Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.2. Thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tạ
4.2.5. Kết quả của công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tạ
tế tại huyện Yên Thủy
Với tỉ lệ phổ cập thẻ BHYT trong toàn huyện là 91% và gần 70% dân số của huyện Yên Thủy là người dân tộc thiểu số người thuộc hộ nghèo đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn khi đi KCB trái tuyến sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí KCB khi đi KCB tại CSKCB tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại CSKCB tuyến tỉnh tuyến trung ương. Vì vậy công tác giám định KCB bằng thẻ BHYT lại càng trở nên quan trọng và đóng vai trò then chốt trong việc thanh quyết toán KCB BHYT. Thời gian qua BHXH (BHXH) huyện đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả
công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi KCB (KCB).
Năm 2017 BHXH huyện ký hợp đồng KCB BHYT với 11 cơ sở y tế trong toàn huyện Trong đó có 01 TTYT huyện và 10 TYT xã trực thuộc TTYT huyện. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện đã tích cực phối hợp với ngành y tế các cơ sở KCB triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân giám định thẩm định thanh toán chi phí KCB BHYT.
Đồng thời tăng cường công tác thanh tra kiểm tra các cơ sở KCB BHYT; nâng cao ý thức trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bám sát các đơn vị được phân công để phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng đủ các thủ tục KCB BHYT.
Kết quả công tác giám định chi BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát quản lý chi phí KCB đúng quy định các thủ tục trong KCB BHYT được thực hiện nhanh chóng tiện lợi bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Năm 2018 chính sách BHYT có nhiều điểm mới đã tác động mạnh đến chi quỹ BHYT như tăng giá dịch vụ y tế có yếu tố lương thông tuyến trong KCB.
Đặc biệt tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ có xu hướng gia tăng với các hình thức tinh vi phức tạp xong với tinh thần trách nhiệm cao đội ngũ cán bộ giám định toàn tỉnh đã kiểm soát được chi KCB kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT góp phần bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Bên cạnh những kết quả đạt được công tác giám định vẫn còn những hạn chế tồn tại cần khắc phục như: công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại một số đơn vị chưa tốt dẫn đến chi phí gia tăng bất thường hoặc chi phí tăng cao hơn so với mặt bằng chung toàn tỉnh. Chậm phát hiện và xử lý tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT như: chỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền ngày giường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trường hợp người bệnh chưa đến mức phải nằm viện kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung; sử dụng một số vật tư y tế có giá cao như kim luồn...
Bảng 4.20. Số tiền bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán cho các CSKCB tại huyện Yên Thủy giai đoạn 2016-2018 Số liệu năm Chỉ tiêu Đơn vị tính
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Đề nghị Chấp nhận Tỉ lệ chấp nhận (%) Đề nghị Chấp nhận Tỉ lệ chấp nhận (%) Đề nghị Chấp nhận Tỉ lệ chấp nhận (%) Số lượt khám Lượt 52.069 52.028 99,9 69.833 69.522 99,6 63.093 62.912 99,7 Số ngày giường
điều trị nội trú Ngày 45.847 45.818 99,9 114.149 113.778 99,7 75.756 75.607 99,8
Tổng số tiền chi trong KCB BHYT - Người bệnh cùng chi trả
- Quỹ BHYT chi trả Triệu đồng 24.310,47 220,79 23.964,56 23.958,87 130,92 23.617,71 98,5 34.704,86 857,91 33.846,94 34.245,83 844,65 33.401,18 98,7 29.822,67 759,84 29.062,82 28.583,14 727,28 27.855,85 95,8 Số tiền BHXH từ chối thanh toán
Triệu
đồng 441,47 459,02 1.206,96
Nguồn: BHXH huyện Yên Thủy (2018)
Qua giám định từ năm 2016 - 2018 đã từ chối thanh toán hơn 2 tỷ đồng chi phí KCB sai quy định. Theo số liệu thống kê từ năm 2016 các cơ sở KCB trên địa bàn huyện Yên Thủy đã phục vụ lượt người có thẻ BHYT KCB tăng nhanh qua các năm từ 52.069 lượt năm 2016 lên 69.833 năm 2017 và 63.093 vào năm 2018. Hiệu quả của công tác giám định KCB BHYT ở huyện Yên Thủy ngày càng được thể hiện rõ rệt qua thông số của năm 2018 so với năm 2017 đó là tuy số lượt khám trong năm 2017 cao hơn số lượt khám năm 2018 nhưng số tiền đề nghị lại giảm cùng với đó là số ngày giường nội trú cũng giảm ½ chứng tỏ các CSKCB đã có biện pháp hạn chế tối đa lạm dụng quỹ BHYT, không chủ định kéo dài ngày giường để gia tăng chi phí KCB.
Chỉ riêng trong năm 2018 giám định viên tại huyện Yên Thủy đã thực hiện giám định về mọi mặt qua đó từ chối thanh toán và thu hồi về quỹ BHYT số tiền 1.206,96 triệu đồng, vượt cả 02 năm 2016 và 2017 cộng lại chứng tỏ hiệu quả rõ rệt từ việc ứng dụng phần mềm giám định vào việc kiểm tra rà soát và hỗ trợ thông tin giám định kịp thời, chính xác. Bên cạnh đó kiến thức và trách nhiệm của đội ngũ giám định viên cũng đã được cải thiện đáng kể.
Tuy nhiên vẫn còn những tồn tại cần khắc phục như: Chậm phát hiện và xử lý tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT như: chỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền ngày giường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trường hợp người bệnh chưa đến mức phải nằm viện kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung; sử dụng một số vật tư y tế có giá cao như kim luồn...
Nhằm nâng cao công tác giám định BHYT cho năm 2019 để quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT có hiệu quả khắc phục tình trạng lạm dụng trục lợi BHXH huyện Yên Thủy đã đưa ra các giải pháp: tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ban đêm lập biên bản kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú không có mặt tại khoa phòng; kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định điện tử trên Hệ thống; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc.
Thực hiện nghiêm túc quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam. Đôn đốc cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc đẩy dữ liệu lên Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc khám bệnh chữa bệnh. Nếu cơ sở KCB không đẩy dữ liệu không tra cứu thẻ BHYT không tra cứu lịch sử KCB trước khi thực hiện KCB theo quy định cán bộ giám định lập biên bản để làm căn cứ từ chối thanh toán...