Phần 1 Mở đầu
2.2. Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương
2.2.2. Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Lạc Thủy, tỉnh Hòa Bình
Thực hiện Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế ,Thông Tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 của Bộ y tế - Bộ tài chính được áp dụng thực hiện từ ngày 01/03/2016 và Thông tư số 15/TT- BYT ngày 30/05/2018 của bộ y tế được áp dụng thực hiện từ ngày 15/07/2018 tại các cơ sở KCB trên địa bàn huyện Lạc Thủy. Giám định BHYT tại cơ sở KCB trên địa bàn có nhiều nỗ lực trong thực hiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT tuy nhiên việc sử dụng quỹ BHYT vẫn còn một số bất cập, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra từ nhiều phía. Về phía người tham gia BHYT có tình trạng mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác khi đi khám, chữa bệnh hoặc đi khám chữa, bệnh tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc. Về phía cơ sở y tế xảy ra việc tăng cường chỉ định cho bệnh nhân vào điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết không phù hợp với chẩn đoán và điều trị hoặc kéo dài thời gian điều trị nội trú của người bệnh để tăng chi phí ngày giường điều trị (BHXH huyện Lạc Thủy, 2018).
Để hỗ trợ cho công tác khám chữa bệnh cũng như giám định KCB bảo hiểm y tế, cơ quan chức năng tại huyện đã tuyên truyền, giải thích cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu về Chính sách bảo hiểm y tế, quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Thẻ bảo hiểm y tế được bảo quản cẩn thận không được tẩy xóa, nhàu nát và không cho người khác mượn để người bệnh BHYT biết và tránh vi phạm trong quá trình KCB. Tăng cường công tác giám định, kiểm tra thủ tục hành chính để xác định đúng người đúng thẻ. Tham mưu đề xuất cấp thẻ BHYT có ảnh nhằm giảm bớt việc cung cấp thêm giấy tờ tùy thân có ảnh (đã được quy định trong Luật BHYT và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC). Bộ phận giám định tham mưu cho lãnh đạo lên kế hoạch kiểm tra tại nơi cư trú các trường hợp nghi ngờ không khám, chữa bệnh nhưng vẫn có phiếu thanh toán KCB ngoại trú hoặc bệnh án điều trị nội trú. Các cán bộ giám định cũng thường xuyên đi kiểm tra các khoa phòng (trong giờ hành chính, buổi tối, thứ bảy và chủ nhật) xác định số lượng bệnh nhân có măt tại khoa so với số bệnh án đang điều trị tại khoa để xác định cơ sở KCB có lập bệnh án khống không. Thăm nắm tình trạng của người bệnh đang điều trị tại khoa đã ổn định chưa để đánh giá cơ sở khám, chữa bệnh đó có kéo dài thời gian điều trị của
người bệnh không, số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được hưởng có đúng thực tế sử dụng không (BHXH huyện Lạc Thủy, 2018).