Phần 1 Mở đầu
2.2. Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương
2.2.4. Bài học kinh nghiệm rút ra và hiệu quả thu được cho công tác giám định bảo
định bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy
Cơ sở thực tiễn tại một số huyện nêu trên đều là những huyện có nhiều điểm giống với huyện Yên Thủy về điều kiện kinh tế, xã hội, tỉ lệ người dân có đi khám chữa bệnh BHYT… vì vậy về cả những thuận lợi, khó khăn, hạn chế hay mô hình, cách thức thực hiện và giải pháp đưa ra cũng có nhiều điểm tương đồng tuy nhiên có thể rút ra được những vấn đề cần ưu tiên hơn trước đó là:
Trước hết về mặt thủ tục hành chính phía cơ quan BHXH Yên Thủy cần phối hợp chặt chẽ với các bộ phận nghiệp vụ khác để đảm bảo cấp thẻ BHYT cho đúng đối tượng, thông tin trên thẻ BHYT là chính xác để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám, chữa bệnh trong việc xác minh đúng đối tượng, đúng quyền lợi mà đối tượng được hưởng hạn chế tối đa tình trạng gian lận thẻ BHYT, dùng thẻ BHYT của người khác đi khám, chữa bệnh.
Triển khai công nghệ thông tin đi sâu, rộng rãi đến 100% các trạm y tế xã để vận dụng vào công tác chuyên môn, công tác thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Máy móc, thiết bị, mạng internet được trang bị đầy đủ hơn kịp thời đáp ứng được nhu cầu cơ bản trong quá trình làm việc. Tính đến thời điểm này trên địa bàn huyện Yên Thủy đã 100% các cơ sở khám chữa bệnh có đủ máy
móc, trang thiết bị, mạng internet; 100% các cơ sở KCB đã sử dụng đồng bộ chung một phần mềm kiểm soát chi phí viện phí đảm bảo sự đồng nhất và để đáp ứng được các yêu cầu cho công tác khám chữa bệnh BHYT.
Đánh giá việc chỉ định điều trị và chất lượng điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh, kịp thời phát hiện và chấn chỉnh cơ sở KCB khi có dấu hiệu lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh.
Kiên quyết từ chối thanh toán những trường hợp đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định như hồ sơ bệnh án thiếu thủ tục hành chính, chỉ định dùng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế không phù hợp với chẩn đoán hoặc chỉ định rộng rãi các dịch vụ y tế không phù hợp với bệnh lý...
Phối hợp với TTYT huyện Yên Thủy tổ chức tập huấn hướng dẫn triển khai các văn bản chính sách, thông tư, nghị định mới tới tất cả các cơ sở y tế trong huyện, định kỳ tổ chức giao ban thảo luận, cùng nhau tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình làm việc, thành lập tổ giám định theo chuyên đề trong đó thành phần gồm nhiều bộ phận có liên quan ngẫu nhiên kiểm tra khoa phòng, bệnh nhân nội trú ngoài giờ hành chính, quyền lợi của người bệnh.
Tham mưu với lãnh đạo phối hợp với chính quyền địa phương như: UBND huyện, UBND xã làm tốt công tác tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn và thành lập đoàn kiểm tra để kiểm tra, xác minh và sử lý nghiêm các trường hợp vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT theo quy định của pháp luật.