STT Đối tượng thu thập số liệu Số lượng mẫu
Thông tin thu thập
1 Bệnh nhân có tham gia BHYT 80 Các yếu tố liên quan tới
công tác giám định KCB BHYT và năng lực của giám định viên 2 Bác sĩ, y tá, kế toán tại các CSKCB 20
3 Giám đốc TTYT huyện và Trạm trưởng các TYT xã 11 4 Phòng giám định BHXH tỉnh Hòa Bình 3 5 Giám đốc, phó giám đốc và các đồng nghiệp tại
BHXH huyện Yên Thủy 14
6 Phòng kế hoạch tài chính BHXH tỉnh Hòa Bình 2
Tổng số 130
Đề tài cũng tiến hành phỏng vấn lãnh đạo, cán bộ Phòng giám định BHXH tỉnh, Phòng Kế hoạch tài chính BHXH tỉnh, Giám đốc BHXH huyện, phó giám đốc phụ trách công tác giám định và cán bộ đồng nghiệp tại cơ quan BHXH huyện Yên Thủy.
3.2.1.3. Phương pháp xử lý số liệu
Đối với tài liệu thứ cấp sau khi thu thập sẽ tiến hành tổng hợp và lựa chọn những tài liệu, số liệu liên quan đến đề tài phục vụ cho công tác nghiên cứu, như tài liệu về lý luận, thực tiễn và các tài liệu, số liệu thu thập được từ các phòng của BHXH huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình.
Đối với thông tin sơ cấp: Đối với tài liệu sơ cấp sau khi thu thập, được làm sạch sẽ tiến hành tổng hợp xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel, tiến hành phân tổ thống kê để làm cơ sở cho việc so sánh, phân tích và rút ra những kêt luận thực tiễn.
3.2.2. Phương pháp phân tích số liệu
3.2.2.1. Phương pháp thống kê mô tả
Sau khi thu thập số liệu, tiến hành phân tổ thống kê và tổng hợp thống kê, tính toán lại các loại số tuyệt đối, tương đối, số bình quân, các chỉ số. Sử dụng các chỉ tiêu số tuyệt đối, số tương đối, số bình quân để so sánh và phân tích làm rõ mối quan hệ của các hoạt động… Từ đó, đánh giá được thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT trên địa bàn huyện Yên Thủy.
3.2.2.2. Phương pháp so sánh
So sánh trong phân tích là đối chiếu các chỉ tiêu, các hiện tượng kinh tế đã được lượng hóa có cùng một nội dung, có tính chất tương tự để xác định xu hướng biến động của các chỉ tiêu (cụ thể so sánh các chỉ tiêu, số liệu của năm sau so với năm trước, kỳ sau so với kỳ trước…), từ đó giúp ta tổng hợp được những cái chung, tách ra được những nét riêng của chỉ tiêu được so sánh. Trên cơ sở đó có thể đánh giá được một cách khách quan thực trạng ảnh hưởng đến công tác chống thất thu BHXH bắt buộc, từ đó đưa ra cách giải quyết, các biện pháp nhằm đạt được hiệu quả tối ưu.
3.2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu
a. Nhóm các chỉ tiêu phản ánh thực trạng tham gia bảo hiểm y tế
- Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy
- Tỷ lệ đối tượng tham gia bắt buộc/tổng đối tượng tham gia BHYT - Tỷ lệ đối tượng tham gia tự nguyện/tổng đối tượng tham gia BHYT
b. Nhóm chỉ tiêu thể hiện hoạt động khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế của người dân
- Số lượng và tỷ lệ nhân dân đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT qua các năm; - Số lượng khám chữa bệnh của người dân tại các cơ sở y tế
- Số lượng hồ sơ khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế - Tổng số hồ sơ khám chữa bệnh nội trú
- Tổng số hồ sơ khám chữa bệnh ngoại trú
c. Nhóm chỉ tiêu thể hiện đánh giá chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế
- Số lượng và tỷ lệ thẻ BHYT không hợp pháp cho KCB qua các năm. - Tổng số hồ sơ đã được giám định (nội trú, ngoại trú).
- Tỷ lệ hồ sơ KCBN được giám định (nội trú, ngoại trú). - Tổng số hồ sơ và tỷ lệ hồ sơ giám định về sử dụng thuốc.
- Tỷ lệ số hồ sơ sai phạm trong sử dụng thuốc phát hiện qua công tác giám định. - Tổng số hồ sơ và tỷ lệ hồ sơ giám định về sử dụng vật tư y tế.
- Tỷ lệ số hồ sơ sai phạm trong sử dụng vật tư y tế phát hiện qua công tác giám định.
- Tổng số hồ sơ và tỷ lệ hồ sơ giám định về sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
- Tỷ lệ số hồ sơ sai phạm trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật phát hiện qua công tác giám định.
- Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác của công tác giảm định: % ý kiến đánh giá theo các mức thang đo về tính chính xác.
- Tổng số tiền từ chối thanh toán cho KCB qua thẻ BHYT sau giám định. - Tỉ lệ giảm trừ chi phí KCB đề nghị bất hợp lý qua từng năm.
- % số lượng các báo cáo đúng hạn được gửi về trung tâm giám định Tỉnh. - % ý kiến đánh giá về sự công khai, minh bạch của hệ thống giám định KCB bằng thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy.
- Tỉ lệ gửi liên thông dữ liệu kịp thời giữa các cơ sở KCB tới cơ quan BHXH. - % ý kiến đánh giá về năng lực, thái độ làm việc của giám định viên trong phối hợp, hỗ trợ với cán bộ và người đi khám bệnh.
PHẦN 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1. TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ HUYỆN YÊN THỦY 4.1.1. Bộ phận giám định khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy 4.1.1. Bộ phận giám định khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy
Theo số liệu thống kê của cơ quan BHXH huyện Yên Thủy, với tỉ lệ phổ cập thẻ BHYT trong toàn huyện là 91%. Gần 70% dân số của huyện Yên Thủy là người dân tộc thiểu số người thuộc hộ nghèo đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, khi đi KCB trái tuyến sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí KCB khi đi KCB tại CSKCB tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại CSKCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Vì vậy công tác giám định KCB bằng thẻ BHYT lại càng trở nên quan trọng và đóng vai trò then chốt trong việc thanh quyết toán KCB BHYT. Thời gian qua BHXH huyện đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (KCB).
Bộ phận giám định BHYT thuộc BHXH huyện Yên Thủy gồm 02 giám định viên. Mỗi Giám định viên phải có trách nhiệm thực hiện đầy đủ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của giám định viên BHYT và chịu trách nhiệm trước Pháp luật và trước Giám đốc BHXH huyện trong quá trình thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao.
Thực hiện nghiêm túc Quyết định 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy chế về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh, quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành, Nghị định Số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính Phủ về việc Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT, bộ phận giám định viên phải có trách nhiệm báo cáo trung thực, kịp thời về tình hình và kết quả giám định, duy trì việc thường trực tại cơ sở y tế (TTYT huyện) để phục vụ người bệnh. Tuyệt đối không để tình trạng vắng mặt giám định viên tại cơ sở KCB mà không báo cáo lý do gây ảnh hưởng đến hoạt động phục vụ người bệnh tại cơ sở KCB. Thường xuyên phối hợp với cơ sở KCB để làm tốt công tác tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT. Thực hiện tốt công tác phục vụ người bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT từ mọi phía có liên quan. Giúp đỡ nhau cùng hoàn thành tốt nhiệm vụ, đôn đốc cơ
sở KCB thực hiện đúng nội dung hợp đồng KCB đã ký kết với cơ quan BHXH. Giải quyết những khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quyền hạn cho phép, nếu quá khả năng phải báo cáo Lãnh đạo, xin ý kiến chỉ đạo.
Trong phân công trách nhiệm cụ thể, 1 giám định viên chịu trách nhiệm chung về hoạt động giám định KCB BHYT tại cơ sở KCB, cụ thể như sau (i) Tham mưu cho Lãnh đạo về các hoạt động liên quan đến côn g tác giám định BHYT. Đôn đốc, kiểm tra và báo cáo Lãnh đạo tình hình thực hiện nhiệm vụ của các đồng chí giám định viên; (ii) tổ chức thẩm định chi phí KCB BHYT theo quy định hàng tháng, (iii) hàng ngày, giám định viên tiếp nhận hồ sơ bệnh án thực hiện thẩm định chi phí KCB BHYT nội trú, phân tích tổng hợp tình hình KCB BHYT báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu. Thực hiện tổng hợp báo cáo quyết toán quý, năm theo quy định. Thực hiện và chịu trách nhiệm yêu cầu chuyên môn về công tác Giám định BHYT, (iv) mở sổ sách theo dõi người bệnh đến KCB, phối hợp với nhân viên y tế giải đáp thắc mắc về quyền lợi BHYT theo quy định đối với người bệnh. Hàng ngày tổng hợp số lượt, theo dõi bệnh nhân đến khám bệnh, ra vào viện, chuyển tuyến, phân tích nhận định tình hình KCB, Theo dõi, phát hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT. Theo dõi chấm công đi làm đối với viên chức trong bộ phận Giám định, (vii) hàng ngày tiếp nhận hồ sơ yêu cầu thanh toán trực tiếp và giám định hộ để thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc trả lời các đơn vị có yêu cầu giám định, và thực hiện các công việc khác khi Giám đốc phân công.
Giám định viên thứ hai thực hiện và chịu trách nhiệm yêu cầu chuyên môn về công tác Giám định BHYT. Hằng tháng tiến hành thẩm định chi phí KCB BHYT ngoại trú, tổng hợp chứng từ thanh, quyết toán chi phí KCB ngoại trú, cung cấp số liệu và tình hình KCB ngoại trú để tổng hợp báo cáo chung; Xây dựng kế hoạch, tổ chức kiểm tra thường xuyên, đột xuất các khoa phòng tại TTYT huyện và cơ sở y tế tuyến xã theo quy trình giám định. Chú trọng kiểm tra đột xuất tình hình bệnh nhân ít nhất 01 lần/ tuần.
4.1.2. Triển khai công tác khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm với các cơ sở khám chữa bệnh huyện Yên Thủy khám chữa bệnh huyện Yên Thủy
Năm 2016, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình đã tham mưu UBND tỉnh ban hành các quyết định sáp nhập Bệnh viện Đa khoa tuyến huyện với Trung tâm Y tế dự phòng huyện thành Trung tâm Y tế đa chức năng. Trung tâm Y tế quản lý toàn diện trạm y tế xã, phường, thị trấn. Theo đó, Trung tâm Y tế huyện Yên Thủy đã được thành lập và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 1/1/2017.
Năm 2018 BHXH huyện ký hợp đồng KCB BHYT với 11 cơ sở y tế trong toàn huyện trong đó có 01 TTYT huyện và 10 TYT xã trực thuộc TTYT huyện. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện đã tích cực phối hợp với ngành y tế các cơ sở KCB triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân giám định thẩm định thanh toán chi phí KCB BHYT. Đồng thời, cơ quan BHXH huyện Yên thủy đã tăng cường công tác thanh tra kiểm tra các cơ sở KCB BHYT; nâng cao ý thức trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bám sát các đơn vị được phân công để phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng đủ các thủ tục KCB BHYT.
Trong các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy, lớn nhất là Trung tâm y tế huyện Yên Thủy. Đây là là cơ sở khám chữa bệnh hạng III, có 175 giường bệnh, với 12 khoa, phòng, trong đó 05 khoa lâm sàng, 02 bộ phận khám cận lâm sàng, 04 phòng chức năng nghiệp vụ và tổ cấp cứu vận chuyển 115. Trung tâm Y tế huyện có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật. Ngoài việc chăm lo bảo vệ sức khỏe của người dân trong huyện, còn chăm lo sức khỏe cho nhân dân một số huyện vùng giáp ranh lân cận như thuộc tỉnh Hòa Bình và các tỉnh Thanh Hóa, Ninh Bình. CSKCB này hiện quản lý hơn 19 nghìn thẻ BHYT. Trong đó, số thẻ đăng ký KCB ban đầu chủ yếu là người bệnh tuổi cao, trẻ em dưới 6 tuổi, đối tượng chính sách, người có công. Những người cao tuổi thường là đối tượng mắc nhiều bệnh nan y, mãn tính. Trung bình mỗi ngày có khoảng 150 lượt người đến KCB. Trong đó, gần 80% đối tượng sử dụng thẻ BHYT, tập trung vào các bệnh mãn tính ở người cao tuổi như cao huyết áp, tim mạch, tiểu đường… phải khám định kỳ nhiều.
Trên địa bàn huyện còn có 10 trạm y tế xã. Trạm Y tế xã là đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tế huyện, chịu sự quản lý toàn diện, điều hành trực tiếp của Giám đốc Trung tâm Y tế huyện. Trạm y tế xã chịu sự lãnh đạo, chỉ đạo của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của pháp luật. Huyện Yên Thủy có 13 xã, thị trấn nhưng do một số lý do khác nhau hiện chỉ có 10 TYT xã chịu sự quản lý trực tiếp của TTYT về KCB BHYT, các TYT ở Yên Thủy nhìn chung về mọi điều kiện từ nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất đều còn nhiều hạn chế. Trạm y tế xã có mối quan hệ phối hợp với
các tổ chức chính trị xã hội ở cấp xã và Trưởng thôn, bản trong việc tổ chức triển khai thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn.
Sơ đồ 4.1. Bộ máy tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện (hạng III)
Nguồn: Trung tâm y tế huyện Yên Thủy (2018)
Trạm Y tế xã có Trưởng trạm và 01 Phó trưởng trạm. Viên chức làm việc tại Trạm Y tế xã chịu trách nhiệm phụ trách lĩnh vực công tác theo sự phân công của Trưởng trạm bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ của Trạm y tế theo quy định. Trạm Y tế xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân trên địa bàn xã. TYT xã có các nhiệm vụ chủ yếu như: thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y tế thôn, bản; Phối hợp với các cơ quan liên quan triển khai thực hiện công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình; thực hiện cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình theo phân tuyến kỹ thuật và theo quy định của pháp luật; Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân. Thường trực Ban Chăm
Giám đốc Phó giám đốc Phòng kế hoạch tổng hợp Phòng tổ chức hành chính Phòng kế toán Phó giám đốc Khoa khám bệnh Khoa Sản Khoa Nội - Nhi - Lây Phó giám đốc Khoa Dược Cận lâm sàng
sóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn. TYT xã cũng thực hiện kết hợp quân - dân y theo tình hình thực tế ở địa phương.
Bảng 4.1. Số lượng bàn khám/giường bệnh và quy mô của các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy
STT Khoa phòng Diện tích (m²) Số bàn khám/số giường thực tế
1 TTYT huyện Yên Thủy 1.796 175
2 TYT xã Lạc Thịnh 165 4