Bảng 4 .2 Trình độ nguồn nhân lực ở các cơ sở khám chữa bệnh trong huyện
Bảng 4.3 Tình hình tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy
STT
Nhóm đối tượng
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 So sánh (%)
(số người tham gia BHYT) Số người Số đơn vị Số người Số đơn vị Số người Số đơn vị 2017/2016 2018/2017 Trung Bình 1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng 1.456 32 1.074 39 1.124 57 74 105 88 2 Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng 268 5 122 5 59 3 46 48 47 3 Nhóm Ngân sách NN đóng 38.073 66 41.087 53 46.000 50 108 112 110 4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 5.860 115 5.694 124 6.011 105 97 106 101
5 Nhóm tham gia BHYT
theo hộ gia đình 2.035 5 3.623 5 4.712 7 178 130 152
Tổng số 47692 223 51600 226 57906 222 108.2 112.2 110.2
Nguồn: Bộ phận Thu BHXH Yên Thủy (2018)
Nếu như trước đây tâm lý chung của nhiều người dân khi nghĩ về BHYT là một hình thức kinh doanh mà BHXH thu lời trên số tiền mà người dân đóng góp, BHYT không thực sự hữu ích đối với tất cả mọi người mà chỉ cần thiết đối với những gia đình có người già, trẻ nhỏ thường xuyên ốm đau bệnh tật còn thanh niên, trung niên thì không cần thiết thì hiện nay nhận thức của người dân về lợi ích của BHYT mang lại đã có sự thay đổi rõ rệt, nhiều người trước đây quay lưng với BHYT thì nay còn chủ động mua BHYT tự nguyện cho cả gia đình. Qua các chương trình hoạt động tuyên truyền vận động của cơ quan BHXH tại các UBND xã cũng nhận được sự quan tâm của người dân với sự có mặt đông đủ và tích cực tham gia đóng góp ý kiến, gửi thắc mắc tới cơ quan BHXH.
Số liệu thống kê chỉ rõ đối tượng có hộ gia đình tham gia BHYT tự nguyện tăng nhanh qua từng năm và hứa hẹn sẽ còn tiếp tục hơn nữa trong thời gian tới.
Qua số liệu có được từ năm 2016 đến năm 2018 ở bảng 4.3 có thể nhận thấy số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn huyện Yên Thủy tăng dần qua từng năm nguyên nhân chủ yếu là do phát sinh tăng mới về đối tượng thẻ trẻ em mới sinh hàng năm, một phần là do huyện Yên Thủy có phần đa là người dân tộc thiểu sổ hoặc người dân tộc kinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn nhưng chưa được địa phương đề nghị cấp thẻ. Ngoài ra nguyên nhân quan trọng nhất dẫn tới việc tăng số lượng thẻ BHYT hàng năm là nhờ hiệu quả từ việc cơ quan BHXH thực hiện các công tác tuyên truyền vận động chính sách phát triền nhằm bao phủ BHYT toàn dân tới từng thôn xóm, tuyên truyền về lợi ích của người tham gia BHYT tới từng hộ gia đình. Một nguyên nhân nữa xuất phát từ việc thu hút doanh nghiệp tới huyện Yên Thủy đầu tư phát triển kinh tế cũng tăng nhanh nên số lượng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là người lao động tại các doanh nghiệp cũng ngày một tăng mạnh.
Số lượng thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tập trung chủ yếu tại trung tâm y tế huyện một phần là do tâm lý người dân muốn lựa chọn nơi đăng ký KCBBĐ có chất lượng dịch vụ tốt hơn so với TYT xã, một phần là do có 03 TYT xã là Phú Lai, thị trấn Hàng Trạm và Yên Lạc không ký hợp đồng KCB BHYT nên toàn bộ người dân tham gia BHYT ở 03 xã đó đều đăng ký KCBBĐ tại TTYT huyện.
Bảng 4.4. Số người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy
STT Tên CSKCB (người) 2016 (người) 2017 (người) 2018
So sánh số liệu qua 3 năm 2017/2016 (%) 2018/2017 (%) Trung bình (%)
1 TTYT Yên Thủy 17.656 19.161 21.574 108,52 112,59 110,54 2 TYT Lạc Thịnh 1.911 2.064 2.312 108,01 112,02 109,99 3 TYT Ngọc Lương 2.904 3.137 3.513 108,02 111,99 109,99 4 TYT Hữu Lợi 2.716 2.933 3.285 107,99 112,00 109,98 5 TYT Lạc Hưng 1.145 1.237 1.385 108,03 111,96 109,98 6 TYT Lạc Lương 4.112 4.441 4.974 108,00 112,00 109,98 7 TYT Đoàn kết 2.874 3.104 3.476 108,00 111,98 109,98 8 TYT Lạc Sỹ 1.689 1.824 2.043 107,99 112,01 109,98 9 TYT Yên Trị 3.901 4.213 4.719 108,00 112,01 109,99 10 TYT Bảo Hiệu 4.810 5.195 5.818 108,00 111,99 109,98 11 TYT Đa Phúc 3.974 4.292 4.807 108,00 112,00 109,98 Nguồn: Bộ phận Thu BHXH huyện Yên Thủy (2018)
Bảng 4.5. Số lượt khám chữa bệnh và số tiền đề nghị BHXH thanh toán tại các cơ sở khám, chữa bệnh ở huyện Yên Thủy từ năm 2016 - 2018
Loại hình điều trị
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 khám giữa các năm So sánh số lượt
Số lượt khám Số tiền đề nghị thanh toán (triệu đồng) Số lượt khám Số tiền đề nghị thanh toán (triệu đồng) Số lượt khám Số tiền đề nghị thanh toán (triệu đồng) 2017/ 2016 (%) 2018/ 2017 (%) Trung bình (%) Nội trú 6.449 13.620,05 7.291 20.201,14 7.349 18.437,62 113 100 106 Ngoại trú 45.620 10.690,41 62.533 14.503,71 63.093 11.385,04 137 100 117 Tổng 52.069 24.310,47 69.824 34.704,86 70.442 29.822,67 134 100 116 Nguồn: Bộ phận giám định BHXH huyện Yên Thủy (2018)
Số lượt người KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện Yên Thủy tăng qua từng năm nguyên nhân đến từ việc số lượng người tham gia BHYT tăng
nhanh chứng tỏ sự tin tưởng của người dân vào chính sách BHYT ngày càng được cải thiện, bên cạnh đó là chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ y tế cũng tăng cao, nhìn vào bảng số liệu trên có thể nhận thấy năm 2017 số tiền đề nghị thanh toán tăng mạnh so với năm 2017 nguyên nhân đến từ việc tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, từ năm 2017 chi phí tiền lương được tính trong giá khám bệnh, ngày giường bệnh và các dịch vụ kỹ thuật y tế, giá các DVKT được điều chỉnh tăng hơn so với năm 2016, các cơ sở KCB buộc phải tự thu chi nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để thu hút bệnh nhân. Tuy nhiên đi kèm với việc tăng giá dịch vụ kỹ thuật dẫn tới tình trạng lạm dụng quỹ BHYT bằng việc các cơ sở KCB chỉ định một cách tràn lan các DVKT kém theo đó là việc thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện trên toàn quốc chưa được kiểm soát tốt dẫn tới việc bội chi quỹ KCB BHYT năm 2017. Để khắc phục tình trạng bội chi quỹ BHYT cơ quan BHXH đã thực hiện triệt để bằng nhiều biện pháp như giám định ngược theo chuyên đề lại các hồ sơ đã thẩm định trước đó, triển khai ứng dụng công nghệ thông tin vào phần mềm giám định BHYT nhằm kiểm soát hoàn toàn việc thông tuyến KCB, tránh tình trạng người có thẻ BHYT khám tại nhiều cơ sở KCB trong cùng 1 ngày, điều trị tại CSKCB khác khi chưa kết thúc đợt điều trị tại CSKCB hiện tại, lấy thêm thuốc khi chưa kết thúc đợt điều trị hiện tại…. thắt chặt việc giám định chỉ định xét nghiệm rộng rãi, chỉ định thuốc không phù hợp với bệnh, đề nghị thanh toán DVKT không đúng với thực tế điều trị…. Nhờ những biện pháp đó có thể thấy năm 2018 tuy số lượt khám, chữa bệnh tăng nhưng chi phí KCB mà cơ sở y tế đề nghị lên cơ quan BHXH đã giảm đi đáng kể.
4.2. THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN YÊN THỦY CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN YÊN THỦY
4.2.1. Thực trạng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy hiểm xã hội huyện Yên Thủy
Theo quy trình giám định công tác KCB bằng thẻ BHYT, bộ phận giám định BHXH huyện Yên Thủy đã thực hiện việc chọn mẫu giám định theo tỉ lệ dựa trên nguyên tắc:
i) Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
ii) Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính).
iii) Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ.
iv) Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu. Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước đó.
v) Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú.
Tổng số hồ sơ, bệnh án KCB tại các cơ sở KCB huyên Yên Thủy là 26.555 hồ sơ vào năm 2016, tăng lên khoảng 38 nghìn hồ sơ vào năm 2018, trong đó chủ yếu là hồ sơ ngoai trú, chiếm khoảng gần 90% tổng số hồ sơ. Tỷ lệ hồ sơ đã giám định là trên 30%, cụ thể là khoảng 38% năm 2016 và 33% vào năm 2018, tỷ lệ hồ sơ nội trú và ngoại trú giám định cũng có mức tương tự.