Phần 1 Mở đầu
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.4. Nội dung đánh giá chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế
hiểm y tế tại cấp huyện
a. Đánh giá tính chính xác của công tác giám định
Đảm bảo việc bệnh nhân đi khám, chữa bệnh đúng người, đúng thẻ BHYT và thực hiện chính xác các thủ tục hành chính bắt buộc. Tích cực thực hiện việc kiểm tra kiểm soát đột xuất khoa phòng để kịp thời phát hiện những trường hợp làm bệnh án khống, trường hợp cố ý chỉ định kéo dài ngày điểu trị, lạm dụng chỉ định thuốc chi phí cao, chỉ định xét nghiệm rộng rãi không cần thiết với tình trạng diễn biến người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015).
Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo nội dung: Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị; Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc; Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa bệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này. Thông qua hệ thống phần mềm giám định kịp thời phát hiện trường hợp thông tuyến bệnh nhân đi KCB tại nhiều cơ sở KCB trong cùng thời gian, bệnh nhân vẫn đang trong quá trình điều trị của đợt điều trị trước đó, chỉ định bệnh trùng lặp… (BHXH Việt Nam, 2015).
b. Đánh giá tính kịp thời, công khai, minh bạch của công tác giám định
Ngay sau khi phía TTYT thông báo kết quả trúng thầu thuốc, vật tư hoặc có dịch vụ kỹ thuật mới được phê duyệt cần lập tức ánh xạ danh mục mới lên hệ thống giám định để giám định viên thực hiện áp dụng thanh toán cho cơ sở KCB; Phía cơ sở KCB có trách nhiệm gửi danh sách đề nghị thanh toán của bệnh nhân lên hệ thống giám định ngay sau khi bệnh nhân vừa kết thúc quá trình KCB để đảm bảo việc thông tuyến KCB và liên thông dữ liệu. Giám định viên thường xuyên cập nhật văn bản, thông tư, nghị định hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật (BHXH Việt Nam, 2015).
Chậm nhất 15 ngày làm việc sau khi nhận đầy đủ hồ sơ, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định cơ quan BHXH phải thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
- Các nội dung cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chưa đúng quy định; các nội dung cần sửa đổi, bổ sung; các nội dung cần thống nhất với cơ quan BHXH về danh mục, giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; điều kiện pháp lý để thực hiện và cung ứng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế; các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT (BHXH Việt Nam, 2015).
- Các hồ sơ; chi phí khám bệnh, chữa bệnh cơ quan BHXH không chấp nhận thanh toán. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp được các tài liệu bổ sung, cơ quan BHXH thực hiện điều chỉnh kết quả giám định, thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời cập nhật vào phần mềm giám định (BHXH Việt Nam, 2015).
Chậm nhất sau 30 ngày kết thúc quý, cơ quan BHXH phải thực hiện xong việc lập Bảng quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để thực hiện quyết toán đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đúng thời hạn quy định (BHXH Việt Nam, 2015).
Giám định viên tại cơ sở KCB có trách nhiệm giải đáp, tư vấn cho cơ sở KCB, bệnh nhân biết về những yêu cầu, thủ tục để cơ sở KCB được chấp nhận thanh toán và người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đi KCB bằng thẻ BHYT. Công khai danh mục thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật được BHYT chấp nhận thanh toán để CSKCB nắm được. Thực hiện việc tổ chức kiểm tra kiểm soát khoa phòng, quyền lợi được hưởng của người bệnh công khai và thành phần đoàn có sự góp mặt của cán bộ thuộc cơ sở KCB (BHXH Việt Nam, 2015).
Định kỳ 1 tháng/lần tiến hành giao ban giữa 2 cơ quan BHXH và TTYT có sự góp mặt của lãnh đạo TTYT và các trưởng khoa phòng thuộc TTYT để thông báo tình hình KCB, chi phí gia tăng bất thường, tình trạng sử dụng quỹ BHYT, số quỹ còn lại và thống nhất các phương án giải quyết (BHXH Việt Nam, 2015).
Cuối mỗi tháng gửi số liệu giám định cho phòng kế hoạch nghiệp vụ thông báo về số liệu chấp nhận thanh toán, số liệu từ chối thanh toán để cơ sở KCB có ý kiến phản hồi (BHXH Việt Nam, 2015). Trong hệ thống thông tin giám định BHYT đảm bảo sự công khai, minh bạch trong thực hiện KCB BHYT, trong đó các lãnh đạo ngành BHXH, Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh đến từng nhân viên y tế đều có thể vào hệ thống để theo dõi xem có lạm dụng, trục lợi hay không, có gì bất thường trong đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh hay không (BHXH Việt Nam, 2015).
c. Năng lực phục vụ của cán bộ chuyên môn
Giám định viên phải nắm được những yêu cầu bắt buộc về thủ tục hành chính và các quy định trong khám và điều trị bệnh, nắm vững về quy trình KCB trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân, chi phí thuốc, tiền giường, các xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh. Cần có thái độ hòa nhã, nghiêm túc, lịch sự khi tiếp xúc với đối tượng và nhân viên y tế tại cơ sở KCB, giải thích rõ ràng ngắn
gọn dễ hiểu để đối tượng có được thông tin cần thiết, hướng dẫn người bệnh thủ tục cấp lại thẻ khi thẻ BHYT bị sai thông tin, rách hỏng hoặc không đúng quyền lợi của người bệnh (BHXH Việt Nam, 2015).
Linh hoạt trong từng tình huống để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, ví dụ: Trường hợp thẻ BHYT đang chờ cấp lại tạo điều kiện cho bệnh nhân tạm ứng tiền với cơ sở KCB để điều trị trước mắt và phải xuất trình thẻ BHYT trước khi bệnh nhân kết thúc quá trình điều trị (BHXH Việt Nam, 2015).
Tham gia tư vấn cho cơ sở KCB về những chi phí bất thường, biện pháp thay thế khắc phục có thể thực hiện, biện pháp kiểm soát bệnh nhân điều trị nội trú đảm bảo có mặt tại khoa (BHXH Việt Nam, 2015).
Phối hợp với bộ phận phụ trách CNTT của TTYT để kịp thời cập nhật danh mục lên hệ thống giám định, kịp thời phát hiện những cảnh báo vi phạm về hồ sơ bệnh án, thông tin thẻ, danh mục thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật thực hiện chưa chính xác. Các chỉ tiêu nêu trên có sự khác biệt lớn hơn tháng trước, quý trước tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; lớn hơn mức trung bình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến, chức năng nhiệm vụ. Các dịch vụ y tế có số lượng được cung cấp nhiều hơn mức tối đa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện (BHXH Việt Nam, 2015).
d. Kết quả giám định góp phần giảm thất thoát quỹ bảo hiểm y tế
Công tác giám định góp phần tìm ra các sai phạm, nhằm giảm bớt động cơ trục lợi quỹ bảo hiểm y tế trong công tác khám chữa bệnh, giảm thất thoát quỹ bảo hiểm, và có đóng góp nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y tế cũng như giảm sự phiền hà với người dân khi đi khám chưa bệnh (BHXH Việt Nam, 2015).