Phần 1 Mở đầu
2.2. Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương
2.2.1. Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình
Huyện Đà Bắc có tỷ lệ người có thẻ BHYT trên 98% dân số, đa số người dân có thẻ BHYT thuộc các đối tượng là người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở nơi là Thôn đặc biệt khó khăn, xã khu vực III, khu vực II, khu vực I, thuộc dân tộc thiểu số miền núi giai đoạn 2016-2020 theo Quyết định số 582/QĐ-TTg ngày 28/4/2017 của Thủ tướng Chính phủ. Vì vậy người dân của huyện Đà Bắc có thẻ BHYT thuộc đối tượng do ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ tiền đóng. Huyện Đà Bắc có 01 TTYT huyện và 20 TYT xã. Xã xa nhất cách TTYT huyện khoảng 80km. Các trạm y tế các xã còn thiếu về cơ sở vật chất, đội ngũ y, bác sĩ còn thiếu; do vậy tỷ lệ chuyển tuyến xuống Trung tâm y tế huyện là cao so với mặt bằng chung của toàn tỉnh,hiện tại tỷ lệ khám vào nội trú cao nhất trong những năm qua, chính vì vậy công tác giám định đòi hỏi cần trú trọng rất nhiều vấn đề (BHXH huyện Đà Bắc, 2018):
+ Trình độ nhận thức của người dân về quyền lợi người có thẻ BHYT khi đi KCB ở các cơ sở y tế chưa cao; sự hiểu biết của nhân dân về chính sách bảo hiểm y tế chưa thật đầy đủ, tỷ lệ thẻ BHYT sai thông tin trong những năm vừa qua còn quá cao
+ Trong công tác KCB của Trung tâm y tế huyện Đà Bắc vẫn còn nhiều bất cập cần khắc phục và chống lạm dụng quỹ BHYT
+ Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT tại các xã vùng cao còn nhiều hạn chế
Tại huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình, mỗi giám định viên đều phải nắm vững yêu cầu của công tác giám định: Cán bộ giám định phải thực hiện quá trình thống kê, nắm sát tình hình và phân tích bệnh nhân bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, phân tích cụ thể loại bệnh mãn tính, cấp tính, các loại bệnh thường mắc, các bệnh phải chi nhiều tiền..., dự báo tiến triển qua sự phân tích và tổng hợp trên cơ sở các thống kê. Giám định còn có một nhiệm vụ hết sức
quan trọng là phải có các biện pháp hữu hiệu chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh, giám định tính an toàn, hợp lý trong chẩn đoán và điều trị theo các văn bản pháp quy. Để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ BHYT huyện Đà Bắc đã tiến hành các biện pháp đề (BHXH huyện Đà Bắc, 2018) :
- Cùng cơ sở khám chữa bệnh tổ chức và hướng dẫn việc khám chữa bệnh cho tất cả người dân đến KCB tại Trung tâm y tế huyện, hướng dẫn giải thích mọi thắc mắc cũng như các khiếu nại các vấn đề liên quan đến thẻ BHYT cho người dân nhằm đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB; Thường xuyên kiểm tra đối chiếu sổ A1 với số bệnh án thực tế ở các khoa trong ngày và đối chiếu với bệnh nhân nội trú có mặt ở các khoa để có kết quả chính xác bệnh án hàng ngày của trung tâm y tế ( đối với bệnh nhân Nội trú ) (BHXH huyện Đà Bắc, 2018).
- Đối với các trạm y tế các xã thường xuyên có kế hoạch và tổ chức xuống trạm y tế để kiểm tra và đến tìm người bệnh để xác minh cụ thể các thông tin trong bảng kê chi tiết chi phí KCB có đúng chữ ký và số thuốc được cấp cho đối tượng đến khám bệnh không; Trực tiếp theo dõi và kiểm tra khoa xét nghiệm xem số lượt xét nghiệm có đúng với phiếu yêu cầu xét nghiệp hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ có đúng với chỉ định xét nghiệm không; Qua theo dõi và kiểm tra khoa chuẩn đoán hình ảnh và siêu âm cộng với chấn chỉnh ở khoa khám bệnh đã loại bỏ các chỉ định không phù hợp với chuẩn đoán siêu âm nội soi tai mũi họng ở trung tâm y tế; Đột xuất kiểm tra các khoa phòng trong và ngoài giờ đối với bệnh nhân nội trú ; từ đầu năm 2018 đến nay đã kiểm tra hơn 30 lần có biên bản ký giữa Bảo hiểm xã hội huyện với trưởng khoa phòng của Trung tâm y tế huyện đề (BHXH huyện Đà Bắc, 2018).
Trong những năm qua công tác cấp thẻ BHYT cho người dân trên địa bàn huyện Đà Bắc còn nhiều sai sót, việc người dân có thẻ BHYT đi KCB khi đến cơ sở y tế mới phát hiện thẻ BHYT sai thông tin cá nhân làm ảnh hưởng không nhỏ cho người có thẻ BHYT, nhất là những đối tượng có bệnh nặng phải cần chuyển tuyến trên; vì vậy công tác tuyên truyền chính sách BHYT đến người dân vùng xâu vùng xa là hết sức quan trọng, làm cho đại bộ phận người dân hiểu được tính ưu việt của thẻ BHYT để khi đi KCB được thuận lợi dễ dàng đúng như lợi ích của thẻ BHYT (BHXH huyện Đà Bắc, 2018).