genetic manipulation)... Gần đây các kỹ thuật phân tử rất có ý nghĩa để xác định chính xác đến lồi
Gnathostoma spp [39] [70].
khác nhau trong đó có Ký sinh trùng y học cụ thể kỹ thuật này rất có ý nghĩa để xác định chính xác đến lồi Gnathostoma spp [39] [70].
Trong 10 năm gần đây, phương pháp sinh học phân tử dựa vào kỹ thuật PCR sử dụng chỉ thị di truyền hệ gene ADN và hệ gene ty thể đang được ứng dụng rộng rãi và có độ tin cậy cao, đặc biệt được coi là rất có hiệu quả trong giám định pháp y và phân loại ký sinh trùng.[10]
Nucleic acid [10]:
+ Các nucleic acid (ADN và ARN) đóng vai trị là vật chất di truyền ở các sinh vật. Ở các sinh vật nhân chuẩn (eukaryote) vật chất di truyền là ADN, vật chất di truyền chủ yếu nằm trong hệ gene có trong nhân, ngồi ra cịn được tìm thấy cả trong tế bào chất. Các vật ký sinh trùng y học đều là các eukaryote.
+ Gene là một đoạn trình tự ADN (hoặc ARN) quyết định việc tổng hợp polypeptide. Gene nằm ở một vị trí nhất định trong hệ gene (genome) hoặc hệ ty thể (mitochodrial genome). Nhiều khi chúng ta đồng nhất gene với ADN.
+ Hệ gene (Genome): Genome thường được hiểu là tổng số các đoạn ADN nằm trong nhân của tế bào nhân chuẩn: đó là các nhiễm sắc thể (chromosome) do ADN dạng xoắn kép kết hợp với protein tạo nên.
+ Trình tự ADN trong genome có thể bảo thủ (conserved) hoặc biến đổi (variable). Tùy theo sự bảo thủ mà trình tự bảo thủ có thể đặc trưng cho lồi, chi/giống, họ,... có ý nghĩa trong định lồi ký sinh trùng. Một trong những trình tự ADN hay được sử dụng trong phân loại là gene mã hóa cho RNA của ribosome (rRNA)
5’ NTS ETS ITS-1 ITS-2 3
Hình 1.9: Sơ đồ một nhóm gen mã hóa rRNA ở eukaryote [10]
+ Giữa các đơn vị gene có các đoạn ITS-1 và ITS-2. Ở đầu 5’ của phân tử rRNA được phiên mã có một ETS. Nói chung, các đơn vị gene bảo thủ hơn các đoạn ITS, các ITS lại bảo thủ hơn đoạn ETS
+ Hệ gene ty thể: có số lượng gene ít hơn trong genome, trình tự ADN cũng có đoạn bảo thủ và đoạn biến đổi nên cũng được ứng dụng trong định loại. Do tỷ lệ đột biến của gene ty thể giữa các thế hệ trong cùng loài là khá cao nên gene ty thể thường được dùng để xác định mối quan hệ (tiến hóa) giữa các cá thể hoặc nhóm cá thể trong cùng một lồi hoặc giữa các lồi có quan hệ trương đối gần gũi.
o Với sự tiến bộ của khoa học, hiện ADN của hệ gene ty thể đang được khai thác ngày càng phổ biến trong lĩnh vực chẩn đoán và phân loại, do hệ gene ty thể là dạng đơn bội, di truyền theo dịng mẹ khơng tái tổ hợp và có tỷ lệ biến đổi nucleotit cao hơn hệ gene nhân 10 – 15 lần. Những ưu điểm này làm cho việc phân tích quan hệ họ hàng và tiến hóa sinh vật, trong đó có ký sinh trùng ở mức độ phân tử sử dụng hệ gene ty thể trở nên đơn giản và chính xác. Tuy nhiên, hệ gene ty thể khó sử dụng trong xác định lồi. Hệ gene ty thể đã được sử dụng rộng rãi trong phân tích cấu trúc di truyền và được xem là chỉ thị phân tử trong xây dựng cây phân loài của Gnathostoma
spp, đóng vai trị quan trọng trong nghiên cứu các loài tuyến trùng phức tạp hoặc chưa rõ ràng, trong tất cả 12 lồi trong giống Gnathostoma, chỉ có ba bộ gen ty thể của 3 loài G. spinigerum, G. doloresi và G. nipponicum đã được giải trình tự hồn chỉnh [74], [100].
23S 5.8S
1.5. Chẩn đốn bệnh giun đầu gai
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh giun đầu gai khi bắt được ấu trùng hoặc giun non từ tổn thương da, niêm mạc, mắt, phủ tạng. Điều này rất khó xảy ra. Do vậy, các tác giả trên thế giới thường dựa vào 4 tiêu chuẩn để chẩn đoán [21], [56], [68].
Tiền sử ăn thủy sản tái hoặc sống, chưa nấu chín, đi du lịch đến các vùng có bệnh lưu hành phổ biến.
Triệu chứng lâm sàng của hội chứng ấu trùng di chuyển da niêm mạc hoặc phủ tạng như ngứa, mày đay, nổi mẫn đỏ, ban đỏ, ban trường,...
Bạch cầu ái toan tăng > 500 bạch cầu/ ml máu.
Huyết thanh chẩn đoán miễn dịch với kháng nguyên Gnathostoma hay kháng thể kháng Gnathosoma spp dương tính.
Triệu chứng lâm sàng của tổn thương di chuyển thường gặp ở người, có thói quen hoặc đã ăn thủy sản tái hoặc sống, BCAT tăng thường khó phân biệt với các bệnh nhiễm ký sinh trùng khác. Vì vậy trên thực tế, chẩn đốn thường dựa vào huyết thanh miễn dịch. Trên thế giới đã có những cơng trình nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của người đối với Gnathostoma spp, kết quả cho thấy có sự hiện diện của kháng thể trong huyết thanh của người bị nhiễm giun này.
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh viêm màng não tăng BCAT do A. cantonensis: ấu trùng này rất có
ái tính hay hướng hệ thần kinh trung ương và màng não. Bệnh xảy ra cấp tính, huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng (ELISA) thường dương tính chéo với
Gnathostoma spp do đó các phịng xét nghiệm trên thế giới người ta kết hợp kỹ
thuật Western-blot để chẩn đoán phân biệt G. spinigerum do dải băng đặc hiệu của G. spinigerum có trọng lượng phân tử 21 kD cịn dải băng đặc hiệu của A.
bệnh nhân phản ứng với dải băng 21 kD có nghĩa bệnh nhân bị nhiễm G. spinigerum, Nếu kháng thể trong trong huyết thanh bệnh nhân phản ứng với dải
băng 29 kD và 31 kD tức là bệnh nhân bị nhiễm A. cantonensis.
Các bệnh ở hệ thần kinh trung ương do ấu trùng sán dây lợn (Taenia
solium), giun đũa chó mèo (Toxocara spp), sán lá phổi (Paragonimus spp), có
thể phân biệt dựa vào phân bố địa lý, vùng dịch tễ, phổ triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh học và xét nghiệm huyết thanh miễn dịch [15].
1.6. Điều trị bệnh giun đầu gai
1.6.1. Điều trị nội khoa
Hiện nay, có nhiều thuốc điều trị giun sán phổ rộng được dùng để điều trị bệnh giun đầu gai cho hiệu quả tương đối cao. Thuốc hiện đang được dùng phổ biến là albendazol, thiabendazole và ivermectin.
Albendazol: Là thuốc thường được lựa chọn trong điều trị bệnh giun đầu gai thuốc ức chế hấp thụ glucose nên làm giun mất năng lượng gây bất động rồi chết. Thuốc hòa tan rất kém trong nước nhưng lại tan và hấp thu tốt trong dầu, chất béo. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt đến 40% so với trong huyết thanh. Thời gian bán hủy của thuốc là 9 giờ [110].
Trong nghiên cứu của Despommier, tác giả sử dụng albendazol điều trị bệnh giun đầu gai với liều người lớn 400mg và trẻ em với liều 15mg/kg/ ngày, uống 2 lần ngày trong 3-4 tuần (21-28 ngày) kết quả 90% khỏi bệnh[21] [59]. Trong một nghiên cứu đánh giá hiệu lực phác đồ albendazol trong điều trị bệnh nhân bệnh giun đầu gai do nhóm tác giả Kraivician P. báo cáo cho biết hiệu lực thuốc albendazol được theo dõi trên 112 bệnh nhân mắc giun đầu gai
G. spinigerum không triệu chứng, 49 bệnh nhân được điều trị bằng albendazol
liều 400 mg x 2 lần/ ngày, 51 bệnh nhân dùng liều albendazol liều 400mg x 1 lần/ ngày, 12 bệnh nhân dùng giả dược, tất cả các nhóm dùng liệu trình kéo
93,9% và 94,1% theo từng nhóm điều trị, khơng tính đến nhóm giả dược. Ngồi ra, sự giảm BCAT và kháng thể IgG được ghi nhận sau điều trị. Tác dụng ngoại ý của thuốc albendazol không đáng kể và nhận xét albendazol có thể là thuốc đặc hiệu trong điều trị bệnh giun đầu gai Gnathostoma spp [82]
Thiabendazol: Thuộc nhóm benzimidazol tổng hợp, thuốc thiabendazol
được sử dụng chỉ khi nào albendazol khơng có sẳn vì độc tính cao. Cơ chế tác dụng của thiabendazol trên ký sinh trùng thì chưa được biết một cách chính xác, nhưng nó có thể kiềm hảm việc khử fumarate là men đặc hiệu của giun sán. Thời gian bán hủy của thuốc là 24 giờ, thuốc chuyển hóa chủ yếu qua thận. Liều dùng 50mg/kg/ngày chia 2 lần mỗi ngày trong 2-7 ngày liên tiếp (tùy thuộc vào từng thể bệnh lâm sàng), cho cả người lớn và trẻ em, không nên dùng quá 3g/ngày [2].
Ở bệnh nhân khi dùng thuốc thiabendazol cùng lúc với theophylline có thể làm tăng nồng độ thuốc, tăng độc tính, nên cần giám sát nồng độ trong huyết thanh và giảm liều. Tác dụng không mong muốn gồm có buồn nơn, nơn ói, chóng mặt có thể xảy ra, xuất hiện ban đỏ, tăng mẫn cảm, hồng ban đa dạng, giảm bạch cầu, ảo giác. Cần thận trọng trên bệnh nhân mắc bệnh lý gan, thận.
Thiabendazole với liều 50 mg/kg/ngày uống 1 hoặc 2 lần trong 2-7 ngày sẽ cho kết quả 91,37-96,55% khỏi bệnh [28] [30].
Ivermectin: Thuốc có cơ chế tác động là gắn chọn lọc với kênh ion glutamategated choride ion trên dây thần kinh cột sống và tế bào cơ của ký sinh trùng, gây chết tế bào. Thời gian bán hủy của thuốc là 16 giờ, thuốc chuyển hóa chủ yếu ở gan. Liều dùng người lớn là 150-200 mcg/kg/ngày đường uống và liều duy nhất. Liều trẻ em dưới 5 tuổi chưa thiết lập, song trẻ em trên 5 tuổi chỉ định liều dùng như người lớn[51] [96] [109].
Nontasut và cộng sự đã so sánh hiệu quả của ivermectin với albendazol trong điều trị bệnh giun đầu gai Gnathostoma spp nhận thấy hai loại thuốc này
đều cho tỷ lệ khỏi bệnh tương đương (95,2-93,8%). Tuy nhiên, ivermectin có ưu điểm là chỉ dùng 1 liều duy nhất, trong khi albendazol phải dùng ít nhất là 3 tuần [82].
Tác dụng khơng mong muốn gồm có buồn nơn, nơn ói, rối loạn thần kinh nhẹ và có thể gây buồn ngủ. Trong nghiên cứu này thuốc được lựa chọn là ivermectin, điều trị liều duy nhất vì thời gian điều trị ngắn, dễ theo dõi, tác dụng không mong muốn thấp.
1.6.2. Điều trị ngoại khoa
Cách điều trị tốt nhất là mổ khối u để lấy giun ra, cách này chỉ có thể thực hiện được ở một số trường hợp như giun vào mắt hoặc giun ra ngoài da. Ở Việt Nam có 10 trường hợp do tác giả Lê Thị Xuân bắt được giun bằng phương pháp ngoại khoa [16]. Năm 1988, Lee và cộng sự đã phẫu thuật một bệnh nhân bị viêm màng não và bắt được một giun G. spinigerum [99].
1.7. Phòng bệnh
Theo y văn bệnh giun đầu gai là bệnh ký sinh trùng ngõ cụt ký sinh, trong đó con người khơng phải là vật chủ chính nên khơng có tình trạng lây nhiễm từ người sang người. Phịng bệnh thơng qua các khâu truyền thông giáo dục sức khỏe hoặc truyền thông thay đổi hành vi trong thực hành ăn, uống chín [29].
Bệnh giun đầu gai giờ đây khơng cịn hiếm gặp ở người, đặc biệt ở khắp các quốc gia Đơng Nam Á do thói quen ăn thịt khơng nấu chín hoặc dạng tái sống có chứa ấu trùng giai đoạn 3 của Gnathostoma spp.
Khả năng sống của ấu trùng G. spinigerum giai đoạn 3 gần 1 ngày trong nước muối 20%, dung dịch acid citric, hoặc acid acetic. Chúng có thể sống sót trong điều kiện tự nhiên lâu hơn nếu chúng ở dạng đóng kén hoặc bao bọc trong mô của vật chủ. Các ấu trùng trong thớ thịt của cá sống cũng có thể sống trong các thực phẩm lên men trong vòng 5 ngày. Ngồi ra, ở nhiệt độ 4°C, chúng có
thể sống trong 1 tháng. Các ấu trùng đóng kén sâu 1 cm trong cá sẽ nhanh chóng bị chết nếu chúng bị làm sôi trong 5 phút [67] [106].