Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P falciparum 1 Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân mắc sốt rét P falciparum

- Sau 12 giờ 14 (25,0) 30 (48,39) 26 (55,32) Sau 24 giờ27 (48,21)42 (67,74)31 (65,96)

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1. Hiệu lực phác đồ DHA-PPQ trong điều trị sốt rét do P falciparum 1 Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân mắc sốt rét P falciparum

4.1.1. Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân mắc sốt rét P. falciparum

Nghiên cứu được tiến hành tại các vùng trọng điểm SR của tỉnh với số BNSR và số KST dương tính cao hàng năm. Số liệu thu thập cho thấy BNSR có KSTSR dương tính lần lượt 217 (20,73%), 155 (16,05%) và 167 (18,67%) ở Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận nhờ vào khám sàng lọc chủ động (tại các thôn, làng và trên các rẫy) lẫn phát hiện thụ động (tại trạm y tế xã và bệnh nhân vào bệnh viện đa khoa huyện). Với cơ cấu ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) dương tính tại các điểm nghiên cứu thuộc ba tỉnh, trong đó tỷ lệ nhiễm P. falciparum và

P. vivax lần lượt tại các điểm tỉnh Quảng Trị là 148 (68,20%) và 59 (27,19%); Gia Lai là 87 (56,13%) và 64 (41,29%) và Ninh Thuận là 109 (62,30%) và 50 (29,94%). Số BNSR nhiễm loài P. malariae (1,38% ở Quảng Trị và 2,99% ở Ninh Thuận) và nhiễm phối hợp từ hai loài trở lên chiếm tỷ lệ thấp hơn.

Kết quả xét nghiệm lam máu và test nhanh để chọn lọc cũng như loại trừ một số trường hợp nghi ngờ nhiễm phối hợp trên lam máu, tỷ lệ nhiễm loài P. falciparum đơn thuần chiếm ưu thế tại các điểm nghiên cứu và kế đến là đơn loài

P. vivax lần lượt tại các điểm tỉnh Quảng Trị là 148 (68,20%) và 59 (27,19%); Gia Lai là 87 (56,13%) và 64 (41,29%) và Ninh Thuận là 109 (62,30%) và 50 (29,94%). Số bệnh nhân sốt rét (BNSR) nhiễm đơn loài P. malariae (1,38% ở Quảng Trị và 2,99% ở Ninh Thuận), riêng ở điểm Gia Lai chưa tìm thấy P. malariae trong nghiên cứu này, mặc dù trước đây các điều tra sinh học phân tử đã báo cáo có mặt P. malariae (Lê Đức Đào và cs., 2007) và nhiễm phối hợp từ hai loài trở lên chiếm tỷ lệ thấp hơn ở hầu hết các điểm.

Trong cơ cấu KSTSR phát hiện tại các điểm nghiên cứu trong hai năm cho thấy P. falciparum chiếm ưu thế với 68,2%, 56,13% và 62,30% lần lượt tại điểm Quảng Trị, Gia lai và Ninh Thuận. Tuy nhiên, với tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ đối tượng đưa vào nghiên cứu đề ra trong đề cương ban đầu chỉ có 76, 65 và 65 bệnh nhân nhiễm P. falciparum ở nhiều nhóm tuổi khác nhau đưa vào nghiên cứu, số còn lại không thể đưa vào nghiên cứu do một số nguyên nhân khác nhau phải loại vì tính an toàn bệnh nhân cũng như sự bảo mật và tiên đoán theo dõi hết lịch trình nghiên cứu kéo dài 42 ngày.

Thực hiện trong thời điểm đỉnh bệnh sốt rét lan truyền tại các điểm, số bệnh nhân nhiều song do một số yếu tố khách quan lẫn chủ quan, như một số lượng lớn bệnh nhân mắc sốt rét từ phía bên kia của đất Lào sang phía vùng lìa Việt Nam (63,89%), đặc biệt tại các xã vùng Lìa huyện Hướng Hóa của Quảng Trị, giáp biên giới với tỉnh Savannakhet, Lào với chiều dài khoảng 60km qua con sông Sê Pôn, BNSR khi bệnh thì họ chọn khoảng cách họ tiếp cận y tế từ nhà họ sang Việt Nam gần hơn rất nhiều so với tiếp cận cơ sở y tế bên Lào, hơn nữa điều trị SR tại Việt Nam hoàn toàn miễn phí từ khâu xét nghiệm đến khâu cấp thuốc, trong khi ở đất Lào thì họ sợ chữa bệnh tốn tiền.

Một số nguyên nhân khác nhóm nghiên cứu gặp phải cũng khiến cho việc chọn bệnh đưa ra không đúng tiêu chí và để tôn trọng tính an toàn bệnh nhân.

Một số ca SR trên cơ địa đặc biệt phụ nữ mang thai (8 ca), bệnh nhân đang có rối loạn tiêu hóa (đại tiện phân lỏng, tóe nước, đau bụng cấp), hoặc bệnh nhân có mật độ KSTSR cao hơn 100.000/µl, hoặc có thể xuất hiện thể phân liệt trong máu ngoại vi có nguy cơ đe dọa chuyển từ SR chưa biến chứng sang SRAT dù bệnh nhân đó đang sống trong vùng SRLH có miễn dịch hay không (20 ca), hoặc mật độ KST thấp dưới ngưỡng yêu cầu chọn đầu vào (16 ca), sẽ ảnh hưởng đến việc đánh giá phân loại hiệu lực cuối cùng, hoặc nhiều trẻ em nhỏ bị suy dinh dưỡng (11 ca), hoặc bệnh nhân đã dùng thuốc artesunate 50mg hoặc chloroquine 250mg viên mua ở quầy hoặc đại lý thuốc tây/ phòng khám tư nhân trong khu vực những ngày trước đó (liều dùng không rõ).

Một số bệnh nhân có bệnh lý nền sẵn có như lao phổi đang điều trị giai đoạn tấn công với các thuốc isoniazide, streptomycine, ethambutol, hoặc bệnh nhân rối loạn tâm thần kinh mắc SR đồng thời, khó có thể kiểm soát việc uống thuốc và theo dõi (1 ca).

Nhiều bệnh nhân khi phát hiện đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu và chuẩn bị ký bản cam kết, thỏa thuận lại không chấp nhận theo lịch hẹn, hoặc tiên đoán không được theo đúng lịch tái khám do bệnh nhân là các đối tượng ở xa đi làm thuê theo công trình, mùa vụ (cà phê, mía, cao su), hoặc nhân công, nghệ nhân điêu khắc, chạm tượng gỗ, nhà rông, nhà rường (15 ca).

Bên cạnh đó, nghiên cứu tại điểm Quảng Trị, sau khi tiếp nhận đủ bệnh nhân vẫn còn phát hiện thêm có 26 BNSR nhiễm P. falciparum (vì đang trong thời gian theo dõi ở lại điểm thử nghiệm tiếp tục) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nhưng đã vượt quá số mẫu nghiên cứu cần, cũng như kinh phí theo dõi không cho phép, nên cũng loại ra sau khi cho thuốc điều trị đủ liều.

Thực hiện trong thời điểm đỉnh bệnh sốt rét lan truyền tại các điểm, số bệnh nhân nhiều song do một số yếu tố khách quan lẫn chủ quan, như một số lượng lớn bệnh nhân mắc sốt rét từ phía bên kia của đất Lào sang phía Việt Nam (63,89%), đặc biệt tại các xã vùng Lìa huyện Hướng Hóa của Quảng Trị, giáp biên giới với tỉnh Savannakhet, Lào với chiều dài khoảng 60km qua con sông Sê

Pôn, BNSR khi bệnh thì họ chọn khoảng cách họ tiếp cận y tế từ nhà họ sang Việt Nam gần hơn rất nhiều so với tiếp cận cơ sở y tế bên Lào, hơn nữa điều trị SR tại Việt Nam hoàn toàn miễn phí từ khâu xét nghiệm đến khâu cấp thuốc, trong khi ở đất Lào thì họ sợ chữa bệnh tốn tiền.

Một số nguyên nhân khác nhóm nghiên cứu gặp phải cũng khiến cho việc chọn bệnh đưa ra không đúng tiêu chí và để tôn trọng tính an toàn bệnh nhân. Một số ca là SR trên cơ địa đặc biệt phụ nữ mang thai (8 ca), bệnh nhân đang có rối loạn tiêu hóa (đại tiện phân lỏng, tóe nước, đau bụng cấp), hoặc bệnh nhân có mật độ KSTSR cao hơn 100.000/µl, hoặc có thể xuất hiện thể phân liệt trong máu ngoại vi có nguy cơ đe dọa chuyển từ SR chưa biến chứng sang SRAT dù bệnh nhân đó đang sống trong vùng SRLH có miễn dịch hay không (20 ca), hoặc mật độ KST thấp dưới ngưỡng yêu cầu chọn đầu vào (16 ca), sẽ ảnh hưởng đến việc đánh giá phân loại hiệu lực cuối cùng, hoặc nhiều trẻ em nhỏ bị suy dinh dưỡng (11 ca), hoặc bệnh nhân đã dùng thuốc artesunate 50mg hoặc chloroquine 250mg viên mua ở quầy thuốc tây/ phòng khám tư nhân trong khu vực những ngày trước đó (liều dùng không rõ).

Một số bệnh nhân có bệnh lý nền sẵn có như lao phổi đang điều trị giai đoạn tấn công với các thuốc isoniazide, streptomycine, ethambutol, hoặc bệnh nhân rối loạn tâm thần kinh mắc SR đồng thời, khó có thể kiểm soát việc uống thuốc và theo dõi (1 ca).

Nhiều bệnh nhân khi phát hiện đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu và chuẩn bị ký bản cam kết, thỏa thuận lại không chấp nhận theo lịch hẹn, hoặc tiên đoán không được theo đúng lịch tái khám do bệnh nhân là các đối tượng ở xa đi làm thuê theo công trình, mùa vụ (cà phê, mía, cao su), hoặc nhân công, nghệ nhân điêu khắc, chạm tượng gỗ, nhà rông, nhà rường (15 ca).

Bên cạnh đó, nghiên cứu tại điểm Quảng Trị, sau khi tiếp nhận đủ bệnh nhân vẫn còn phát hiện thêm có 26 BNSR nhiễm P. falciparum (vì đang trong thời gian theo dõi ở lại điểm thử nghiệm tiếp tục) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

nhưng đã vượt quá số mẫu nghiên cứu cần, cũng như kinh phí theo dõi không cho phép, nên cũng loại ra sau khi cho thuốc điều trị đủ liều.

Trong số các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại 3 điểm, cho thấy BNSR nhiễm P. falciparum với nam giới chiếm đa số, lần lượt 59,21% so với 40,79% (Quảng Trị), 80% và 20% (Gia Lai) và 73,85% với 26,15% (Ninh Thuận), điều này là phù hợp với hầu hết các nghiên cứu điều tra dịch tễ học cũng như trong các nghiên cứu kháng thuốc SR trước đây, không những tại các vùng SRLH 3 tỉnh này mà còn các vùng khác trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên cũng tương tự (Triệu Nguyên Trung và cs., 2007; Huỳnh Hồng Quang và cs., 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013; Tạ Thị Tĩnh và cs., 2011; Bùi Quang Phúc và cs., 2013), có thể nam giới thường là các đối tượng tham gia vào công việc liên quan đến rừng, rẫy (săn bắt thú, bắt cá trong các ao hồ tồn tại trong rừng, lấy gỗ hoặc chặt le, tre, nứa, trồng trọt lúa hoặc ngô, xâm canh vùng xã khác, khai hoang vùng đất mới làm rẫy,…) tại các vùng SRLH nhiều hơn cả nên khả năng phơi nhiễm muỗi nhiễm thoi trùng sẽ cao hơn nữ giới.

Nhóm tuổi trung bình của BNSR do P. falciparum trung bình là trung niên, khoảng 33,0 - 36,5. Trong đó, nhóm tuổi người lớn chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt 75%, 64,62% và 53,84% ở điểm Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận. Hai nhóm tuổi nhỏ hơn 5 và từ 5 - 15 chiếm tỷ lệ ít hơn, vì hầu hết các trẻ em đi học hoặc ở lại nhà, ít tham gia vào công việc rừng rẫy, bên cạnh đó một số trẻ mắc là do chúng thường được cha, mẹ hoặc anh, chị địu hoặc dắt theo đi vào rẫy trong thời gian dài để tiện chăm sóc và làm việc nên nguy cơ mắc SR cho các em này là từ đây.

Như các nghiên cứu kháng thuốc khác tại các vùng SRLH nặng, bệnh nhân sốt rét thường là dân tộc bản địa, trong nghiên cứu này cũng không ngoại lệ, tại điểm Quảng Trị với 94,74% là người dân tộc Vân Kiều, tại điểm Gia Lai với 72,31% dân tộc Gia Rai và tại điểm Ninh Thuận với 96,32% là dân tộc Raglai. Một số BNSR là dân tộc khác có mặt tại điểm nghiên cứu là do di dân từ một số tỉnh phía bắc (Thái Binh, Thái Nguyên, Tuyên Quang, Hà Giang, Bắc Ninh,

Hưng Yên, ….) như người dân tộc Tày, Nùng, Thái vào Gia Lai định cư và làm ăn trong thời gian dài; hoặc dân tộc Pa Cô, Chăm và Kinh cũng chiếm tỷ lệ ít do họ chỉ là những người làm ăn hoặc làm việc, mua bán theo định kỳ, mùa vụ.

Phần lớn BNSR tham gia thử nghiệm lâm sàng này đều ít nhiều có liên đới đến vùng SRLH, chủ yếu là họ có tham gia làm việc trong rừng, nương, rẫy lần lượt là 68,42%; 73,85% và 76,92% hoàn toàn công việc chính của họ là làm rẫy quanh năm. Một số BNSR là nghề nghiệp khác nhưng ngày nghỉ họ thường tham gia công việc rẫy, rừng như trỉa ngô, bắp, lúa, lấy măng, bẫy thú, bắn chim, khai thác lâm sản,…với tỷ lệ thấp hơn.

Trong số các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại 3 điểm, cho thấy BNSR nhiễm P. falciparum với nam giới chiếm đa số, lần lượt 59,21% so với 40,79% (Quảng Trị), 80% và 20% (Gia Lai) và 73,85% với 26,15% (Ninh Thuận), điều này là phù hợp với hầu hết các nghiên cứu điều tra dịch tễ học cũng như trong các nghiên cứu kháng thuốc SR trước đây, không những tại các vùng SRLH của 3 tỉnh này mà còn các vùng khác trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên cũng tương tự (Triệu Nguyên Trung và cs., 2007; Huỳnh Hồng Quang và cs., 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013; Tạ Thị Tĩnh và cs., 2011; Bùi Quang Phúc và cs., 2013), có lẽ nam giới thường là các đối tượng tham gia vào công việc liên quan đến các vùng SRLH nhiều hơn cả nên khả năng phơi nhiễm muỗi nhiễm thoi trùng sẽ cao hơn nữ giới.

Nhóm tuổi trung bình của BNSR do P. falciparum trung bình là trung niên, khoảng 33 - 36,5. Trong đó, nhóm tuổi người lớn chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt 75%, 64,62% và 53,84% ở điểm Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận. Hai nhóm tuổi nhỏ hơn 5 và từ 5 - 15 chiếm tỷ lệ ít hơn, vì hầu hết các trẻ em đi học hoặc ở lại nhà, ít tham gia vào công việc rừng rẫy, bên cạnh đó một số trẻ mắc là do chúng thường được cha mẹ hoặc anh, chị địu hoặc dắt theo đi vào rẫy trong thời gian dài để tiện chăm sóc và làm việc nên nguy cơ mắc SR cho các em này là từ đây.

Như các nghiên cứu kháng thuốc khác tại các vùng SRLH nặng, bệnh nhân sốt rét thường là dân tộc bản địa, trong nghiên cứu này cũng không ngoại lệ, tại điểm Quảng Trị với 94,74% là người dân tộc Vân Kiều, tại điểm Gia Lai với 72,31% dân tộc Jarai và tại điểm Ninh Thuận với 96,32% là dân tộc Ragley. Một số BNSR là dân tộc khác có mặt tại điểm nghiên cứu là do di dân từ một số tỉnh phía bắc (Thái Binh, Thái Nguyên, Tuyên Quang, Hà Giang, Bắc Ninh, Hưng Yên, ….) như người dân tộc Tày, Nùng, Thái vào Gia Lai định cư và làm ăn trong thời gian dài; hoặc dân tộc Pa Cô, Chăm và Kinh cũng chiếm tỷ lệ ít do họ chỉ là những người làm ăn hoặc làm việc, mua bán theo định kỳ, mùa vụ.

Phần lớn BNSR tham gia thử nghiệm lâm sàng này đều ít nhiều có liên đới đến vùng SRLH, chủ yếu là họ có tham gia làm việc trong rừng, nương, rẫy lần lượt là 68,42%; 73,85% và 76,92% hoàn toàn công việc chính của họ là làm rẫy quanh năm. Một số BNSR là nghề nghiệp khác nhưng ngày nghỉ họ thường tham gia công việc rẫy, rừng như trỉa ngô, bắp, lúa, lấy măng, bẫy thú, bắn chim, khai thác lâm sản,…với tỷ lệ thấp hơn.

Bệnh nhân lách lớn theo phân loại Hackett cho tỷ lệ 55,26%; 12,31% và 70,77% lần lượt ở Quảng Trị, Gia Lai và Ninh Thuận, điều này là phù hợp bởi các BNSR sống và làm việc thường xuyên trong các vùng SRLH nặng nên nhiễm và nguy cơ “chồng cơn” liên tục dẫn đến tăng xơ hóa nhu mô lách và lách lớn là phù hợp. Kết quả này tương tự qua nhiều điều tra tại nhiều vùng SRLH nặng trước đây cũng xác định lách lớn có thể sờ chạm khi khám lâm sàng có thể lên đến 50 - 80% trên các người dân. (Impact malaria, 2012). Tỷ lệ lách lớn như một chỉ số hữu ích đề cập về cường độ lan truyền bệnh SR trong cộng đồng đó, trong các nghiên cứu dịch tễ học, điều quan trọng không chỉ đưa ra tỷ lệ lách lớn, mà còn quy mô lách lớn trong cộng đồng.