Phần 1 Mở đầu
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo
thẻ bảo hiểm y tế
Chất lượng đội ngũ giám định viên
Hiện nay có nhiều ý kiến từ phía ngành y tế cho rằng, giám định viên là các sinh viên vừa tốt nghiệp đại học không thể có đủ kiến thức chuyên môn để giám định, kiểm tra các chỉ định về thuốc, vật tư y tế do bác sĩ hành nghề nhiều năm thực hiện đối với người bệnh.
Ðã có không ít trường hợp giữa bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không. Hiện nay, số giám định viên là bác sĩ, dược sĩ - những người có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ
định khám, chữa bệnh chỉ chiếm 28% tổng số giám định viên, số giám định viên còn lại không có chuyên môn ngành y, dược mà chỉ được tập huấn, đào tạo bổ sung chuyên môn để thực hiện giám định. Một số tỉnh không có giám định viên là bác sĩ.
Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động khám, chữa bệnh của CSKCB, mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam cho thấy, tại nhiều cơ sở y tế, người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật tư y tế mà quỹ BHYT chi trả. Nguyên nhân một phần do công tác giám định BHYT chưa đạt hiệu quả.
Cơ sở vật chất phục vụ cho công tác giám định
sau hơn 1 năm triển khai thực hiện, việc ứng dụng CNTT trong KCB và thanh toán BHYT vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn, vướng mắc. Việc chuẩn hóa các danh mục dùng chung tại các cơ sở y tế còn thiếu và chưa đồng bộ. Các cơ sở y tế sử dụng nhiều phần mềm quản lý khác nhau; trình độ CNTT của cán bộ y tế không đồng đều; nhiều cơ sở phải thay mới và thường xuyên nâng cấp phần mềm, gây áp lực cho nhân viên y tế. Nguồn lực tại cơ sở còn nhiều hạn chế; hệ thống mạng LAN chưa hoàn thiện, đường truyền chậm, máy móc thiếu đồng bộ, gây ảnh hưởng đến tiến độ và kế hoạch kết nối liên thông; hiện vẫn còn nhiều cơ sở KCB chưa triển khai phần mềm tin học trong quản lý KCB và kết nối đến Cổng thông tin giám định của cơ quan BHXH...
Bên cạnh đó, vẫn chưa có hướng dẫn của Bộ Tài chính và một số bộ, ngành liên quan về giá thuê dịch vụ CNTT, thủ tục đấu thầu; chưa có trung tâm dữ liệu y tế quốc gia; chưa có đường truyền kết nối ngành y tế; nhiều dịch vụ kèm theo (hệ thống quản lý chữ ký số, quản lý định danh cho từng cơ sở KCB…) cũng chưa có, ảnh hưởng đến tiến độ ứng dụng CNTT.
Cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế
Hiện nay trong công tác phối hợp vẫn còn những tồn tại, hạn chế, như: Một số cơ sở KCB chưa cung cấp kịp thời hồ sơ, bệnh án phục vụ công tác giám định; nộp báo cáo thanh toán chi phí KCB BHYT về cơ quan BHXH chưa đúng quy định. Việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật tại một số cơ sở KCB chưa thật sự tiết kiệm, quá mức cần thiết. Các cơ sở y tế báo cáo giải trình không kịp thời nên công tác thẩm định, quyết toán chi phí vượt trần của cơ quan BHXH không đúng thời gian quy định, ảnh hưởng đến kinh phí hoạt động của các cơ sở KCB...
Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước
Một trong những yếu tố khó khăn hiện nay là việc thiếu tính hướng dẫn đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật như: Phân hạng BV, định mức bác sĩ khám bệnh... Bên cạnh đó, do thực hiện cơ chế tự chủ nên nhiều địa phương đã cắt ngân sách khiến các BV không có nguồn thu dẫn đến tình trạng CSKCB phải lách để có kinh phí hoạt động, chi trả thêm cho cán bộ y bác sĩ...
Mặc dù công tác an sinh xã hội, trong đó có công tác chăm sóc sức khỏe nhân ở nước ta đạt nhiều thành tựu đáng ghi nhận, đặc biệt việc thực hiện chính sách BHYT rất tốt. nhưng hai ngành BHXH và BYT cần thẳng thắn nhận ra những tồn tại của mình để cùng bàn thảo, tìm cách tháo gỡ. BHXH đề nghị ngành Y tế cần xem lại những tồn tại về văn bản chính sách để sớm điều chỉnh cho phù hợp để luôn nâng cao chất lượng KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định KCB cũng như tinh thần phục vụ người bệnh.
Hiểu biết của người dân khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Khám chữa bệnh (KCB) bằng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là nhu cầu cần thiết của mọi người dân, cả người có thu nhập cao lẫn người kinh tế khó khăn có thu nhập thấp. Đây có thể nói là một chính sách an sinh xã hội đúng đắn, đáp ứng nguyện vọng của đông đảo quần chúng nhân dân. Tuy nhiên, bên cạnh mặt được của BHYT thì việc thực hiện KCB bằng chính sách này vẫn còn tồn tại nhiều mặt hạn chế, dẫn đến thực trạng người dân thiếu tin tưởng vào chính sách BHYT.
Trong suy nghĩ của đa số người dân khi được hỏi về công tác giám định BHYT thì câu trả lời phần lớn là không biết công tác này làm việc với ai, làm những công việc gì và hiệu quả công việc ra sao. Đối với tâm lý chung của người dân khi đi KCB bằng thẻ BHYT thì mối quan tâm lớn nhất chính là quyền lợi mà họ được hưởng khi đã tham gia BHYT. Đối với họ, khi họ đã có BHYT thì đương nhiên họ có quyền lợi được khám chữa bệnh, đồng nghĩa với việc khi đó họ được khám bệnh lúc ốm đau, được chi trả những tổn phí phát sinh liên quan đến khám chữa bệnh, được cán bộ y tế chăm sóc đúng mực… Mối quan tâm và tầm hiểu biết về giám định BHYT của rất nhiều người dân còn hạn chế, họ không hiểu hết vai trò của giám định BHYT dẫn đến việc nhiều khi xem nhẹ công tác giám định BHYT. Thậm chí rất nhiều người dân còn chưa biết đến bộ phận giám định. Sợi dây liên kết nhiều nhất được họ biết đến hoặc khi có những thắc mắc là cán bộ y tế chứ không phải giám định viên làm công tác giám định. Công tác giám định BHYT đối với một số người dân còn là sự phiền hà, nhiễu sách dẫn
đến sự bất hợp tác giữa người dân và cán bộ giám định BHYT. Cũng vì suy nghĩ rằng việc tham gia BHYT không mang lại nhiều lợi ích và còn có nhiều hạn chế, phiền hà nên 1 số người dân đã quay lưng lại với BHYT, không tham gia BHYT hoặc có BHYT nhưng không sử dụng.