PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Một phần của tài liệu Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012) (Trang 153 - 154)

- Sau 12 giờ 14 (25,0) 30 (48,39) 26 (55,32) Sau 24 giờ27 (48,21)42 (67,74)31 (65,96)

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt

PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tôi đã được mời tham gia nghiên cứu giám sát hiệu lực điều trị của thuốc sốt rét. Tôi hiểu rằng tôi sẽ uống Arterakine (Dihydroartemisinine - Piperaquine phosphate) để điều trị sốt rét không biến chứng do Plasmodium falciparum và cần 42 ngày theo dõi điều trị. Tôi cũng đã được thông báo là những nguy cơ chỉ ở mức tối thiểu, kể cả đau ở đầu ngón tay. Tôi biết rằng, bản thân tôi có thể không được lợi gì và tôi sẽ không được tiền đi lại. Người ta đã cho tôi tên của nghiên cứu viên, người mà tôi có thể dễ dàng liên hệ tại số điện thoại họ đã cho.

Tôi biết rằng tôi có thể chọn tham gia hoặc không tham gia nghiên cứu. Tôi biết rằng tôi có thể ngừng lúc nào tôi muốn………..(ký). Tôi đã đọc thông tin này (hoặc đã có người đọc cho tôi) và tôi hiểu cả……….(ký). Tôi đã hỏi các câu hỏi và được trả lời và biết rằng sau này tôi có thể hỏi nếu tôi muốn………..(ký)

Tôi hiểu rằng bất kỳ thay đổi nào trong nghiên cứu cũng sẽ được trao đổi với tôi………(ký). Tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu này ……….(ký) hoặc tôi không ý tham gia vào nghiên cứu này và không ký vào bản đồng ý dưới dây……….(ký)

Chữ ký của trẻ (chỉ ký nếu trẻ đồng ý)

Họ tên trẻ:……… Chữ ký của trẻ:……….. Ngày…….tháng…………năm…………

Chữ ký của người làm chứng: (Chữ ký của người làm chứng và điểm chỉ của trẻ nếu trẻ mù chữ. Trường hợp này, người làm chứng đọc được phải ký. Nếu có thể thì người này phải do bệnh nhân chọn và phải không liên quan gì tới nhóm nghiên cứu).

Tôi đã chứng kiến đọc đúng bản đồng ý tự nguyện tham gia cho bệnh nhân. Tất cả các câu hỏi của bệnh nhân đã được trả lời. Tôi khẳng định bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu này.

Tên người làm chứng: _______________________________ Điểm chỉ của trẻ Chữ ký người làm chứng: ___________________

Ngày: _____________________

Chữ ký của người nghiên cứu:

Tôi đã đọc hoặc chứng kíến đọc đúng mẫu đồng ý tham gia cho bệnh nhân và bệnh nhân đã có cơ hội để hỏi tất cả các câu hỏi. Tôi khẳng định bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu này.

Tên người nghiên cứu: ______________________________ Chữ ký người nghiên cứu: _____________________

Ngày: ____________________

Bệnh nhân đã được cấp mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu:………..(chữ ký của nghiên cứu viên hoặc trợ lý)

Phụ lục 2a

Một phần của tài liệu Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012) (Trang 153 - 154)

Tải bản đầy đủ (DOC)

(182 trang)
w