Bảng 4 .2 Trình độ nguồn nhân lực ở các cơ sở khám chữa bệnh trong huyện
Bảng 4.8 Kết quả công tác giám định sử dụng thuốc qua các năm 2016-2018
Năm Số lượng đề nghị TT (đvsd) Số tiền đề nghị (tr.đ) Số lượng chấp nhận (đvsd) Số tiền chấp nhận (tr.đ) Số lượng từ chối (đvsd) Số tiền từ chối TT (tr.đ) 2016 Nội trú 1.690.330 7.170,55 1.683.667 7.124,33 6.663 46.22 Ngoại trú 2.709.624 6.493,12 2.618.270 6.330,48 91.354 162.64 Tổng 2016 4.399.954 13.663,67 4.301.937 13.454,81 98.017 208.86 2017 Nội trú 1.728.303 6.574,37 1.722.763 6.541,33 5.540 33.04 Ngoại trú 3.420.547 8.065,73 3.356,232 7.949,47 64.315 116.26 Tổng 2017 5.148.850 14.640,11 5.078.995 14.490,81 69.855 149.30 2018 Nội trú 1.558.769 6.612,45 1.552.625 6.569,83 6.144 42.62 Ngoại trú 2.498.730 5.987,75 2.414.486 5.837,76 84.244 149.99 Tổng 2018 4.057.499 12.600,20 3.967.111 12.407,60 90.388 192.60
Nguồn: Bộ phận giám định BHXH huyện Yên Thủy (2018)
Giám định thống kê thanh toán thuốc tại BHXH huyện Yên Thủy được tiến hành trên cơ sở rút mẫu theo tỷ lệ tối thiểu 30% tổng số hồ sơ và tổng số tiền đề nghị tối thiểu 30%. Giám định viên đối chiếu hồ sơ chi tiết của bệnh nhân trên phần mềm với bản giấy để phát hiện những sai phạm, chủ yếu là thủ tục hành chính. Sau đó dựa vào hướng dẫn sử dụng thuốc để xem đơn thuốc đó có hợp lý không, chỉ định thuốc có đúng với tình trạng của bệnh nhân hay không, về loại thuốc và liều lượng. TTYT huyện Yên Thủy hiện tại đang được phê duyệt 1.174 loại thuốc gồm 935 thuốc tân dược và 239 loại thuốc chế phẩm y học cổ truyển.
Theo kết quả tổng hợp của bộ phận giám định KCB BHYT tại huyện Yên Thủy, tổng số lượng đơn vị sử dụng thuốc đề nghị thanh toán của năm 2016 là khoảng 4,4 triệu đơn vị, tăng lên khoảng 5,1 triệu đơn vị thuốc vào năm 2017, và giảm xuống còn hơn 4 triệu đơn vị thuốc sử dụng vào năm 2018. Tổng số tiền đề nghị thanh toán lần lượt là khoảng 13,6 tỷ đồng, 14,6 tỷ đồng, và 12,6 tỷ đồng qua ba năm 2016, 2017, 2018. Thông qua công tác giám định thống kê thanh toan thuốc đã phát hiện và từ chối thanh toán trên 98 nghìn đơn vị sử dụng thuốc vào năm 2016, gần 70 nghìn đơn vị sử dụng thuốc vào năm 2017, và khoảng 98 nghìn đơn vị sử dụng thuốc vào năm 2018. Số lượng đơn vị sử dụng thuốc bị từ chối thanh toán chiếm trên dưới 2% tổng số đơn vị thuốc đề nghị thanh toán. Với số tiền từ chối thanh toán khoảng 208 triệu đồng năm 2016 và 192 triệu đồng năm 2018.
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ thuốc và chi phí thống kê thanh toán thuốc bị từ chối qua công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế
Nguồn: Bộ phận giám định BHXH huyện Yên Thủy (2018) 2.228% 1.357% 2.228% 1.529% 1.020% 1.529% .00% .500% 1.00% 1.500% 2.00% 2.500% 2016 2017 2018
Trong năm 2016 giám định viên tại cơ sở KCB qua quá trình giám định phát hiện ra việc CSKCB vi phạm về chỉ định bác sĩ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú không đúng chuyên môn được phê duyệt theo chứng chỉ hành nghề được sở Y tế tỉnh Hòa Bình cấp vì vậy toàn bộ hồ sơ bệnh án, đơn thuốc bác sĩ đó chỉ định đều là không hợp lệ và sẽ không được cơ quan BHXH chấp nhân thanh toán.
Ngoài ra trong năm 2018 rất nhiều cơ sở KCB trong địa bàn huyện đã vi phạm những điều trên vì vậy giám định viên tại CSKCB đã thực hiệc giảm trừ toàn bộ số lượng thuốc và số tiền chênh lệch vi phạm. Theo phỏng vấn ý kiến 02 giám định viên tại BHXH huyện Yên Thủy, thực trạng sử dụng thuốc hiện nay tại các CSKCB ở huyện Yên Thủy là đáng báo động, một phần đến từ nguyên nhân lập kế hoạch sử dụng và dự trù thuốc từ đầu năm thực hiện chưa sát với điều kiện tại đơn vị nên thường dẫn đến tính trạng có loại thì tồn nhiều, có loại thì nhanh hết, do lượng thuốc điều trị không được đảm bảo nên các bác sĩ điều trị đã kê thêm các loại thuốc bổ trợ với số lượng lớn dẫn tới tình trạng lạm dụng chỉ định thuốc không đúng với tính trạng bệnh, ngoài ra cũng phải kể đến việc vẫn còn tồn tại những trường hợp thiếu ý thức trách nhiệm lạm dụng mối quan hệ thân quen với cán bộ bệnh viện thực hiện việc kê đơn thuốc khống, kê đơn gồm nhiều thuốc đắt tiền sau đó đem ra ngoài bán nhằm thu lợi ích cá nhân. Những điều trên khiến công tác giám định thuốc trở nên vô cùng khó khăn trong hoàn cảnh đội ngũ giám định viên còn rất mỏng
Theo phỏng vấn cán bộ giám định, các lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy, nguyên nhân chủ yếu của các trường hợp thuốc không hợp lệ tại các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy là:
(i)Giá thuốc thanh toán lớn hơn giá kê khai; Giá thuốc thanh toán lớn hơn giá thuốc được phê duyệt; Vi phạm quy định hướng dẫn sử dụng thuốc. Thuốc ngoài danh mục, sai tên, sai đường dùng, sai hàm lượng, sai nhóm so với danh mục sử dụng tại CSKCB; Bác sĩ chỉ định có chuyên môn không đúng như trên chứng chỉ hành nghề.
(ii) Đối với việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Bệnh mạn tính (bệnh điều trị dài ngày): Mỗi lần kê đơn thuốc số lượng thuốc đủ dùng tối đa 30 ngày hoặc theo hướng dẫn điều trị của mỗi bệnh còn với các bệnh khác: Mỗi lần kê đơn thuốc với liều đủ dùng và không quá 7 ngày (Bộ Y tế, 2016). Song vẫn còn có các trường hợp vi phạm.
(iii)Đối với việc kê đơn thuốc trong điều trị nội trú thì người có Bệnh cấp tính: Thực hiện kê đơn thuốc tối thiểu hai lần trong 7 ngày; còn người bị bệnh mạn tính: Mỗi lần kê đơn điều trị với liều đủ dùng không quá 10 ngày (Bộ Y tế, 2016).
Tuy nhiên mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng công tác giám định sử dụng thuốc vẫn chưa thể đảm bảo phát hiện triệt để 100% lỗi sai phạm, chính vì lý do đó hàng năm về phía BHXH Việt Nam mà cụ thể là Trung tâm giám định đa tuyến phía Bắc sẽ phối hợp với phòng giám định BHXH tỉnh Hòa Bình tổ chức thanh tra, kiểm tra lại quyết toán, tổ chức giám định theo chuyên đề để giải quyết những tồn tại mà giám định viên tại CSKCB chưa kịp thời xử lý. Trong năm 2018 chuyên đề của BHXH tỉnh đã yêu cầu BHXH huyện từ chối thanh toán bổ sung 37.943.400 đồng do vi phạm về quy định sử dụng thuốc Alphachymotrypsin. 2 năm trước đó là 2016 và 2017 không có chuyên đề về thuốc.
Mức độ chấp nhận của cơ sở khám chữa bệnh về các bất hợp lý trong khám chữa bệnh được phát hiện thông qua đội ngũ giám định viên cũng thể hiện một phần sự chính xác của công tác giám định. Nếu kết quả giám định này không được chấp nhận bởi các cơ sở KCB và kiểm tra lại cho thấy có những vấn đề giám định chưa đúng thì cũng chứng tỏ tính chính xác của công tác giám định này kém. Trong giai đoạn 2016-2018, tất cả các trường hợp chỉ ra bất hợp lý trong công tác thống kê thanh toán thuốc được công khai gửi tới các cơ sở KCB và sau khi được các cơ sở KCB này rà soát, đối chiếu, làm việc lại thì không có trường hợp nào bị các cơ sở KCB yêu cầu thay đổi.
Thông qua kết quả tổng hợp ý kiến từ các bên liên quan tới công tác giám định sử dụng thuốc tại huyện Yên Thủy nhìn chung có thể đưa ra kết luận là công tác này đang được thực hiện tốt. Trên 80% các bên liên quan đánh giá công tác giám định là chính xác, một vài bác sĩ còn cho rằng công tác giám định này cơ bản đạt xong vẫn còn một số sai sót nhỏ có thể khắc phục, cải tiến. Trong quá trình làm việc, vẫn có những thắc mắc từ phía các CSKCB nhưng đều đã được giám định viên tại cơ sở giải quyết, trả lời thỏa đáng. Một số nguyên nhân bất khả kháng như thay đổi về thông tư hoặc văn bản hướng dẫn thực hiện đều được triển khai tới CSKCB kịp thời để tránh gây thiệt thòi cho đơn vị vừa để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Bảng 4.9. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng thuốc tại huyện Yên Thủy
STT Số lượng (Người) Mức độ đánh giá (%) Chính xác hoàn toàn vẫn còn sai sót có thể khắc phục Không chính xác, không thể chấp nhận Không biết Phòng giám định BHXH tỉnh 3 100,0 0,0 0,0 0,0 Phụ trách các CSKCB 11 90,9 9,1 0,0 0,0 Bác sĩ, y tá, kế toán tại các CSKCB 20 75,0 5,0 0,0 20,0 Tổng 34 82,4 5,9 0,0 11,8
Nguồn: Tổng hợp từ phiếu điều tra (2018)
b. Giám định thống kê thanh toán vật tư y tế
Cũng như đánh giá tính xác của công tác giám định thống kê thuốc, đối với thống kê sử dụng vật tư y tế thì tính chính xác trong công tác giám định được thể hiện trên một số khía cạnh sau: (i)chênh lệch giữa kết quả thanh kiểm tra chuyên đề của cơ quan BHXH tỉnh với kết quả giám định cung cấp bởi bộ phận giám định viên cấp huyện, và (ii)sự chấp thuận của cơ sở khám chữa bệnh về kết quả giám định của các giám định viên. Giám định thống kê thanh toán vật tư y tế tại BHXH huyện Yên Thủy được tiến hành cùng với giám định thống kê thanh toán thuốc trên cơ sở rút mẫu theo tỷ lệ tối thiểu 30% tổng số hồ sơ và tổng số tiền đề nghị tối thiểu 30%. Việc thực hiện công tác giám định VTYT phần lớn là nằm trong thanh toán bệnh án nội trú và số lượng VTYT nằm trong danh mục được BHYT thanh toán là không nhiều nên chủ yếu là những lỗi về chênh lệch xuất nhập tồn hoặc đề nghị sử dụng VTYT không hợp lý, số lượng VTYT chỉ định không chính xác cũng là tương đối ít.
Theo kết quả tổng hợp của bộ phận giám định KCB BHYT tại huyện Yên Thủy, tổng số lượng đơn vị sử dụng vật tư y tế đề nghị thanh toán của năm 2016 là khoảng 39 nghìn đơn vị, tăng lên khoảng 51 nghìn đơn vị vật tư y tế vào năm 2017, và tăng lên trên 83 nghìn đơn vị vào năm 2018.