- Phòng bệnh cấp
2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Khi khám phải để người bệnh ngồi (hoặc nằm) tư thế thoải mái, cân đối, các cơ ngực ở trạng thái nghỉ ngơi, mở hết áo đến thắt lưng, bảo người bệnh thở đều và thở bằng mũi. Phải khám kỹ đường hô hấp trên và toàn thân để giúp chẩn đoán nguyên nhân hay chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các bệnh không phải ở hô hấp.
2.1. Nhìn
Phải nhìn toàn thể như: tư thế người bệnh, cách thở, vẻ mặt, màu sắc da, những bất thường trên da, móng tay, chân...
2.1.1. Da
- Màu sắc: xem da có tím, tái hay vã mồ hôi không?
- Các bất thường ở da như vết sẹo cũ, phù ở ngực, tuần hoàn bàng hệ, các khối u hay các bất thường ở da vùng ngực.
- Móng tay chân có khum mặt kính đồng hồ (trong suy hô hấp mạn), ngón tay có hình dùi trống (nung mủ phổi kéo dài)...
2.1.2. Hình thể lồng ngực
Bình thường lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, nhịp thở làm thay đổi chu vi lồng ngực từ 5-10 cm, tỷ lệ đường kính trước sau và đường kính ngang là 5:7.
- Lồng ngực hình thùng: là lồng ngực giãn to về mọi phía, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang, các gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, gặp trong hội chứng khí phế thủng.
- Lồng ngực hình ức gà: do xương ức bị đẩy ra phía trước nên lồng ngực nhô ra trước như ức gà, gặp trong hen phế quản ở người bị hen từ nhỏ.
- Lồng ngực giãn lớn một bên: gặp trong tràn khí, tràn dịch màng phổi, u phổi quá lớn...
- Lồng ngực bị xẹp ở một bên: gặp trong xẹp phổi hay dày dính màng phổi. - Lồng ngực bị vẹo một bên: do vẹo cột sống bẩm sinh hay mắc phải.
- Lồng ngực bị phù và có tuần hoàn bàng hệ: do chèn ép trung thất, lồng ngực phù nề và sưng, đau, gặp trong tràn mủ màng phổi.
2.2. Sờ
Giúp phát hiện bất thường của các cơ hô hấp, các xương sườn, khoảng liên sườn, tìm các điểm đau, phù và sờ rung thanh.
- Cách khám rung thanh:
+ Ðịnh nghĩa: rung thanh là âm nói của người bệnh truyền qua thành ngực và dội vào lòng bàn tay của thầy thuốc đặt trên ngực của người bệnh, bình thường rung thanh tương đối đều ở hai bên nhưng ở người gầy thường rõ hơn người mập.
+ Cách khám: người bệnh ngồi ngay ngắn, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên hai bên lồng ngực đối xứng, các ngón tay nằm ngang theo các khoảng gian sườn, lòng bàn tay áp sát lồng ngực, bảo người bệnh đếm 1,2,3 thì tiếng nói người bệnh sẽ rung vào lòng bàn tay thầy thuốc. Khám từ trên xuống dưới, phía trước và phía sau.
Hình 1. Khám rung thanh
+ Bệnh lý: nếu rung thanh tăng hơn bình thường thì vùng đó bị đông đặc phổi, rung thanh giảm hoặc mất là do tràn khí, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi.
2.3. Gõ
2.3.1. Gõ trực tiếp
Thầy thuốc dùng các đầu ngón tay phải gõ lên thành ngực người bệnh để tìm vùng đục và vùng trong. Phương pháp này ít dùng vì gây đau cho người bệnh và ít chính xác.
2.3.2. Gõ gián tiếp
Thầy thuốc dùng ngón giữa bàn tay phải gõ lên lưng các ngón tay của bàn tay trái đặt sẵn trên lồng ngực người bệnh, các ngón tay nằm ngang theo các khoảng liên sườn, gõ từ trên xuống, bên phải rồi bên trái, phía trước và phía sau.
- Bình thường hai phổi gõ trong, vùng tim và gan gõ đục. - Gõ vang cả hai phổi: gặp trong khí phế thủng toàn thể. - Gõ vang một phổi hay một vùng: trong tràn khí màng phổi.
- Gõ đục: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, đặc phổi hay dày dính màng phổi...
Ðể người bệnh nằm hay ngồi, tư thế thoải mái, cân đối và thở bằng mũi.
2.4.1. Âm thở
Do âm hầu môn và âm phế bào, nghe êm dịu cả hai thì nhưng thì thở vào rõ hơn, thay đổi tùy vị trí: vùng đỉnh phổi, rốn phổi, nách nghe rõ hơn, người gầy, trẻ con nghe rõ hơn người mập.
- Thay đổi cường độ:
+ Âm phế bào giảm: trong xẹp phổi (tắc phế quản), hẹp phế quản, khí phế thủng, đặc phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi...
+ Âm phế bào tăng: ở vùng phổi thở bù (trên mức tràn dịch). - Các âm thổi:
+ Âm thổi ống là âm hầu môn truyền qua phế quản gặp vùng phổi bị đông đặc nên tăng lên, nghe được cả hai thì nhưng thì thở vào rõ hơn.
+ Âm thổi hang: là âm hầu môn truyền qua phế quản vào trong một hang rỗng lớn, có vỏ dày và nằm sát lồng ngực, nghe trầm hơn và rõ ở thì thở ra.
+ Âm thổi vò: là âm thổi hang trong trường hợp hang quá lớn hay tràn khí màng phổi, nghe rất trầm và có khi nghe như tiếng kim khí chạm nhau.
+ Âm thổi màng phổi: là âm thổi ống bị biến đổi qua lớp dịch mỏng của màng phổi, nghe được ở thì thở ra, gặp trong đặc phổi nằm trong lớp dịch màng phổi.
- Các tiếng ran (rales):
+ Ran nổ: hay ran một thì, nghe được ở cuối thì thở vào, nghe như tiếng rang muối, gặp trong hội chứng đông đặc phổi gây tiết dịch đặc ở trong lòng phế nang.
+ Ran ẩm: có ran ẩm to, vừa và nhỏ hạt do tiết dịch lỏng trong lòng các phế quản, nghe được cả hai thì, nghe như tiếng nước sôi.
+ Các ran phế quản: có ran rít và ran ngáy, nghe được ở kỳ thở ra, do hẹp các tiểu phế quản hay co thắt phế quản, có khi nghe cả hai thì.
+ Âm Wheezing: hay âm còi gặp trong chèn ép các phế quản lớn.
2.4.2. Tiếng cọ màng phổi
Do hai lá màng bị viêm dày nên khi thở thì cọ vào nhau nghe như tiếng lá khô chạm vào nhau, nghe được cả hai thì, gặp trong viêm màng phổi khô, giai đoạn đầu và cuối của tràn dịch màng phổi.
2.4.3. Âm nói
Có giá trị như sờ rung thanh.
- Bình thường âm nói nghe rõ, đều cả hai bên. - Âm nói giảm: do tràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Âm nói tăng hay âm vang phế quản gặp trong đông đặc phổi điển hình.
- Âm dê là âm nói truyền đến tai thầy thuốc nghe cao giọng như tiếng dê kêu, gặp trong tràn dịch màng phổi.
- Tiếng ngực thầm: là âm nói của người bệnh đến tai thầy thuốc nghe thì thầm như xuất phát từ thành ngực người bệnh, gặp trong phổi có hang.
- Âm ho: có giá trị tương đương âm nói, nhưng sau khi ho thì ran nổ nghe rõ hơn, ran ẩm biến mất hay thay đổi, tiếng cọ màng phổi không thay đổi.