(Nguồn CDC - USA)
Chú thích hình:
1. Trứng hình thành phơi khi ở trong mơi trường nước và phóng thích ra ấu trùng giai đoạn 1
2. Ấu trùng thoát ra khỏi vỏ trứng
4. Các loài giáp xác Cyclops nhiễm ấu trùng giai đoạn 2 bị cá, ếch hoặc rắn (vật chủ trung gian II) tiêu hóa, ấu trùng giai đoạn 2 sẽ di chuyển vào cơ và phát triển thành ấu trùng giai đoạn 3
5. Khi vật chủ trung gian II bị tiêu hóa bởi vật chủ chính, ấu trùng giai đoạn 3 phát triển thành con trưởng thành trong thành dạ dày
6. Các vật chủ trung gian II có thể bị ăn bởi các vật chủ như chim, rắn và ếch, trong đó ấu trùng giai đoạn 3 khơng phát triển thêm nhưng vẫn gây nhiễm cho các động vật ăn thịt tiếp theo
7. Người bị nhiễm do ăn phải cá nấu chưa chín hoặc gia cầm chưa chín chứa ấu trùng giai đoạn 3 hoặc nguồn nước nhiễm ấu trùng giai đoạn 2 trong các giáp xác Cyclops
1.2.2.2. Sự phát triển ở người
Nếu ấu trùng giai đoạn 3 nằm trong vật chủ trung gian II bị ăn bởi các động vật khơng phải là vật chủ vĩnh viễn (vật chủ chính) trong đó có người, thì ấu trùng 3 vào đến dạ dày cũng thoát nang, xuyên qua thành ruột đến cơ và các cơ quan khác.
Trong tự nhiên, hiện tượng này rất phổ biến. Trong cơ thể của những vật chủ này được gọi là vật chủ chờ thời, ấu trùng giai đoạn 3 không phát triển, khơng thay đổi hình dạng, khơng thể trưởng thành được. Ở người, ấu trùng cũng khơng thể trưởng thành được, đơi khi có thể lớn lên đơi chút thành giun non, chúng ta gọi tình trạng này là giun rơi vào ngõ cụt ký sinh.
Trong vòng 48 giờ sau khi ăn vào, ấu trùng xâm nhập vào thành dạ dày hoặc ruột non, dẫn đến hình thành triệu chứng tại chỗ và tăng bạch cầu ái toan (BCAT). Chúng di chuyển đến và đi khắp nhu mô gan. Sự di chuyển và chu du của chúng khắp cơ thể bắt đầu 3-4 tuần đến vài năm sau khi nhiễm. Điển hình, giai đoạn đó có thể kéo dài 1-2 tuần, qua thời gian thì các triệu chứng và dấu hiệu này ngày càng hiếm gặp mà nó thường ngắn hơn. Bệnh hình thành do cơ chế tổn thương cơ học đến các mơ do q trình di chuyển, sinh sản và tác động
của độc tố như acetylcholine, hyaluronidase, protease và hemolysine cũng như đáp ứng của vật chủ với tình trạng nhiễm. Trong trường hợp hiếm ấu trùng có thể sống trong cơ thể người đến 10-12 năm.
1.3. Đặc điểm dịch tễ học
1.3.1. Phân bố trên thế giới
Bệnh lưu hành chủ yếu ở Đông Nam Á, đặc biệt là Nhật Bản và Thái Lan. Năm 1889, trường hợp đầu tiên người bị nhiễm bệnh được phát hiện ở Thái Lan, sau đó bệnh giun đầu gai ở người được ghi nhận ở nhiều nước trên thế giới như Malaysia, Ấn Độ, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, Thái Lan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Philippines, Lào, Đài Loan, Bangladesh, Pakistan và Israel.
Bệnh giun đầu gai được xem là bệnh nhập khẩu mới nổi ở Châu Âu và các nước phương Tây khác do những du khách bị nhiễm trở về sau khi đến thăm Đông Nam Á hoặc Trung và Nam Mỹ.
Trong những năm gần đây, nó đã trở thành một vấn đề được thu hút sự quan tâm ở Trung và Nam Mỹ, đặc biệt là ở Mexico (do việc tiêu thụ ceviche [cá sống ướp trong vôi]) và cả ở Guatemala, Peru và Ecuador . Cũng có báo cáo về các trường hợp bệnh giun đầu gai ở Myanmar, Zambia, và gần đây nhất là Botswana. [66]
Bệnh Phổ biến nhất và chiếm tỷ lệ cao ở Thái Lan, Nhật Bản [80].
Năm 1889, trường hợp đầu tiên người bị nhiễm bệnh được phát hiện ở Thái Lan, sau đó bệnh giun đầu gai được ghi nhận ở nhiều nước trên thế giới như Malaysia, Ấn Độ, Trung Quốc, Việt Nam, Indonesia, Thái Lan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Philippines, Lào, Đài Loan, Bangladesh, Pakistan và Israel. Bệnh Phổ biến nhất và có số ca chiếm tỷ lệ cao là ở Thái Lan, Nhật Bản [107].
Mỹ và Châu Á. Thịt tươi từ những động vật này có thể làm thức ăn cho con người khi chế biến chưa chín hoặc tái. Gần đây, một số trường hợp bệnh giun đầu gai đã được báo cáo ở những du khách trở về sau khi đến thăm Đông Nam Á hoặc Trung và Nam Mỹ. Bệnh giun đầu gai được xem là bệnh nhập khẩu mới nổi ở Châu Âu và các nước phương Tây khác.
Thái Lan là một trong những nước Đông Nam Á, báo cáo về giun
Gnathostoma spp nhiều nhất. Năm loài Gnathostoma spp đã được báo cáo từ
Thái Lan: G. spinigerum, G. hispidum, G. doloresi, G. vietnamicum và G. malaysiae. Các lồi động vật có xương sống đã được xác định là vật chủ tự
nhiên của G. spinigerum [57]. Nhiều ca bệnh giun đầu gai trên người đã được báo cáo, nhưng khơng có hồ sơ về tổng số ca mắc bệnh ở Thái Lan. Kết quả điều tra từ năm 1961-1963 cho thấy mỗi năm có 900 trường hợp bệnh giun đầu gai được phát hiện tại các cơ sở y tế. Từ năm 1967-1981, có 10 ca tử vong do bệnh giun đầu gai được ghi nhận do các biến chứng và thể bệnh thần kinh trung ương. Hiện nay, có từ 100-400 ca bệnh mới được phát hiện mỗi năm tại Đơn vị điều trị Y học Nhiệt đới, Đại học Mahidol, Thái Lan. Báo cáo ở Thái Lan bệnh nhân nhập viện có triệu chứng của bệnh viêm tủy 55%, bại liệt một phần cơ thể 46%, viêm não 35%, viêm não tủy, viêm màng não, xuất huyết dưới màng nhện chiếm 6% ở người lớn, 18% ở trẻ nhũ nhi và trẻ em liệt nữa người. Nhóm này tỷ lệ tử vong tương đối cao 12%, ở Thái Lan tỷ lệ tử vong do bệnh giun đầu gai gây tổn thương hệ thần kinh trung ương chiếm 8-25% và số ca để lại di chứng là 30% [112]. Chotmongkol và cộng sự đã ghi nhận một bệnh nhân bị liệt hai chi dưới và mất cảm giác và được chẩn đoán là bệnh giun đầu gai gây viêm rễ tủy thần kinh.
Trong Giai đoạn 1997 – 2002 có 100 đến 400 trường hợp nghi ngờ đến khám bệnh giun đầu gai của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, Bangkok [58].
Bộ môn giun sán, Khoa Y học Nhiệt đới, Đại học Mahidol, (từ 1995 đến 2005) đã làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán bệnh giun đầu gai cho 7136 bệnh nhân, kết quả có 3173 mẫu dương tính, chiếm 44,5%, [58].
+ Tại Nhật: Trước năm 1940, bệnh giun đầu gai ít gặp ở Nhật. Tuy nhiên từ thập niên 1940 đến 1960, có nhiều trường hợp đã được ghi nhận, đặc biệt là ở vùng phía nam nước Nhật, người dân thường ăn cá lóc bị nhiễm G. spinigerum. Nhờ có biện pháp kiểm sốt thực phẩm hữu hiệu sau đó số ca bệnh
giảm, bệnh chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở vài nơi trong nước Nhật. Năm 1980, bệnh được phát hiện tại Hiroshima (Tsushima và cs.,1980) và có những vụ dịch xảy ra ở các vùng đô thị (Araki và cs., 1986) do người dân ăn cá chạch sống nhập từ Đài Loan, Hàn Quốc hoặc Trung Quốc. Đến nay bệnh vẫn được ghi nhận rải rác khắp nước Nhật. Ngồi G.spinigerum cịn có những lồi khác cũng được phát hiện ở người: G. hispidum, G. doloresi và G.nipponicum [80].
Tại Trung Quốc: Bệnh giun đầu gai ở người và động vật đã được báo cáo ở nhiều thành phố Bắc Kinh, Thượng Hải và Hồng Kơng. Một trong 85 con chó, hai trong số 58 con mèo và hai trường hợp của con người đã được báo cáo từ khu vực Hankow. Tại Thượng Hải 0,7% chó và 3,8% mèo đã được tìm thấy trong một cuộc khảo sát bị nhiễm Gnathostoma spp. Trong một trường hợp
được báo cáo từ Hồng Kông, một phụ nữ phàn nàn về vết sưng di chuyển dưới da, thừa nhận thường xuyên ăn cá sống, có thể chứa ấu trùng truyền bệnh của
Gnathostoma spp [78] [98] đã phát hiện ấu trùng của G. doloresi từ cơ của cá
chạch nhập từ Trung Quốc sang Hàn Quốc. Nó đã được báo cáo rằng G. spinigerum và G. hispidum đã được biết đến ở Nhật Bản thông qua cá nhập từ
Trung Quốc.
mầm bệnh như châu Âu, Bắc Mỹ do du khách đến các quốc gia có bệnh lưu hành trở về và được ghi nhận mắc bệnh do có thói quen ăn các thực phẩm tươi sống [90] [107].
Hình 1.8: Phân bố bệnh giun đầu gai trên thế giới
(Nguồn: http://www.cdc.gov/parasites/gnathostoma/)
1.3.2. Phân bố tại Việt Nam
Bốn loài Gnathostoma đã được báo cáo nhiễm trên người và động vật tại Việt Nam: G. spinigerum, G. hispidum, G. doloresi và G. vietnamicum. Trong khi đó trên thế giới báo cáo có 6 lồi gây bệnh cho người [62].
Ca đầu tiên được báo cáo năm 1965, bởi tác giả Lê Văn Hòa tại Sài Gòn. Bệnh nhân là một bé trai 4 tuổi ở Tây Ninh, nhập bệnh viện Bình Dân vì có 1 khối u ở mí mắt, tại đây Bác sỹ bắt được một con giun từ khối u và giun này được định danh là ấu trùng giai đoạn 3 G. spinigerum [22].
Năm 1992, Trần Xuân Mai và cộng sự nghiên cứu về những bệnh lây truyền từ chó mèo sang người, mới báo cáo thêm 4 trường hợp ấu trùng giun di chuyển ra da và tác nhân đều là G. spinigerum [37].
Nguyễn Văn Tiến và cộng sự (1997) đã báo cáo một ca nhiễm G. spinigerum ở tạng phổi, bệnh nhân ho, khạc ra máu lẫn những giun nhỏ [33].
Năm 1999, Lê Thị Xuân và cộng sự đã bắt được ấu trùng giai đoạn 3 G.
spinigerum từ một nốt u hạt ở vùng mông trái của một bệnh nhân. Nguyễn Quang Vinh và cộng sự (1999) đã ghi nhận 15 trường hợp tại Trung Tâm chẩn
đoán Y khoa Medic bằng phương pháp huyết thanh miễn dịch hấp phụ liên kết men (ELISA), với 11 ca sưng da di chuyển, hai ca có tràn dịch màng phổi và tăng BCAT, và một ca có khối u ở thành dạ dày [26].
Một báo cáo tổng hợp giai đoạn 1999 - 2003, khoảng 600 ca được chẩn đoán bằng cách sử dụng kết hợp triệu chứng lâm sàng và huyết thanh học (ELISA). Trong đó có 16 trường hợp bắt được ấu trùng, tất cả đều được định danh là G. spinigerum. Các thể bệnh gồm chủ yếu là thể ngoài da 63,8%, thể nội tạng chiếm tỷ lệ thấp hơn 14,7%, gồm có những trường hợp viêm màng não, não tủy, viêm dạ dày ruột, tràn dịch màng phổi, giun chui vào mắt. Trung bình từ 125 đến 150 bệnh nhân mỗi năm được phân bố giữa một số thành phố ở miền Nam Việt Nam [18].
Nguyễn Hữu Hoàn và cộng sự (2001) đã tổng kết trong vòng 10 năm ở bệnh viện Chợ Rẫy, có 4 bệnh nhân bị viêm não tủy do G. spinigerum gây ra, 2 trong 4 trường hợp bắt được giun [25].
Năm 2002, Lê Thị Xuân và cộng sự báo cáo một ca nội nhãn được chẩn đoán là ấu trùng G. spinigerum được tìm thấy trong khoang thủy tinh thể của mắt phải và viêm màng bồ đào [111] và năm 2004 tác giả Lê Thị Xuân và cộng sự cũng báo cáo một trường hợp viêm đại tràng do G. spinigerum [14].
Các kết quả điều tra trên các vật chủ chính và trung gian truyền bệnh cũng cho thấy G. spinigerum được tìm thấy trong dạ dày của hổ ở Huế từ năm 1914, trong dạ dày mèo nhà năm 1938 ở miền Bắc và ở mèo nhà năm 1965 tại Sài gòn. G. hispidum được phát hiện ở lợn nuôi tại Huế từ năm 1911 bởi A. Railliet và A. Henry (1911). Tại Sài gòn năm 1965, tỷ lệ nhiễm G. hispidum ở lợn tại lò mổ là 30-40% với cường độ nhiễm cao từ 10-20 con trên mỗi vật chủ, có 1 con lợn bị nhiễm đến 42 giun trưởng thành và rất nhiều ấu trùng trong lớp cơ thành dạ dày. G. doloresi cũng được tìm thấy trên lợn nhưng tỷ lệ nhiễm
và xác định G. vietnamicum trên rái cá [22]. Các điều tra gần đây về Gnathostoma spp trên vật chủ vĩnh viễn ở các tỉnh phía Nam cho thấy lợn bị
nhiễm cả G. hispidum và G. doloresi. Nghiên cứu trên chó của tác giả Lê Hữu Khương cũng thấy chó bị nhiễm G. spinigerum với tỷ lệ nhiễm chung là 5% [13].
Kết quả điều tra trên lươn bán tại các chợ thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ nhiễm trung bình là 11% [20] và lươn ngoài thiên nhiên ở Châu Á thường là chủng Monopterus spp [42]. Ngoài ra, ấu trùng của G. spinigerum cũng được tìm thấy ở ếch, cá lóc và ấu trùng G. hispidum ở cá bông Channa micropeltes. Một nghiên cứu đa trung tâm phối hợp giữa Việt Nam và Hà Lan năm 2009, cho thấy nhiều loại cá nước ngọt nhiễm ấu trùng giun đầu gai G. spinigerum đáng kể.
Với các dữ liệu ghi nhận và nghiên cứu ở trên cho thấy bệnh giun đầu gai ở Việt Nam không phải là bệnh hiếm gặp, dường như đã bị lãng quên, nên cần phải chú ý trên lâm sàng khi có các yếu tố dịch tễ liên quan và triệu chứng lâm sàng điển hình khi điều tra cộng đồng cũng như trong thực hành thăm khám tại cơ sở điều trị. Bệnh thường diễn tiến kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể rơi vào tình cảnh với nhiều biến chứng ở các cơ quan nghiêm trọng hoặc để lại các di chứng trên hệ thần kinh và não tủy bị tổn thương. Hướng đến chẩn đoán phân biệt bệnh là cần thiết, tiên lượng không thể lường trước được.
Do khả năng lây nhiễm Gnathostoma spp trên động vật hoang dã dẫn đến bệnh giun đầu gai xảy ra rộng khắp trên toàn cầu. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh xảy ra sau khi ăn phải thủy sản nấu khơng chín có chứa nang ấu trùng
Gnathostoma spp. Như vậy, có thể thấy rằng bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ đối
giới bị nhiễm nhiều hơn nữ giới và đa số ở nhóm đối tượng lớn hơn 15 tuổi [19].
Năm 2009, Strady và cộng sự nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình nhiễm là 38 (27-60 tuổi), tỷ lệ giữa nữ và nam là 1,6 [99]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (2013) cho thấy có mối liên quan giữa ăn thịt thủy sản nấu không chín có chứa ấu trùng Gnathostoma spp với bệnh do giun Gnathostoma spp [29].
1.4. Bệnh học
1.4.1. Sinh bệnh học
Bệnh giun đầu gai ở người là một bệnh động vật ký sinh, diễn tiến mạn tính, thời gian ủ bệnh thay đổi từ vài tuần đến vài tháng, vài năm, và có khả năng gây tử vong.
Sau khi xâm nhập vào người, ấu trùng giai đoạn 3 xuyên qua vách dạ dày, tá tràng để đến gan. Giai đoạn ấu trùng xâm nhập gan là giai đoạn quan trọng và hầu như bắt buộc đối với sự phát triển của ký sinh trùng. Tiếp theo ấu trùng di chuyển trong cơ thể gây tác hại mà biểu hiện lâm sàng chủ yếu gồm 2 hội chứng: Hội chứng ấu trùng di chuyển dưới da và Hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng.
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh giun đầu gai có thể có biểu hiện những triệu chứng ở da hoặc ở nội tạng tùy thuộc vào sự di chuyển của ấu trùng Gnathostoma spp và biểu hiện
của bệnh còn tùy thuộc phản ứng miễn dịch của cơ thể bệnh nhân [56]. Sau hơn 24 giờ nuốt vào dạ dày của người bệnh, ấu trùng đi xuyên qua thành ruột [47]. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có thể có biểu hiện lâm sàng ở đường tiêu hóa như buồn nơn, nơn mửa, tiêu chảy, đau thượng vị.
Ấu trùng có thể di chuyển trong cơ thể bệnh nhân từ tuần thứ 3 - 4 đến vài năm sau khi bị nhiễm. Lúc này bệnh nhân sẽ có những triệu chứng tùy thuộc
u di chuyển, nổi những sẩn ngứa như nổi mề đay hoặc dị ứng, nếu giun vào hệ thần kinh thì bệnh nhân sẽ có triệu chứng về thần kinh như yếu liệt, nhức đầu, có thể dẫn đến suy nhược cơ thể trầm trọng.
Thời gian ủ bệnh thay đổi, có thể dao động từ 3 ngày đến 7 ngày [76]. - Thể ở da và mô mềm