- Bản cam kết chấp thuận và thực hiện theo đúng nguyên tắc về đạo đức nghiên cứu
10. Đánh giá độ an toàn thuốc
Độ an toàn của thuốc sẽ được thu thập và ghi nhận một cách tự nhiên và tần số xuất hiện các tác dụng ngoại ý và tác dụng ngoại ý nghiêm trọng. Các dấu hiệu triệu chứng này được đánh giá thông qua bảng câu hỏi trực tiếp. Tất cả triệu chứng, hội chứng hoặc bệnh gây ra liên quan đến thuốc hoặc không liên quan đến thuốc phải được ghi nhận vào CRFs. Một sAE được xác định xảy ra khi ở bất kỳ liều nào dẫn đến tử vong, đe dọa mạng sống, đòi hỏi phải nhập viện, dẫn đến các khuyết tật.
Phụ lục 7b MỘT SỐ QUY ĐỊNH TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU (WHO, 2009)
(Áp dụng đối với phác đồ CQ đối với P. vivax) 1. Đánh giá hiệu quả điều trị
Phân loại hiệu quả điều trị
Phân loại hiệu quả điều trị dựa trên đánh giá đáp ứng lâm sàng và KST với thuốc theo hướng dẫn của TCYTTG (2009). Theo đó, tất cả bệnh nhân sẽ được phân loại như: Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure), thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure) hoặc Đáp ứng lâm sàng và KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response). Sạch KST chính là mục tiêu điều trị, tất cả bệnh nhân thất bại sẽ được điều trị thay thế và loại khỏi nghiên cứu.
Độ an toàn
Tần suất các tác dụng ngoại ý sẽ được ghi nhận. Tất cả bệnh nhân được hỏi thường xuyên về triệu chứng cũ và mới xuất hiện từ khi đến khám và trong quá trình theo dõi. Khi nào có triệu chứng lâm sàng xuất hiện, bệnh nhân sẽ được đánh giá và xử trí kịp thời. Tất cả các tác dụng ngoại ý sẽ được ghi lại trong CRFs. Các tác dụng ngoại nghiêm trọng phải được ghi nhận và báo cáo.
2. Đánh giá lâm sàng
Đánh giá lâm sàng sẽ thực hiện trên tất cả đối tượng và thực hiện khám thực thể:
một quy trình khám thực thể chuẩn sẽ thực hiện vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (Do) cũng như vào các ngày D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Một bệnh sử, thông số nhân chủng học, địa chỉ liên hệ đầy đủ và ghi lại chi tiết trong CRFs.
3. Đo thân nhiệt
Đo nhiệt độ nách thực hiện vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (D0) cũng như vào các ngày từ D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Nhiệt độ sẽ đo bởi nhiệt kế có độ chính xác 0.1°C.Nếu kết quả đo < 36.0°C, phải đo lặp lại.
4. Xét nghiệm và soi kính hiển vi
Xét nghiệm lam máu giọt dày và mỏng, đếm KSTSR để sàng lọc vào ngày D0 và xác định tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc tiêu chuẩn loại trừ. Lam giọt dày cũng sẽ kiểm tra vào các ngày tiếp theo từ D2, 3, 7, 14, 21 và D28 hoặc bất kỳ ngày nào khác nếu BN quay trở lại tự phát và nên đánh giá lại KSTSR. Những lam máu sẽ được đánh dấu, dán nhãn cẩn thận theo quy đinh trước (số sàng lọc, số nghiên cứu, ngày theo dõi và lấy máu,…). Dung dịch nhuộm pha loãng sẽ được chuẩn bị ít nhất mỗi ngày một lần và có thể hơn tùy thuộc vào số lam máu làm. Lam giọt mỏng và dày nhuộm giêm sa được soi dưới KHV độ phóng đại 1000 lần để xác định chủng loại KSTSR và xác định mật độ MĐKSTSR.
Ba lam máu (2 lam giọt dày và 1 lam giọt mỏng) cho mỗi bệnh nhân, trong đó 1 lam sẽ nhuộm nhanh (giêm sa 10% trong 10–15 phút) đối với sàng lọc ban đầu, trong khi các lam khác chúng ta vẫn nhuộm bình thường. Vì khi đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng ta sẽ nhuộm lam thứ 2 cẩn thận hơn (nồng độ giêm sa 2.5-3.0% trong 45-60 phút). Phương pháp nhuộm chậm sẽ sử dụng cho các lam máu khác trong suốt quá trình theo dõi.
Lam máu giọt dày cho sàng lọc ban đầu sẽ được kiểm tra và đếm thể vô tính so với số bạch cầu (BC) đếm được trong số vi trường. MĐKSTSR đủ tiêu chuẩn đưa vào là ít nhất 1 KST so với 3 BC, khoảng 200 thể vô tính/ µl (đối với những vùng lan truyền cao); ít nhất 1 KST cho 6 BC, tương ứng xấp xỉ 1.000 thể vô tính/µl (đối với vùng lan truyền bệnh thấp hoặc vừa). Lam máu thứ 2 sẽ dùng để đếm MĐKSTSR cho tất cả bệnh nhân. Các lam máu được lấy trong suốt thời gian theo dõi BN cùng với quy định trên. MĐKST sẽ được tính bởi cách đếm số lượng thể vô tính so với số lượng bạch cầu - điển hình là 200 hoặc 300 trên lam giọt dày, sử dụng bàn đếm tay. Nếu 500 KST được đếm trước khi đến số 200 bạch cầu, quá trình đếm sẽ dừng lại sau khi đọc vi trường cuối cùng. MĐKSTSR diễn tả như số lượng thể vô tính trên một µl máu sẽ được tính bằng cách chia số thể vô tính cho số BC đếm được rồi nhân với mật độ BC (cụ thể là 8.000 BC/µl).
MĐKSTSR/µl = Số lượng KSTSR đếm được x 8.000 Số lượng BC đếm được.
Hoặc kỹ thuật giống nhau sẽ ứng dụng thiết lập đếm KSTSR trên mỗi lam máu. KSTSR trong máu sẽ được tính bằng cách đếm thể vô tính so với số BC trong lam giọt dày, khi số thể vô tính ít hơn 10 trên 200 bạch cầu trong lam theo dõi, thì đếm ít nhất 500 bạch cầu (chẳng hạn, hoàn thành số vi trường với 500 bạch cầu). Một lam máu được xem là (-) khi soi đủ 1000 BC mà không thấy KST nào. Sự xuất hiện của giao bào trên lam hoặc trong quá trình theo dõi phải được ghi chú, nhưng thông tin này sẽ không góp phần vào đánh giá trong thử nghiệm. Ngoài ra, 100 vi trường của lam giọt dày thứ 2 được kiểm tra sẽ loại trừ nhiễm phối hợp nếu có. Trong trường hợp nghi ngờ, lam giọt mỏng sẽ được kiểm tra để xác định lại; nếu kiểm tra lam giọt mỏng không xác định được, BN sẽ bị loại khỏi nghiên cứu sau khi hoàn tất quá trình điều trị.
Hai kỹ thuật viên chuyên về KHV sẽ soi độc lập tất cả các lam máu và đếm MĐKSTSR bằng số trung bình của hai người. Các lam máu có kết quả không tương ứng (khác nhau giữa hai XNV về chủng loại KSTSR hoặc khác nhau về MĐKSTSR hơn 50% hoặc khác nhau về sự có mặt của KSTSR) sẽ được xét nghiệm lại lần thứ 3 bởi một XNV độc lập và MĐKSTSR sẽ được tính số trung bình hai người có giá trị gần tương đương.
5. Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc
Có thể thực hiện hoặc không ở vùng sốt rét lan truyền từ thấp đến trung bình nhưng bắt buộc phải thực hiện ở vùng lan truyền cao để phân biệt giữa tái phát (cùng dòng KSTSR) và tái nhiễm (khác dòng KSTSR), phân tích kiểu gen dựa trên đa dạng di truyền. Tỷ lệ và tính không đồng nhất các kiểu gen được xác định bằng PCR-RFLP với các đoạn lặp lại của circumsporozoite protein (Pvcsp). Các DNA được tách chiết trong máu toàn phần (DNA extraction kit _QiagenDNeasy Blood). Trước khi tiến hành phân tích gen, thì tất cả mẫu máu phải được soi dưới KHV có P. vivax (+) và làm nested PCR. Mẫu P. vivax
được xác định phân tích kiểu gen bằng nested PCR-RFLP (Imwong và cs., 2007).
Cách 1: lấy 2-3 giọt máu lên trên giấy thấm Whatmann 3mm từ các BN ở mẫu thứ nhất bất kỳ nếu BN nào đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Mẫu thứ 2 được lấy ở thời điểm thất bại điều trị (hoặc sau ngày thứ D7).
Cách 2: Để hạn chế phiền hà đến BN lấy máu lại, chúng ta nên lấy 2-3 giọt máu vào giấy thấm Whatmann 3mm đối với mỗi BN theo quy trình sàng lọc và tại mỗi thời điểm thất bại điều trị lấy lam máu theo đề cương và sau D7.
Các mẫu giấy thấm sẽ được đánh mã, bảo quản trong hộp nhựa cá nhân hoặc túi bóng có khóa với chất chống ẩm, tránh ánh sáng, độ ẩm và nhiệt độ quá cao, giữ nhiệt độ
thường ở thực địa và 4-80C trong phòng thí nghiệm cho đến khi tách chiết DNA. Kỹ thuật PCR được làm để so sánh các cặp mẫu giấy thấm để tách chiết DNA của KSTSR và phân tích kiểu gen trên những ca thất bại điều trị. Những mẫu được mã hóa trước khi giải trình tự để nhân viên la bô không cần quan tâm đến hiệu quả lâm sàng.
6. Thử xem bệnh nhân có đang mang thai không .
Những phụ nữ đang độ tuổi mang thai sẽ được thử nước tiểu xem có thai hay không trước khi chọn đưa vào nghiên cứu.
7. Đánh giá về thông số huyết học
Đánh giá huyết học của bệnh nhân nên được làm bất kỳ lúc nào, đo nồng độ của hematocrite (Hct) hoặc haemoglobine (Hb) dựa trên các quy trình đơn giản thường làm tại phòng xét nghiệm (đối với một số thuốc mới). So sánh giá trị giữa các ngày D0 và D14 yêu cầu có giá trị Hct hoặc Hb. Trên người khỏe mạnh, Hct (%) gấp khoảng 3 lần Hb (g/dL). Tỷ lệ này vẫn duy trì trong thiếu máu hồng cầu bình thường nhưng trong hầu hết thiếu máu ở vùng nhiệt đới tỷ lệ là 3.3:1. Nếu để đưa vào nghiên cứu nên chọn đối tượng có Hb > 5.0g/dL hoặc Hct >15%.
8. Kiểm tra sự có mặt thuốc sốt rét trong nước tiểu
Một mẫu nước tiểu lấy vào ngày D0 được kiểm tra xem có hiện diện của thuốc sốt rét khác nhau và các thành phần chuyển hóa như chloroquine và Fansidar bằng các phương pháp Saker-Solomons (kiểm tra có mặt chloroquine), Lignin (sulfonamides) hoặc Dill- Glazko,…Đây là bằng chứng bệnh nhân đã dùng thuốc trước đó hay không để loại trừ.
9. Kiểm tra chất lượng thuốc nghiên cứu
Thuốc sử dụng đánh giá hiệu lực phải đạt chất lượng, tốt hơn hết là lấy nguồn thuốc nhận về từ nguồn đạt chất lượng tốt. Thuốc phải được thử cả hàm lượng và độ tan rã tại các la bô dược trước khi nghiên cứu bắt đầu. Ở đây, thuốc nghiên cứu được lấy từ các nguồn của Chương trình quốc gia PCSR và công ty dược đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt.
10. Đánh giá độ an toàn thuốc
Độ an toàn của thuốc sẽ được thu thập và ghi nhận một cách tự nhiên và tần số xuất hiện các tác dụng ngoại và tác dụng ngoại ý nghiêm trọng. Các dấu hiệu triệu chứng này được đánh giá thông qua bảng câu hỏi trực tiếp. Tất cả dấu chứng triệu chứng, hội chứng hoặc bệnh gây ra liên quan đến thuốc hoặc không liên quan đến thuốc phải được ghi nhận vào CRFs. Một tác dụng ngoại ý nghiêm trọng được xác định xảy ra khi ở bất kỳ liều nào dẫn đến tử vong, đe dọa mạng sống, đòi hỏi phải nhập viện.
Phụ lục 8a
QUY TRÌNH THỰC HIỆN TRONG ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU(Áp dụng đối với nghiên cứu in vivo thuốc DHA-PPQ với P. falciparum) (Áp dụng đối với nghiên cứu in vivo thuốc DHA-PPQ với P. falciparum) 1. Quy trình sàng lọc và chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, sự có mặt của triệu chứng sốt rét mà không phải SRAT, không có suy dinh dưỡng, không mang thai,….trong suốt quá trình sàng lọc liên tục và đánh giá kỹ do các bác sĩ lâm sàng. Theo dõi đặc biệt cần có để phát hiện các dấu hiệu sớm của bệnh lý có sốt khác sốt rét và loại trừ ra khỏi nghiên cứu.
Trong số các nhóm trẻ em, tình trạng có thể gây nhiễu hay gặp nhất là viêm đường hô hấp dưới: ho, khó thở, thở nhanh là một trong các chỉ điểm để phát hiện và loại trừ (thở nhanh là tần số thở > 50 lần /phút ở trẻ nhỏ dưới 12 tháng và > 40 lần/ phút ở trẻ từ 12–59 tháng tuổi. Các tình trạng khác liên quan đến sốt có thể viêm tai giữa, viêm hầu họng, áp xe. Các BN như thế sẽ không đưa vào tiêu chuẩn mà phải điều trị sốt rét và bệnh nhiễm khuẩn khác đồng thời nếu có KSTSR trong máu.