Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P falciparum

- Sau 12 giờ 14 (25,0) 30 (48,39) 26 (55,32) Sau 24 giờ27 (48,21)42 (67,74)31 (65,96)

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1.2. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P falciparum

Với số trường hợp dương tính với P. falciparum, mật độ KSTSR trung bình dao động tại ba điểm nghiên cứu là từ 28.125 - 33.197/µl, số bệnh nhân có giao bào cũng rất ít so với nghiên cứu P. vivax tại cùng điểm nghiên cứu, cụ thể

tại điểm Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận lần lượt chỉ có 11,84%; 16,92% và 6,15% số bệnh nhân có giao bào và mật độ giao bào ở đây cũng rất thấp, lần lượt tại ba điểm chỉ 16,2 ± 5,2; 38.2 ± 3.2 và 11,5 ± 3,8/µl. Vì thuốc DHA-PPQ có thành phần dẫn chất của artemisinins tác động nhanh trên thể vô tính và phân liệt, nên KSTSR sẽ không đủ cơ hội chuyển tiếp giai đoạn sang giao bào dưới tác động mạnh của thuốc [41]

Nồng độ haemoglobine (Hb) và haematocrite (Hct) của từng đối tương liệu có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu được kiểm tra thông qua công thức máu toàn phần, nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu ban đầu có hay không đủ tiêu chuẩn chọn bệnh hay loại trừ khỏi nghiên cứu, nên trong phạm vi nghiên cứu này sẽ không đánh giá sự cải thiện sự thiếu máu thông qua thay đổi 2 chỉ số này trước và sau khi điều trị phác đồ DHA-PPQ liệu trình 3 ngày trên các nhóm bệnh nhân tại 3 điểm nghiên cứu như một số nghiên cứu thử nghiệm trên thế giới vừa đánh giá hiệu lực thuốc phối hợp [115], vừa đánh giá độ an toàn và tính dung nạp thuốc trên cả mặt lâm sàng và cận lâm sàng [39],[64],[87],[89].

Với số trường hợp dương tính với P. falciparum, mật độ KSTSR trung bình dao động tại ba điểm nghiên cứu là từ 28.125 - 33.197/µl, số bệnh nhân có giao bào cũng rất ít so với nghiên cứu P. vivax tại cùng điểm nghiên cứu, cụ thể tại điểm Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận lần lượt chỉ có 11,84%; 16,92% và 6,15% số bệnh nhân có giao bào và mật độ giao bào ở đây cũng rất thấp, lần lượt tại ba điểm chỉ 16,2 ± 5,2; 38.2 ± 3.2 và 11,5 ± 3,8/µl. Vì thuốc DHA-PPQ có thành phần dẫn chất của artemisinins tác động nhanh trên thể vô tính và phân liệt, nên KSTSR sẽ không đủ cơ hội chuyển tiếp giai đoạn sang giao bào dưới tác động mạnh của thuốc [111],[112].

Trường hợp thất bại điều trị sớm (ETF) là 2 ca (3,71%) qua theo dõi liệu trình 42 ngày với biểu hiện bệnh nhân 05GLAK có mật độ ngày D0 rất cao (99.857/µl) cho thấy diễn tiến cắt KST rất chậm, mãi đến ngày D5 mới sạch hoàn toàn KST, bệnh nhân thứ hai là 65GLAK có mật độ KST khoảng 49.673/µl, nhưng sau 3 ngày điều trị thuốc phối hợp DHA-PPQ liều tương ứng theo lứa tuổi

và cân nặng nhưng bệnh nhân vẫn còn dương tính với thể vô tính của KST kèm theo thân nhiệt cao. .

Lách là một trong số các tạng đặc biệt liên quan đến nhiễm đơn bào

Trypanosoma spp. và KSTSR, suy yếu miễn dịch thường đi kèm theo với bệnh, đặc tính và tình trạng nghiêm trọng của bệnh trong đáp ứng miễn dịch có thay đổi. Sự đa nhiễm dường như là quy luật trong một số vùng nhiệt đới, vấn đề này đặc biệt nghiêm trọng với trẻ em nhỏ khi lần đầu phơi nhiễm với nhiều bệnh KST. Suy yếu miễn dịch cũng quan trọng trên lâm sàng vì nhiễm trùng với một loại KST có thể làm gia tăng tính nhạy với tác nhân khác. Hơn 2000 năm trước khi tác giả Laveran khám phá ra loài Plasmodium spp gây bệnh SR thì các nhà khoa học Hy Lạp cũng đã xác định có mối liên quan giữa bệnh nhân có SR với lách lớn và sau đó mối liên quan chặt chẽ giữa lách và SR trong chức năng làm sạch các tế bào hồng cầu nhiễm KSTSR được giải thích trên mô hình động vật (chuột và khỉ) được phẩu thuật cắt lách cho gây nhiễm thực nghiệm KSTSR. Trong hai bệnh nhân thất bại điều trị sớm chính là có vấn đề về tính nguyên vẹn của lách trên bệnh nhân, trường hợp 05GLAK có phẩu thuật cắt lách toàn phần và 65GLAK có teo lách bẩm sinh trẻ em, nên việc lách mất hay không còn tính nguyên vẹn về nhu mô có ảnh hưởng ít nhiều đến sự làm sạch (hay sự chôn vùi) KSTSR cùng với hồng cầu bị ký sinh vào trong lách khác đi so với những người có nhu mô lách bình thường, nên sẽ dẫn đến chậm làm sạch KST, mặt khác ca 05GLAK còn có mật độ KST ngày D0 cao cũng là một yếu tố góp phần làm chậm sạch KST so với những ca khác như một số nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận [33],[37],[50],[51].

Trường hợp thất bại lâm sàng muộn (LCF) vào ngày D26 hoặc D42 dựa theo theo dõi thử nghiệm in vivo, bệnh nhân dù đã sạch KSTSR trong vòng thời gian 3 ngày đầu sau điều trị và xuất hiện KST P. falciparum đơn thuần vào ngày D26 hoặc D42 phù hợp với phân loại của TCYTTG (WHO, 2009). Mật độ KSTSR ngày D0 và Dxuất hiện lại KSTSR được ghi nhận so sánh đối chiếu ở bảng trên. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào thông số về mặt KST và lâm sàng sẽ khó có thể phân định

thất bại thật sự, tái phát sớm (recrudescence) hay là những ca bệnh tái nhiễm (reinfection) vì trong thời gian nghiên cứu bệnh nhân vẫn sống trong vùng SRLH nên chưa loại trừ các tình huống nhiễm mới với Plasmodium spp.

Tất cả 3 trường hợp được phân loại trên in vivo là thất bại lâm sàng muộn (LCF) đều được lấy giấy thấm làm song song với lấy lam máu và gởi mẫu đi phân tích, hiệu chỉnh bằng kỹ thuật PCR với các gen MSP1, MSP2 và GLURP dựa trên kết quả cho ra khác biệt allele hay cùng allele khi phân tích cuối cùng trên điện di trên gel.

Kết quả cho thấy 2 trường hợp tái nhiễm P. falciparum là 29GLAK và 48GLAK vào ngày D42 và riêng trường hợp 62GLAK là xuất hiện lại KSTSR P. falciparum khẳng định tái phát (recrudescence) vào khoảng thời gian theo dõi D21 – D28 là ngày D26 (kết quả điện di được trình bày ở trên).

Các ca này dù đã sạch KSTSR trong vòng thời gian 3 ngày đầu sau điều trị nhưng lại xuất hiện KSTSR P. falciparum đơn thuần vào ngày D26 hoặc D42, phù hợp với phân loại của WHO (2009). Mật độ KSTSR ngày D0 và Dxuất hiện lại KSTSR được ghi nhận so sánh đối chiếu không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa.. Kết quả cho thấy 2 ca tái nhiễm mới (reinfection) P. falciparum vào ngày D42 (29GLAK và 48GLAK) và riêng trường hợp 62GLAK là tái phát (recrudescence), xuất hiện lại KST P. falciparum vào ngày D26 cùng lúc thân nhiệt bệnh nhân cao.

Sự tái phát ca bệnh GLAK62 là một trường hợp trẻ em 4 tuổi vào thời điểm D26 có thể do lượng thuốc lúc này không đủ diệt dung khối KST ban đầu đủ lớn (40.320/µL) nên sẽ còn tồn tại một lượng nhỏ KST sau đó nên “ngủ yên” trong một thời gian sau đó tái phát lại với mật độ KST lớn hơn (81.030/µL). Do nghiên cứu này chỉ có 1 ca xuất hiện tại phát và mật độ KSTSR tại thời điểm D0 chỉ dưới 100.000/µL, nên chúng tôi chưa phân tích mối tương quan giữa tồn tại KSTSR P. falciparum sau 72 giờ với hiện tượng tái phát như một số kết quả đã báo cáo khi nghiên cứu đa trung tâm trước đây (K Stepniewska và cs., 2010; Tạ Thị Tĩnh và cs., 2011)

Theo một nghiên cứu gần đây cho thấy tái phát KST ngủ quên (“dormant parasite recrudescence”) có liên quan và làm cho chúng ta dễ đánh giá nhầm là thất bại điều trị của P. falciparum (Teuscher và cs., 2011) sau điều trị bằng artesunate, P. falciparum thể nhẫn trở nên ngủ và có tỷ lệ khoảng 0,001 - 1,313% lại tái phục hồi để phát triển tái phát và điều này còn lệ thuộc vào các chủng. Tình trạng “ngủ đông” của P. falciparum này khác hoàn toàn với thể ngủ của P. vivax do đặc thù của chu kỳ sinh học loài P. vivax. KSTSR phục hồi từ trạng thái “ngủ quên” có liên quan đến lệ thuộc liều dùng của thuốc. Để xác định nếu hiện tượng tương tự này xảy ra trên in vivo, sự phục hồi các KST ngủ trên mô hình thực nghiệm cũng đã được đánh giá ở loài P. v. vinckei. Các kết quả cho thấy các “thể ngủ”, tương tự như những gì thấy trên in vitro ở trên các con chuột được điều trị và số ngày hồi phục có liên quan chặt chẽ với số lượng KST ngủ trên các con chuột.

Do đó, sau khi có hiệu chỉnh PCR đối với các kết quả thất bại LCF của các bệnh nhân, hiệu lực của hai phác đồ được hiệu chỉnh lại. Với kết quả trên, 2/3 ca xuất hiện lại ký sinh trùng P. falciaprum là nhiễm mới hay tái nhiễm, nghĩa là tăng số ca đáp ứng lâm sàng và KST đầy đủ (ACPR) từ 55 lên 57 bệnh nhân và ACPR là 95%.

Với các kết quả thất bại lâm sàng muộn (LCF) trên điểm nghiên cứu Gia Lai, số liệu phân tích dựa vào phân tích gen học để đánh giá tái phát sớm hay tái nhiễm của hiệu lực phác đồ DHA-PPQ đối với P. falciparum, hiệu lực của phác đồ được hiệu chỉnh lại trong bảng 15 cho thấy nhóm bệnh nhân thử nghiệm tại điểm Gia Lai có tỷ lệ ACPR tăng từ 91,67% lên 95%, nên số trường hợp LCF giảm xuống từ 3 ca xuống còn 1 ca (4,62% xuống còn 1,29%) và 2 trường hợp còn lại chỉ là tái nhiễm hay nhiễm mới, 2 ca thất bại điều trị sớm (ETF) vẫn giữ 3,71%.

Liên quan đến hiệu lực cắt sốt và làm sạch KSTSR của phác đồ DHA- PPQ, kết quả phân tích cho thấy mật độ trung bình KSTSR thể vô tính/ µl ngày D0 của điểm nghiên cứu Gia Lai có cao hơn một ít so với hai điểm còn lại (thể vô

tính P. falciparum là 32.197/µl ở điểm Gia Lai, cao hơn so với 28.125/µl tại Quảng Trị và 30.192/µl ở Ninh Thuận) và do vậy, số liệu cũng cho thấy thời gian làm sạch KST trung bình tại điểm Gia Lai cũng có kéo dài hơn (61,5 giờ) so với điểm Quảng Trị (37,8 giờ) và 37,3 giờ (Ninh Thuận).

Song song đó, phân tích về sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là thân nhiệt bệnh nhân. Với thân nhiệt của các BNSR tại các điểm nghiên cứu, đầu vào tương đương nhau về thân nhiệt và số ngày có sốt ở nhà hay ở rẫy trước khi tiếp cận nhóm nghiên cứu (37,30C, 38,10C và 37,30C tại các điểm Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận), song thời gian cắt sốt trung bình tại điểm Gia Lai kéo dài hơn so với Quảng Trị và Ninh Thuận (30,7 giờ ở Gia Lai so với 25,7 giờ ở Quảng Trị và 27,3 giờ ở Ninh Thuận). Điều này là phù hợp bởi lẽ sự tồn tại thể vô tính của P. falciparum còn trong máu ngoại vi thì khả năng xuất hiện cơn sốt (dù có thấp và giảm dần sau điều trị) thì vẫn còn kéo dài FCT trên các bệnh nhân còn KSTSR dương tính.

Số BNSR do P. falciparum có xuất hiện giao bào chỉ chiếm 6,15 – 16,92% với mật độ giao bào trung bình tương đối thấp, lần lượt 16,2 ± 5,2; 38.2 ± 3.2 và 11,5 ± 3,8/µl. Số liệu đầu vào của các ca bệnh có giao bào này tương đương như kết quả khi thực hiện trên các điểm nghiên cứu nhiều năm của tỉnh Bình Phước[48].

Với thời gian làm sạch KST thể vô tính trung bình tại các điểm lần lượt là Quảng Trị (37,8 giờ), Ninh Thuận là 37,3 giờ và đặc biệt điểm Gia Lai kéo dài đến 61,5 giờ. Phân tích chi tiết cho thấy trong ngày đầu tiên (D0) với liệu trình thuốc DHA-PPQ gấp đôi (chia hai lần cách nhau là 8 giờ) so với ngày thứ 2 và 3 đã cắt sạch KST lên đến trên 50% sau 12 giờ theo dõi, trên 80% sau 24 giờ và trên 90% sau 36 giờ và tại thời điểm 48 giờ 100% KSTSR đã sạch trong máu qua ghi nhận tại hai điểm Quảng Trị và Ninh Thuận. Riêng điểm Gia Lai, diễn tiến cắt KST sau mỗi 12 giờ có làm sạch KST nhưng chậm hơn so với 2 điểm còn lại Quảng Trị và Ninh Thuận, có liên quan đến một số ca, cụ thể là 55,38% số bệnh nhân sạch KST (sau 12 giờ) lên đến 76,92% (sau 24 giờ) lên đến 80% (sau 36

giờ) đến 83,08% (sau 48 giờ và kéo dài như vậy đến 72 giờ) lên đến 98,46% (sau 84 và 96 giờ) và sau 108 giờ là mới sạch hoàn toàn ký sinh trùng trong máu (100%).

Thời gian làm sạch KST tại Quảng Trị và Ninh Thuận tương tự như một số nghiên cứu trong nước, giai đoạn 2005 - 2011 (Triệu Nguyên Trung và cs., 2007; Huỳnh Hồng Quang và cs., 2009; Tạ Thị Tĩnh và cs., 2011), nhưng thời gian PCT tại điểm Gia Lai tương tự như kết quả của Tạ Thị Tĩnh và cộng sự (2011) và Bùi Quang Phúc và cộng sự (2013) thực hiện một số điểm kháng thuốc Bình Phước. Số liệu này tương tự một số nghiên cứu thực hiện tại Campuchia, Thái Lan, Uganda, Peru, Sudan, Việt Nam từ 2009 - 2012 (Bassat Q và cs., 2009; Adam I và cs., 2010; Cho Naing và cs., 2012; Nguyễn Xuân Thành và cs., 2013).

So với diễn tiến cắt sạch KST trong máu ngoại vi, phân tích về hiệu lực cắt sốt của phác đồ theo thời gian mỗi 12 giờ theo dõi, cho thấy sau 24 giờ có trên 70% số bệnh nhân không còn sốt và đến 36 giờ thì tất cả nhóm BNSR tại điểm Quảng Trị và Ninh Thuận cắt sốt hoàn toàn. Tuy nhiên, tại điểm Gia Lai, sau 36 giờ chỉ có 95,38% số ca có thân nhiệt trở về bình thường và đến thời điểm 48 giờ thì thêm 3 ca nữa mới cắt sốt hoàn toàn (100%). Thời gian cắt sốt này kéo dài này song song với sự làm sạch KST kéo dài tại điểm Gia Lai của một số trường hợp còn KST ngày D3 sang ngày D4 hoặc D5. Thời gian cắt sốt này một phần do quá trình làm sạch KSTSR chậm do mật độ ban đầu trước khi điều trị giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau, một phần khác có thể còn liên quan đến đáp ứng miễn dịch với bệnh sốt rét do bệnh nhân (sống thường xuyên trong vùng SRLH, hoặc sống và làm việc tạm thời trong vùng SRLH).

Phân tích các trường hợp còn tồn tại KSTSR vào ngày D3 hoặc sau ngày D3 cho thấy trong nhóm bệnh nhân dùng Arterakine (n = 65) tại điểm Gia Lai có đến 11 trường hợp (17%) số ca còn tồn tại KST ≥ D3, số liệu cho thấy có chỉ điểm lâm sàng gián tiếp nghi ngờ kháng thuốc tại điểm này vì tỷ lệ D3 (+) trên 10%.

Vì trong thời gian 2009 - 2013, các kết quả nghiên cứu kháng thuốc trong tiểu vùng sông Mê Kông cho thấy số liệu những ca bệnh có kéo dài thời gian làm

sạch KST hay KST thể vô tính ngày D3 vẫn còn dương tính ít nhiều có liên quan giao lưu biên giới giữa Thái Lan - Campuchia, Thái Lan - Myanmar, hoặc Việt Nam - Campuchia, song điều đặc biệt trong nghiên cứu này với số ca còn tồn tại KST sau 72 giờ hoặc D3 (+) có người lớn và có trẻ em và không có giao lưu biên giới như một số báo cáo trước đó ghi nhận tại khu vực tiểu vùng sông Mê Kông (WHO, 2012).

Qua điều tra yếu tố có giao lưu biên giới Campuchia hay không? Hầu hết họ trong tuổi lao động (chỉ có 4 trẻ em), quanh năm làm nông, rẫy, trồng đậu, mía, lúa tại khu nhà rẫy Ia Hú cách trung tâm thị trấn khoảng 13km về phía tây nam được xem là nơi chính mà bệnh nhân mắc SR tại đó trở về vì phần lớn bệnh nhân làm nhà rẫy và ở đó thời gian dài để canh rẫy, trồng trọt trong vụ mùa, hơn nữa vị trí huyện Phú Thiện lại không giáp biên giới Campuchia mà chỉ giáp huyện Chư Sê, Ajun Pa, Iapa. Điều này gợi ý, nguy cơ kháng thuốc có dẫn chất artemisinins có thể do quần thể P. falciparum nội tại hay tại chỗ chứ không nhất thiết do nhiễm chủng kháng từ vùng giao lưu biên giới trở về.

Trong số 65 trường hợp dùng DHA-PPQ theo dõi có đến 11 (≈ 17%) còn tồn tại dương tính đến ngày D3 hoặc D4. Số liệu chi tiết liệt kê trên bảng cho thấy diễn tiến làm sạch KSTSR trung bình qua thời gian từng ngày (mỗi 24 giờ) từ D0 đến D3 hoặc D4 giảm rất rõ từ ngày D0 là 44.121/µL đến 9.633/µL đến 358/µL đến 66/µL rồi sang ngày D5 không còn thể vô tính trong máu. Số liệu này cũng đã được kiểm định lại bằng chuẩn vàng giêm sa và PCR, nhất là các trường hợp mật độ thấp ở những ngày cuối, sau khi đã soi đối chứng 2 kỹ thuật viên. Dãy số liệu trên cho thấy tại điểm Quảng Trị và Ninh Thuận, hiệu lực thuốc DHA-PPQ