Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.4. Một số giải pháp chủ yếu nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng
4.4.2. Các giải pháp
Quản lý giám định thu chi
Xây dựng quy trình giám định chi phí KCB BHYT hợp lý
Hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đang diễn ra ngày càng trầm trọng: lạm dụng từ phía CSKCB từ người có thẻ BHYT. Do đó yêu cầu cấp thiết là cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng trên. Công tác giám định chi phí KCB cho bệnh nhân BHYT tại CSKCB lớn là rất đa dạng và phức tạp đòi hỏi người cán bộ giám định phải có những phẩm chất nhất định và tính cẩn thận tỉ mỉ tới từng công việc cụ thể.
Quy trình giám định chi phí KCB ngoại trú
-Quản lý giám định thủ tục hành chính
- Người có thẻ BHYT đến phòng khám bệnh xuất trình phiếu KCB sổ y bạ và giấy giới thiệu KCB (nếu có) để làm thủ tục KCB cán bộ giám định làm việc tại phòng khám bệnh phải:
- Đối chiếu họ tên bệnh nhân in trên phiếu KCB với họ tên bệnh nhân trên giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định người và thẻ là đúng của bệnh nhân.
- Xem hạn sử dụng in trên phiếu KCB còn hay hết hạn.
- Kiểm tra nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên phiếu KCB đúng hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân đang làm thủ tục khám bệnh.
- Kiểm tra giấy giới thiệu giấy chuyển bệnh nhân BHYT (nếu có) đã đúng tuyến kỹ thuật do Bộ y tế quy định hay chưa. Sau khi kiểm tra các thủ tục hành chính là hợp lệ cán bộ giám định cùng cán bộ của CSKCB hướng dẫn bệnh nhân BHYT vào các buồng khám bệnh chuyên khoa đa khoa do CSKCB đã bố trí. Nếu một trong các thủ tục không hợp lệ cán bộ giám định phải giải thích hướng dẫn để bệnh nhân BHYT hiểu và thực hiện đúng quy định. Trường hợp bệnh nhân có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ở nơi khác đến KCB tự chọn cán bộ giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợi BHYT đối với
KCB tự chọn sẽ không được đảm bảo bằng đi KCB theo đúng nơi đã đăng ký KCB ban đầu ghi trên phiếu KCB. Từng buớc góp phần làm giảm tỷ lệ KCB tự chọn và thanh toán trực tiếp.
- Các trường hợp cấp cứu cán bộ giám định cùng với cán bộ của CSKCB khẩn trương tổ chức cho bệnh nhân được KCB nhanh nhất các thủ tục hành chính giải quyết sau.
- Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội hướng dẫn KCB chu đáo.
Quy trình giám định chuyên môn (các chi phí dịch vụ y tế và thuốc CSKCB cung cấp cho bệnh nhân BHYT)
- Giám định chuyên môn
Để giám định đúng và nhanh chóng các chi phí trong quá trình KCB của bệnh nhân BHYT tại CSKCB những công việc cán bộ giám định cần phải làm là: - Kiểm tra bảng danh mục thuốc của CSKCB do Bộ y tế sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Kiểm tra giá thuốc ghi trên hoá đơn tài chính do CSKCB mua từ các công ty dược để so sánh với mặt bằng giá chung trên địa bàn huyện Yên Thủy.
- Kiểm tra và có bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế Uỷ ban nhân dân Tỉnh ký áp dụng cho từng TTYT để đối chiếu việc áp giá thuốc và các dịch vụ y tế của CSKCB. Sau khi khám bệnh xong bệnh nhân sẽ được nhận đơn cấp thuốc BHYT giấy làm các xét nghiệm lâm sàng hoặc bệnh án vào điều trị nội trú. Để lĩnh thuốc hoặc làm các xét nghiệm lâm sàng bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu của phòng khám vào đơn thuốc và giấy xét nghiệm. Cán bộ giám định giám sát tham khảo các chỉ định về thuốc các xét nghiệm của thầy thuốc cho bệnh nhân BHYT có hợp lý với chẩn đoán ban đầu không. Nếu các chỉ định không phù hợp với chẩn đoán gây lãng phí cho cả bệnh nhân và quỹ BHYT thì cán bộ giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân BHYT hiểu và từ chối những chỉ định không hợp lý đó đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn chỉ định điều trị hợp lý hơn. Khi đã làm xong các xét nghiệm và nhận thuốc điều trị bệnh nhân BHYT đến bàn thu viện phí để thanh toán phần viện phí cùng chi trả của bệnh nhân. Tại đây cán bộ giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí nội dung kiểm tra gồm: Họ tên bệnh nhân số thẻ phiếu KCB ( hết sức cẩn thận tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận khi bệnh nhân đã cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ bản). Chú ý các đối tượng ưu đãi xã hội không
thực hiện cùng chi trả. Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc phần 20% chi phí KCB bệnh nhân BHYT cùng chi trả. Ký xác nhận vào cả 3 niên biên lai thu viện phí của CSKCB trên mỗi biên lai đều ghi rõ tổng số tiền chi phí tách và ghi rõ phần 20% bệnh nhân cùng chi trả niên đỏ trả cho bệnh nhân niên xanh đính vào phiếu KCB ngoại trú hoặc đơn thuốc niên đen CSKCB giữ lại để báo soát.
- Hàng ngày cán bộ giám định phải thu tập hợp toàn bộ chứng từ chi phí KCB ngoại trú mà CSKCB đã chi phí cho bệnh nhân BHYT hàng tuần mang chứng từ đó về cơ quan bàn giao cho cán bộ tổng hợp thanh toán viện phí.
Quản lý quy trình giám định chi phí KCB trong điều trị nội trú
- Giám định thủ tục hành chính:
Đối chiếu họ tên bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án với tên trên phiếu KCB và giấy tờ tuỳ thân có ảnh để phát hiện các trường hợp thuê mượn thẻ BHYT đi KCB.
- Kiểm tra hạn sử dụng thẻ in trên phiếu KCB còn hay hết hạn.
- Kiểm tra nơi đăng ký KCB ban đầu in trên phiếu KCB nếu nơi đăng ký KCB ban đầu ở CSKCB khác cán bộ giám định yêu cầu bệnh nhân phải có giấy chuyển viện đúng tuyến do Bộ y tế quy định. Nếu bệnh nhân không chấp hành thì trường hợp đó được xem như KCB tự chọn theo yêu cầu riêng.
- Kiểm tra giấy giới thiệu chuyển bệnh nhân BHYT phiếu KCB của bệnh nhân tỉnh ngoài đến KCB theo chế độ BHYT đối chiếu với giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh yêu cầu bệnh nhân phô tô giấy chuyển bệnh nhân BHYT và phiếu KCB để lưu vào chứng từ thanh toán đa tuyến.
- Đối với các trường hợp vào viện do cấp cứu hôn mê... hoặc vì lý do nào đó mà trình thẻ muộn thì cán bộ giám định sẽ cho bệnh nhân BHYT hưởng quyền lợi BHYT từ ngày trình thẻ
- Kiểm tra nhận biết các đối tượng ưu đãi xã hội đối tượng không thực hiện cùng chi trả trong KCB BHYT yêu cầu bệnh nhân thực hiện đúng các quy định KCB BHYT.
- Cán bộ giám định ký và đóng dấu thường trực BHYT vào bệnh án
- Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế và thuốc CSKCB cung cấp chobệnh nhân)
- Kiểm tra danh mục thuốc do Bộ y tế sở y tế quy định cho bệnh nhân BHYT.
- Kiểm tra giá thuốc qua chứng từ hoá đơn tài chính của CSKCB mua từ công ty dược
- Kiểm tra bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế hoặc Uỷ ban nhân dân thành phố ký ban hành cho mỗi TTYT.
- Hàng ngày cán bộ giám định phải đi đến từng buồng bệnh trong tất cả các khoa phòng có bệnh nhân BHYT đang điều trị để: Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân BHYT điều trị tại khoa. Thăm hỏi động viên bệnh nhân cùng tham gia giám sát các dịch vụ y tế và thuốc của khoa phòng thực hiện cho bệnh nhân. Tham khảo hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân BHYT xem xét đối chiếu chẩn đoán với chỉ định điều trị đã phù hợp hay chưa? Chú ý phát hiện những trường hợp chỉ định chưa hợp lý dùng thuốc ngoài danh mục quy định gây lãng phí quỹ KCB BHYT yêu cầu và ngăn chặn thầy thuốc không kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc ở ngoài vào điều trị. Hướng dẫn bệnh nhân cùng kiểm tra bảng công khai thuốc về số lượng chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân được phục vụ. - Kiểm tra việc thống kê áp giá các dịch vụ y tế và thuốc TTYT đã phục vụ bệnh nhân BHYT trên phiếu điều trị nội trú. Yêu cầu kế toán thanh toán viện phí áp đúng bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành áp đúng giá từng loại thuốc theo giá hoá đơn tài chính của CSKCB mua từ công ty dược sau cùng là ký vào phiếu điều trị nội trú.
- Cán bộ giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí trước khi ký phải kiểm tra: họ tên bệnh nhân số thẻ phiếu KCB BHYT. Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị phần 20% người bệnh cùng chi trả Để tránh lạm dụng quỹ KCB BHYT từ người có thẻ BHYT sau khi kế toán bệnh viên viết xong biên lai cán bộ giám định phải ký xác nhận trước hoặc cùng với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí. Ký xác nhận vào cả 3 niên của biên lai thu viện phí của CSKCB trên mỗi niên đều ghi rõ tổng số tiền chi phí phần 20% bệnh nhân cùng chi trả. Niên đỏ trả cho bệnh nhân BHYT niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú niên đen CSKCB giữ lại để báo soát.
- Hàng tuần cán bộ giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển về cơ quan bàn giao cho cán bộ phòng thanh toán viện phí
Tuyên truyền quảng cáo và cung cấp thông tin.
Nhìn chung ở nước ta hiện nay trình độ dân trí đã phần nào được nâng cao khả năng nắm bắt thông tin mới những tiến bộ khoa học công nghệ... của người
dân đã có nhiều tiến bộ. Đây là điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo về BHYT đạt hiệu quả. Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu gây được sự chú ý của mọi người đồng thời phải đảm bảo được tính văn hoá dân tộc. Nếu quảng cáo không phù hợp không những không có hiệu quả mà ngược lại còn phản tác dụng. Quảng cáo phải phù hợp với các đối tượng trong xã hội phải có tính thuyết phục vì con người ai cũng có tính tò mò do đó phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia BHYT để họ tự nguyện tham gia. Cơ quan BHYT nên phối hợp chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại chúng với các tổ chức Đảng đoàn thể nhằm đa dạng hoá các hình thức tuyên truyền quảng cáo để mọi người hiểu và tích cực tham gia BHYT. Cần phải có các mục quảng cáo về BHYT thực hiện một số chương trình về BHYT trên ti vi đài báo để người dân trên mọi miền tổ quốc đặc biệt là vùng sâu vùng xa hiểu được và tham gia BHYT. Chúng ta hiện nay hầu như chưa có một chương trình quảng cáo nào về BHYT trên đài phát thanh và truyền hình mà đây là cách tốt nhất để thu hút sự chú ý của các tầng lớp nhân dân trên đất nước. Một vấn đề nữa là các tài liệu sách báo về BHYT còn rất ít không đáp ứng được nhu cầu muốn tìm hiểu của nhân dân. Khắc phục vấn đề này đòi hỏi BHXH Việt Nam nói chung cũng như các cơ quan BHXH các tỉnh thành nói riêng phải tập trung đầu tư công sức trí tuệ đóng góp viết tin bài các tài liệu lý luận và thực tiễn... để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu của bạn đọc. Thông qua báo chí người dân sẽ dần dần hiểu biết và nhận thức đúng về BHYT họ sẵn sàng bằng lòng tham gia BHYT và thực sự yên tâm khi đi KCB. Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin BHXH Việt Nam sớm nâng cấp thành tạp chí BHXH Việt Nam. Qua mục hỏi đáp cần giải đáp và làm rõ những vấn đề mà công luận quan tâm thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng. Các cơ quan BHXH nên phối hợp với các nhà xuất bản với các cộng tác viên các nhà báo... để xuất bản kịp thời thường xuyên với số lượng ngày càng nhiều để thông tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu. Muốn làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo các cơ quan BHXH phải tính đến hiệu quả của tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực hiện tốt hơn. Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp ở các cơ sở nên có những đợt tuyên truyền vận động cử cán bộ BHYT phối hợp với cộng tác viên xuống cơ sở để giải thích vận động về BHYT trực tiếp giải đáp những thắc mắc từ phía nhân dân. Mỗi cán bộ BHYT là một tuyên truyền viên tin cậy và nhiệt tình vì hơn ai hết họ là những người hiểu biết rõ nhất về công tác này. Đây vừa là nhiệm vụ vừa là trách nhiệm của mỗi cán bộ BHXH. Ở nước ta
hiện nay còn một tiềm năng rất lớn đó là còn gần 10% dân số chưa tham gia BHYT. Nếu như chúng ta huy động được tỷ lệ dân số cao tham gia BHYT sẽ tạo ra một nguồn tài chính khổng lồ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân và phát triển sự nghiệp y tế. Mục tiêu của chúng ta hiện nay thực hiện Nghị quyết 21- NQ/ TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính Trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH BHYT giai đoạn 2012-2020 là phải nâng cao tỷ lệ này lên 100% dân số tham gia BHYT vào năm 2020 do đó công tác tuyên truyền quảng cáo có vai trò quyết định. Bởi vậy cần phải nghiên cứu thực hiện các biện pháp quảng cáo sao cho có hiệu quả nhất.
Đào tạo bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT
Đối với những cán bộ chưa có kiến thức chuyên sâu về BHYT và kiến thức về kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua các lớp bồi dưỡng ngắn hạn dài hạn nên mời các chuyên gia có kinh nghiệm đặc biệt là các chuyên gia nước ngoài về giảng dạy. Các cán bộ kế toán tài chính nếu chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học các lớp nâng cao nghiệp vụ để có thể làm tốt nhiệm vụ của mình. Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá BHYT các đồng chí cán bộ trong ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức về tin học và ngoại ngữ để từng bước đưa tin học vào quản lý có khả năng nắm bắt được những thông tin quốc tế và học hỏi kinh nghiệm của các nước trên thế giới. Đồng thời cũng phải có những tiêu chuẩn về đạo đức cán bộ trong nội bộ ngành để hạn chế những hành vi sai phạm về tài chính. Cần tạo ra cơ chế khuyến khích thoả đáng đối với những đơn vị cá nhân làm tốt dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy quá trình chọn lọc nội bộ ngành. Nếu sử dụng có hiệu quả đội ngũ cán bộ sử dụng đúng người đúng việc để phát huy khả năng của từng cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể khuyến khích cán bộ nhân viên tham gia học tập nghiên cứu viết bài để nâng cao tay nghề. Một nhược điểm lớn nhất trong đội ngũ cán bộ BHYT hiện nay là họ không được đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm. Do vậy hàng năm các cơ quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn những người có khả năng thích ứng với công việc loại bỏ những người không làm được việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng các cán bộ công nhân viên mới từ các trường đại học đã được đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm. Chúng ta không thể để tình trạng nơi thừa nơi thiếu trong vấn đề sử dụng nguồn nhân lực như hiện nay.