4.1.1. Bộ phận giám định khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy
Theo số liệu thống kê của cơ quan BHXH huyện Yên Thủy, với tỉ lệ phổ cập thẻ BHYT trong toàn huyện là 91%. Gần 70% dân số của huyện Yên Thủy là người dân tộc thiểu số người thuộc hộ nghèo đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, khi đi KCB trái tuyến sẽ được BHYT chi trả 100% chi phí KCB khi đi KCB tại CSKCB tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại CSKCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Vì vậy công tác giám định KCB bằng thẻ BHYT lại càng trở nên quan trọng và đóng vai trò then chốt trong việc thanh quyết toán KCB BHYT. Thời gian qua BHXH huyện đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (KCB).
Bộ phận giám định BHYT thuộc BHXH huyện Yên Thủy gồm 02 giám định viên. Mỗi Giám định viên phải có trách nhiệm thực hiện đầy đủ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của giám định viên BHYT và chịu trách nhiệm trước Pháp luật và trước Giám đốc BHXH huyện trong quá trình thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao.
Thực hiện nghiêm túc Quyết định 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy chế về tổ chức thực hiện BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh, quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành, Nghị định Số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính Phủ về việc Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT, bộ phận giám định viên phải có trách nhiệm báo cáo trung thực, kịp thời về tình hình và kết quả giám định, duy trì việc thường trực tại cơ sở y tế (TTYT huyện) để phục vụ người bệnh. Tuyệt đối không để tình trạng vắng mặt giám định viên tại cơ sở KCB mà không báo cáo lý do gây ảnh hưởng đến hoạt động phục vụ người bệnh tại cơ sở KCB. Thường xuyên phối hợp với cơ sở KCB để làm tốt công tác tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT. Thực hiện tốt công tác phục vụ người bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT từ mọi phía có liên quan. Giúp đỡ nhau cùng hoàn thành tốt nhiệm vụ, đôn đốc cơ
sở KCB thực hiện đúng nội dung hợp đồng KCB đã ký kết với cơ quan BHXH. Giải quyết những khó khăn, vướng mắc phát sinh trong quyền hạn cho phép, nếu quá khả năng phải báo cáo Lãnh đạo, xin ý kiến chỉ đạo.
Trong phân công trách nhiệm cụ thể, 1 giám định viên chịu trách nhiệm chung về hoạt động giám định KCB BHYT tại cơ sở KCB, cụ thể như sau (i) Tham mưu cho Lãnh đạo về các hoạt động liên quan đến côn g tác giám định BHYT. Đôn đốc, kiểm tra và báo cáo Lãnh đạo tình hình thực hiện nhiệm vụ của các đồng chí giám định viên; (ii) tổ chức thẩm định chi phí KCB BHYT theo quy định hàng tháng, (iii) hàng ngày, giám định viên tiếp nhận hồ sơ bệnh án thực hiện thẩm định chi phí KCB BHYT nội trú, phân tích tổng hợp tình hình KCB BHYT báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu. Thực hiện tổng hợp báo cáo quyết toán quý, năm theo quy định. Thực hiện và chịu trách nhiệm yêu cầu chuyên môn về công tác Giám định BHYT, (iv) mở sổ sách theo dõi người bệnh đến KCB, phối hợp với nhân viên y tế giải đáp thắc mắc về quyền lợi BHYT theo quy định đối với người bệnh. Hàng ngày tổng hợp số lượt, theo dõi bệnh nhân đến khám bệnh, ra vào viện, chuyển tuyến, phân tích nhận định tình hình KCB, Theo dõi, phát hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT. Theo dõi chấm công đi làm đối với viên chức trong bộ phận Giám định, (vii) hàng ngày tiếp nhận hồ sơ yêu cầu thanh toán trực tiếp và giám định hộ để thực hiện thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc trả lời các đơn vị có yêu cầu giám định, và thực hiện các công việc khác khi Giám đốc phân công.
Giám định viên thứ hai thực hiện và chịu trách nhiệm yêu cầu chuyên môn về công tác Giám định BHYT. Hằng tháng tiến hành thẩm định chi phí KCB BHYT ngoại trú, tổng hợp chứng từ thanh, quyết toán chi phí KCB ngoại trú, cung cấp số liệu và tình hình KCB ngoại trú để tổng hợp báo cáo chung; Xây dựng kế hoạch, tổ chức kiểm tra thường xuyên, đột xuất các khoa phòng tại TTYT huyện và cơ sở y tế tuyến xã theo quy trình giám định. Chú trọng kiểm tra đột xuất tình hình bệnh nhân ít nhất 01 lần/ tuần.
4.1.2. Triển khai công tác khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm với các cơ sở khám chữa bệnh huyện Yên Thủy khám chữa bệnh huyện Yên Thủy
Năm 2016, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình đã tham mưu UBND tỉnh ban hành các quyết định sáp nhập Bệnh viện Đa khoa tuyến huyện với Trung tâm Y tế dự phòng huyện thành Trung tâm Y tế đa chức năng. Trung tâm Y tế quản lý toàn diện trạm y tế xã, phường, thị trấn. Theo đó, Trung tâm Y tế huyện Yên Thủy đã được thành lập và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 1/1/2017.
Năm 2018 BHXH huyện ký hợp đồng KCB BHYT với 11 cơ sở y tế trong toàn huyện trong đó có 01 TTYT huyện và 10 TYT xã trực thuộc TTYT huyện. Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách BHYT thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH huyện đã tích cực phối hợp với ngành y tế các cơ sở KCB triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân giám định thẩm định thanh toán chi phí KCB BHYT. Đồng thời, cơ quan BHXH huyện Yên thủy đã tăng cường công tác thanh tra kiểm tra các cơ sở KCB BHYT; nâng cao ý thức trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bám sát các đơn vị được phân công để phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng đủ các thủ tục KCB BHYT.
Trong các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy, lớn nhất là Trung tâm y tế huyện Yên Thủy. Đây là là cơ sở khám chữa bệnh hạng III, có 175 giường bệnh, với 12 khoa, phòng, trong đó 05 khoa lâm sàng, 02 bộ phận khám cận lâm sàng, 04 phòng chức năng nghiệp vụ và tổ cấp cứu vận chuyển 115. Trung tâm Y tế huyện có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và các dịch vụ y tế khác theo quy định của pháp luật. Ngoài việc chăm lo bảo vệ sức khỏe của người dân trong huyện, còn chăm lo sức khỏe cho nhân dân một số huyện vùng giáp ranh lân cận như thuộc tỉnh Hòa Bình và các tỉnh Thanh Hóa, Ninh Bình. CSKCB này hiện quản lý hơn 19 nghìn thẻ BHYT. Trong đó, số thẻ đăng ký KCB ban đầu chủ yếu là người bệnh tuổi cao, trẻ em dưới 6 tuổi, đối tượng chính sách, người có công. Những người cao tuổi thường là đối tượng mắc nhiều bệnh nan y, mãn tính. Trung bình mỗi ngày có khoảng 150 lượt người đến KCB. Trong đó, gần 80% đối tượng sử dụng thẻ BHYT, tập trung vào các bệnh mãn tính ở người cao tuổi như cao huyết áp, tim mạch, tiểu đường… phải khám định kỳ nhiều.
Trên địa bàn huyện còn có 10 trạm y tế xã. Trạm Y tế xã là đơn vị y tế thuộc Trung tâm Y tế huyện, chịu sự quản lý toàn diện, điều hành trực tiếp của Giám đốc Trung tâm Y tế huyện. Trạm y tế xã chịu sự lãnh đạo, chỉ đạo của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của pháp luật. Huyện Yên Thủy có 13 xã, thị trấn nhưng do một số lý do khác nhau hiện chỉ có 10 TYT xã chịu sự quản lý trực tiếp của TTYT về KCB BHYT, các TYT ở Yên Thủy nhìn chung về mọi điều kiện từ nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất đều còn nhiều hạn chế. Trạm y tế xã có mối quan hệ phối hợp với
các tổ chức chính trị xã hội ở cấp xã và Trưởng thôn, bản trong việc tổ chức triển khai thực hiện các hoạt động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn.
Sơ đồ 4.1. Bộ máy tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện (hạng III)
Nguồn: Trung tâm y tế huyện Yên Thủy (2018)
Trạm Y tế xã có Trưởng trạm và 01 Phó trưởng trạm. Viên chức làm việc tại Trạm Y tế xã chịu trách nhiệm phụ trách lĩnh vực công tác theo sự phân công của Trưởng trạm bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ của Trạm y tế theo quy định. Trạm Y tế xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân trên địa bàn xã. TYT xã có các nhiệm vụ chủ yếu như: thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật, hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y tế thôn, bản; Phối hợp với các cơ quan liên quan triển khai thực hiện công tác dân số - kế hoạch hóa gia đình; thực hiện cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình theo phân tuyến kỹ thuật và theo quy định của pháp luật; Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân. Thường trực Ban Chăm
Giám đốc Phó giám đốc Phòng kế hoạch tổng hợp Phòng tổ chức hành chính Phòng kế toán Phó giám đốc Khoa khám bệnh Khoa Sản Khoa Nội - Nhi - Lây Phó giám đốc Khoa Dược Cận lâm sàng
sóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn. TYT xã cũng thực hiện kết hợp quân - dân y theo tình hình thực tế ở địa phương.
Bảng 4.1. Số lượng bàn khám/giường bệnh và quy mô của các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy
STT Khoa phòng Diện tích (m²) Số bàn khám/số giường thực tế
1 TTYT huyện Yên Thủy 1.796 175
2 TYT xã Lạc Thịnh 165 4
3 TYT xã Ngọc Lương 402 6
4 TYT xã Lạc Sỹ 165 4
5 TYT xã Lạc Lương 406 4
6 TYT xã Lạc Hưng 250 4
7 TYT xã Bảo Hiệu 206 4
8 TYT xã Đa Phúc 165 5
9 TYT xã Hữu Lợi 270 3
10 TYT xã Yên Trị 405 3
11 TYT xã Đoàn Kết 136 2
Tổng số 4366 214
Nguồn: Trung tâm y tế huyện Yên Thủy (2018)
Tổng diện tích phục vụ dành cho các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn huyện Yên Thủy là 4366m2, với tổng số 214 bàn khám/giường khám thực tế. Trong đó trung tâm y tế huyện có quy mô lớn nhất. Tổng số cán bộ trong các cơ sở KCB tại huyện Yên Thủy là 175. Qua việc khảo sát thực tế của cơ quan BHXH tại các TYT thì nhìn chung các TYT đều có quy mô tương đối nhỏ vì vậy khả năng tiếp nhận điều trị cùng lúc cho nhiều bệnh nhân là tương đối khó khan, hơn nữa cơ sở vật chất nhìn chung đều đã xuống cấp, hệ thống giường tủ cho bệnh nhân đều đã cũ, hệ thống quạt, đèn điện chiếu sang cũng không đảm bảo… đặc biệt có một vấn đề là các CSKCB trên địa bàn huyện gồm cả TTYT huyện đều mắc phải đó là chưa đảm bảo vệ sinh ở khu vực vệ sinh cho người bệnh và chưa có biện pháp xử lý rác thải y tế một cách hiệu quả dẫn tới tiềm ẩn nguy cơ dịch bệnh bùng phát là rất lớn.
Bảng 4.2 Trình độ nguồn nhân lực ở các cơ sở khám chữa bệnh trong huyện STT Tên CSKCB Tổng số cán bộ Sau đại học Đại học Cao đẳng/Trung cấp Xét nghiệm + Cận lâm sàng Công việc khác Bác sĩ CK1 Bác sĩ CK2 Bác sĩ Dược sỹ Điều dưỡng Y sỹ Hộ sinh 1 TTYT Yên Thủy 101 1 4 8 1 18 14 5 5 45 2 TYT Lạc Thịnh 8 0 0 1 0 2 2 1 0 2 3 TYT Ngọc Lương 10 0 0 1 0 1 4 1 0 3 4 TYT Hữu Lợi 6 0 0 1 0 2 2 1 0 0 5 TYT Lạc Hưng 7 0 0 1 0 3 3 1 0 0 6 TYT Lạc Lương 6 0 0 1 0 2 2 1 0 0 7 TYT Đoàn kết 8 0 0 1 0 3 2 2 0 0 8 TYT Lạc sỹ 7 0 0 1 0 3 2 2 0 0 9 TYT Yên Trị 7 0 0 1 0 2 3 2 0 0 10 TYT Bảo Hiệu 6 0 0 1 0 2 2 1 0 0 11 TYT Đa Phúc 9 0 0 2 0 3 2 2 0 0
Nguồn: Trung tâm y tế huyện Yên Thủy (2018)
Qua số liệu thực tế cho thấy hiện nay tại các trạm y tế xã điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực thực hiện khám chữa bệnh còn nhiều hạn chế, các cơ sở y tế tuyến xã chỉ có những loại thuốc điều trị những bệnh thông thường và thiếu hẳn những trang thiết bị cần thiết để thực hiện những dịch vụ kỹ thuật đơn giản do đó chưa thể giảm tải lượng bệnh nhân đi khám và điểu trị lên thẳng trung tâm y tế huyện. Bên cạnh đó việc thu hút bác sĩ và nhân viên y tế có trình độ về làm việc tại các cơ sở y tế tuyến xã gần như là không thể do đó rất khó khăn trong việc khám, chữa bệnh hiệu quả ở tuyến dưới, các cán bộ làm việc ở TYT xã thường là người địa phương hoặc tham gia học nâng cao trình độ sau khi đã ra trường, một số ít là do điều chuyển của lãnh đạo TTYT huyện.
4.1.3. Tình hình tham gia khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy Yên Thủy
Tổng số đơn vị tham gia BHYT tại huyện Yên Thủy không biến động nhiều qua các năm với khoảng trên 200 đơn vị. Tuy nhiên số người tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy có xu hướng tăng mạnh qua các năm. Vào năm 2016 có khoảng 47 nghìn người tham gia BHYT, tăng lên trên 57 nghìn người tham gia BHYT, chủ yếu do gia tang tham gia từ nhóm hộ gia đình. Đây cũng là kết quả tuyên truyền, hoạt động tích cực của BHXH huyện Yên Thủy cũng như thay đổi nhận thức của người dân về lợi ich của BHYT.
44
Bảng 4.3. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy STT
Nhóm đối tượng
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 So sánh (%)
(số người tham gia BHYT) Số người Số đơn vị Số người Số đơn vị Số người Số đơn vị 2017/2016 2018/2017 Trung Bình 1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng 1.456 32 1.074 39 1.124 57 74 105 88 2 Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng 268 5 122 5 59 3 46 48 47 3 Nhóm Ngân sách NN đóng 38.073 66 41.087 53 46.000 50 108 112 110 4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng 5.860 115 5.694 124 6.011 105 97 106 101
5 Nhóm tham gia BHYT
theo hộ gia đình 2.035 5 3.623 5 4.712 7 178 130 152
Tổng số 47692 223 51600 226 57906 222 108.2 112.2 110.2
Nguồn: Bộ phận Thu BHXH Yên Thủy (2018)
Nếu như trước đây tâm lý chung của nhiều người dân khi nghĩ về BHYT là một hình thức kinh doanh mà BHXH thu lời trên số tiền mà người dân đóng góp, BHYT không thực sự hữu ích đối với tất cả mọi người mà chỉ cần thiết đối với những gia đình có người già, trẻ nhỏ thường xuyên ốm đau bệnh tật còn thanh niên, trung niên thì không cần thiết thì hiện nay nhận thức của người dân về lợi ích của BHYT mang lại đã có sự thay đổi rõ rệt, nhiều người trước đây quay lưng với BHYT thì nay còn chủ động mua BHYT tự nguyện cho cả gia đình. Qua các chương trình hoạt động tuyên truyền vận động của cơ quan BHXH tại các UBND xã cũng nhận được sự quan tâm của người dân với sự có mặt đông