Phần 1 Mở đầu
2.2. Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương
2.2.3. Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Mai Châu, tỉnh Hòa Bình
Hiện nay, công tác giám định BHYT tại các cơ sở trên địa bàn huyện Mai Châu vẫn còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu do ý thức chấp hành các chính sách về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của 1 số cơ sở khám chữa bệnh còn hạn chế; trình độ công nghệ thông tin tại các cơ sở KCB còn thiếu nguồn lực giám định tại các cơ sở KCB tuyến xã chưa đáp ứng, dẫn đến thực tế đã xảy ra những tình trạng vi phạm các quy định trong thực hiện khám chữa bệnh BHYT như sau:
-Kê đơn khống, hồ sơ bệnh án giả mạo trong khi đó thực tế bệnh nhân không đi khám bởi các cơ sở KCB chạy theo chỉ tiêu khám chữa bệnh và mục đích lạm dụng sử dụng tối đa quỹ BHYT; Một đơn thuốc kết hợp nhiều loại thuốc bổ trợ không cần thiết làm tăng chi phí khám chữa bệnh; Tiếp tay cho người bệnh lạm dụng cầm nhiều thẻ BHYT kê đơn cùng một lúc do sự cả nể quen biết (BHXH huyện Mai Châu, 2018).
-Tình trạng sử dụng thẻ của người khác kê đơn vẫn còn diễn ra; trách nhiệm và thái độ tinh thần làm việc của một số cán bộ tại cơ sở chưa thực sự cao dẫn đến nhiều sai sót trong thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Trình độ công nghệ thông tin tuyến cơ sở còn hạn chế dẫn đến thực hiện các thao tác nghiệp vụ nhập các chi phí khám chữa bệnh BHYT vào phần mềm viện phí còn nhiều sai sót, chênh lệch thuốc, sai dữ liệu thẻ…gây khó khăn và mất nhiều thời gian cho công tác giám định (BHXH huyện Mai Châu, 2018).
-Máy móc, mạng internet tại một số trạm y tế xã chất lượng chưa đảm bảo để hệ thống được thông suốt từ tuyến xã lên tuyến huyện, một số còn làm thủ công dẫn đến sự sai sót còn nhiều cũng gây khó khăn cho các giám định viên trong quá trình kiểm tra tổng hợp báo cáo (BHXH huyện Mai Châu, 2018).
-Trước thực trạng như vậy, các cơ quan chức năng đã phối hợp trung tâm y tế, đề xuất trung tâm cho triển khai phần mềm viện phí đến từng cơ sở tuyến xã để tuyến xã toàn quyền chủ động, sử dụng và quản lý dữ liệu KCB BHYT của cơ sở mình phục vụ cho báo cáo Bảo hiểm xã hội, sở y tế tình hình KCB BHYT trên địa phương mình một cách nhanh chóng, hiệu quả, chính xác, tiết kiệm được thời gian làm việc thay vì làm thủ công; Đề nghị Trung tâm y tế tập huấn, hướng dẫn các TYT xã chủ động kết xuất chuẩn hóa dữ liệu để đẩy lên cổng tiếp nhận dữ
liệu hệ thống thông tin giám định BHYT. Hoàn thiện hệ thống mạng, máy móc cho các trạm y tế để đảm bảo công tác triển khai phần mềm cho tuyến xã; Tổ chức tập huấn phần mềm cho tuyến xã để nâng cao trình độ công nghệ, sử dụng phần mềm tiếp nhận và quản lý bệnh nhân cho các cán bộ y tế ở tuyến xã để họ có thể làm việc đạt hiệu quả tốt nhất; Bảo hiểm xã hội huyện Mai Châu phối hợp với trung tâm y tế huyện Mai Châu tiến hành kiểm tra định kỳ theo kế hoạch các TYT xã để kịp thời giải quyết vướng mắc tồn tại, đảm bảo quyền lợi cho người dân KCB bằng thẻ BHYT (BHXH huyện Mai Châu, 2018).
- Tổ chức những buổi họp giao ban tuyến xã để tuyên truyền về luật BHYT và những đổi mới của luật cho cán bộ y tế xã nhằm nâng cao nhận thức và ý thức cán bộ, hạn chế sự sai sót trong việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT; hướng dẫn cán bộ y tế tiếp đón bệnh nhân và kiểm tra thủ tục hành chính khi người dân đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, giải quyết những vướng mắc trong quá trình thực hiện khám chữa bệnh BHYT và sử dụng phần mềm giám định khi xảy ra sự cố (BHXH huyện Mai Châu, 2018).