Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.2. Thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tạ
4.2.3. Đánh giá tính kịp thời, công khai, minh bạch công tác giám định khám chữa
khám chữa bệnh thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy
Thực hiện công tác giám định trên Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay từ đầu năm 2017 BHXH huyện tích cực phối hợp với các cơ sở KCB trong việc thực hiện chuẩn hóa dữ liệu danh mục thuốc dịch vụ kỹ thuật vật tư y tế và thực hiện kết nối dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Đến nay 100% các cơ sở KCB BHYT đã thực hiện kết nối thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ngay trong quý I/2017 toàn huyện đã thực hiện giám định trên hệ thống phần mềm giám định BHYT.
Tại bộ phận giám định BHYT huyện Yên thủy, cán bộ giám định hàng tuần thực hiện việc tổ chức kiểm tra kiểm soát khoa phòng, quyền lợi được hưởng của người bệnh công khai và thành phần đoàn có sự góp mặt của cán bộ thuộc cơ sở KCB để đảm bảo tính công khai, minh bạch.
Công khai danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật
Ngay từ trước khi có đợt thầu thuốc, VTYT của năm sau cơ quan BHXH đã yêu cầu phía các cơ sở KCB phải xây dựng kế hoạch sử dụng và dự trù thuốc, VYTY đủ để sử dụng cho năm tới tránh tình trạng bệnh nhân thiếu thuốc hoặc không được sử dụng đầy đủ chất lượng của dịch vụ KCB.Yêu cầu phía cơ sở KCB phải thành lập hội đồng thuốc và điều trị gồm lãnh đạo TTYT, trưởng khoa dược vật tư và một số bác sĩ thường xuyên điều trị để lên kế hoạch sử dụng và dự trù thuốc trong cả năm. Cơ sở KCB cần cung cấp đầy đủ quyết định phê duyệt nhà thầu, quyết định trúng thầu, hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế, quyết định phê duyệt danh mục DVKT của sở Y tế tỉnh về phạm vi hoạt động chuyên môn của CSKCB, đề nghị được phê duyệt danh mục thuốc, VTYT, DVKT (gồm tên, số lượng, giá thành, số đăng ký thuốc, mã dịch vụ KT….) gửi bộ phận giám định duyệt trước khi CSKCB đưa vào sử dụng.Ngoài ra CSKCB còn niêm yết công khai giá DVKT trong danh mục BHYT thanh toán để người dân đi khám bệnh có thể theo dõi.
Việc thông báo số liệu vi phạm:
Việc tiếp nhận số liệu vi phạm được lãnh đạo CSKCB giao cho phòng kế hoạch nghiệp vụ làm việc trực tiếp với bộ phận giám định BHYT để liên tục trao đổi, nắm bắt thông tin phát sinh. Định kỳ hàng tháng tổ chức buổi làm việc giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH với đầy đủ thành phần lãnh đạo quản lý 2 bên và lãnh đạo phụ trách công tác giám định để kịp thời thông báo các sai phạm mới phát sinh, đồng thời triển khai các quy định, văn bản mới để phía cơ sở KCB kịp thời khắc phục hoặc hạn chế vi phạm. Chậm nhất 15 ngày làm việc sau khi nhận đầy đủ hồ sơ,
tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định cơ quan BHXH phải thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
- Các nội dung cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chưa đúng quy định; các nội dung cần sửa đổi, bổ sung; các nội dung cần thống nhất với cơ quan BHXH về danh mục, giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; điều kiện pháp lý để thực hiện và cung ứng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế; các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT.
- Các hồ sơ; chi phí khám bệnh, chữa bệnh cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp được các tài liệu bổ sung, cơ quan BHXH thực hiện điều chỉnh kết quả giám định, thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời cập nhật vào phần mềm giám định.
Bảng 4.17. Các loại báo cáo dùng cho công tác giám định bảo hiểm y tế
Nguồn: Phỏng vấn bộ phận giám định BHYT huyện Yên Thủy (2018)
Loại báo cáo Nơi gửi Thời điểm
gửi Nơi nhận - Đề nghị thanh toán nội trú + ngoại trú CSKCB - Cuối tháng - Cuối quý - Bộ phận giám định - Kế toán BHXH huyện - Phòng giám định BHXH tỉnh - Phòng Kế hoạch tài chính BHXH tỉnh - Đề nghị thanh toán Thuốc + VTYT + DVKT
CSKCB - Cuối quý - Bộ phận giám định
- Báo cáo xuất nhập
tồn thuốc, VTYT CSKCB - Cuối quý
- Bộ phận giám định
- Phòng giám định BHXH tỉnh - Tổng hợp chi phí
KCB đề nghị CSKCB
- Cuối tháng
- Cuối quý - Bộ phận giám định
Duyệt nội trú + ngoại trú Bộ phận giám định - Cuối tháng - Cuối quý - CSKCB - BHXH huyện - Phòng giám định BHXH tỉnh - Phòng Kế hoạch tài chính BHXH tỉnh
Duyệt thuốc + VTYT + DVKT
Bộ phận
giám định - Cuối quý
- CSKCB - BHXH huyện - Phòng giám định BHXH tỉnh Tổng hợp chi phí KCB chấp nhận thanh toán Bộ phận
giám định - Cuối quý
- CSKCB - BHXH huyện
Chậm nhất sau 30 ngày kết thúc quý, cơ quan BHXH phải thực hiện xong việc lập Bảng quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thực hiện quyết toán đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đúng thời hạn quy định. Việc này đã được bộ phận giám định BHYT tại huyện Yên Thủy thực hiện nghiêm túc 100%.
Chậm nhất 15 ngày sau khi thống nhất số liệu với CSKCB, cơ quan BHXH phải chuẩn bị được toàn bộ báo cáo, bảng biểu số liệu để thực hiện quyết toán chi phí KCB cả quý với phòng giám định BHXH tỉnh. Việc này đã được bộ phận giám định BHYT tại huyện Yên Thủy thực hiện nghiêm túc 100%
Bảng 4.18. Đánh giá của các bên liên quan về tính đúng hạn, kịp thời của các báo cáo giám định bảo hiểm y tế
Diễn giải Số lượng người tham gia đánh giá Báo cáo đúng thời gian (%) Báo cáo còn có lúc chậm (%) Báo cáo không đạt yêu cầu (%) Phòng giám định BHXH tỉnh 3 100 0 0 Phòng kế hoạch tài chính BHXH tỉnh 2 50 50 0 BHXH huyện 3 100 0 0 Phụ trách CSKCB 11 100 0 0
Nguồn: Tổng hợp từ phiếu điều tra (2018)
Để có thể đảm bảo tính kịp thời, đúng nhằm cung cấp số liệu quyết toán quý, qua đó làm cơ sở cấp tạm ứng quỹ quý sau cho các CSKCB trên địa bàn huyện yêu cầu bộ phận giám định hàng tháng phải thực hiện gửi kịp thời và đầy đủ báo cáo theo tháng, quý đúng quy định của BHXH Việt Nam.
Thực tế tại huyện Yên Thủy, các loại báo cáo phục vụ công tác giám định hầu như được hoàn thành và gửi đúng thời hạn. Riêng đối với các báo cáo của bộ phận giám định gửi sang bộ phận kế toán tổng hợp số liệu gửi lên phòng kế hoạch tài chính, BHXH tỉnh đôi khi còn chậm trễ do nguyên nhân khách quan là chờ số liệu phân quỹ từ phòng kế hoạch tài chính BHXH tỉnh.