- Lấp mạch (embolie)
1.2.3. Diễn tiến và biến chứng
Ðặc điểm lâm sàng của thiếu máu cục bộ não là nhanh chóng tiến tới tối đa về các dấu hiệu thần kinh, có thể nặng lên sau 3 ngày đầu do phù não hay lan rộng ổ nhũn não, hoặc xuất huyết thứ phát, nhất là lấp mạch. Sau tuần thứ hai bệnh cảnh có thể nặng lên do nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng, loét, rối loạn điện giải. Có thể hồi phục sớm nếu không có phù não nặng và nhũn không lan rộng. Sự hồi phục chức năng không hoàn toàn kéo dài 1-2 năm. Biến chứng muộn là động kinh, nhồi máu cơ tim, cứng khớp (nhất là khớp vai), rối loạn tâm thần...
- Chẩn đóan xác định: theo Tổ chức Y tế thế giới để xác định TBMMN thì cần có 3 tiêu chuẩn lâm sàng sau đây:
+ Một là, có triệu chứng thần kinh khu trú. + Hai là, triệu chứng đó xảy ra đột ngột. + Ba là, không có chấn thương sọ não.
Với 3 tiêu chuẩn trên thì độ chính xác 95-99%. Tuy nhiên có giá trị nhất là chụp não cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưỡng từ não.
- Chẩn đoán phân biệt: + Xuất huyết não
Bảng 1. Phân biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não
Biểu hiện lâm sàng Nhồi máu não Xuất huyết não
- Tam chứng khởi đầu + Nhức đầu
+ Rối loạn ý thức + Nôn
- Thời gian tiến tới toàn phát
- Dấu hiệu màng não
- Không hoặc rất hiếm nếu có thì từ ngày thứ 2 trở đi
- Nhanh, từng nấc, đỡ nhanh
- Không có
- Ðầy đủ, phổ biến ngay từ đầu, nặng lên những giờ đầu.
- Nhanh, nặng lên liên tục trong 12 giờ đầu
- Hay gặp - Dịch não tủy
- Chụp não cắt lớp vi tính
- Dấu toàn thân
- Bệnh nguyên - Trong - Vùng giảm tỉ trọng sau 48 giờ - Không sốt - Xơ vữa động mạch - Bệnh tim
- Máu không đông hoặc màu vàng hay trong.
- Tăng tỉ trọng thuần nhất, phù xung quanh, chèn ép, máu trong não thất
- Sốt trong giai đọan toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng
- Tăng huyết áp - Dị dạng mạch não
+ U não, apxe não: thường khởi đầu từ từ, các dấu hiệu thần kinh khu trú lan như vết dầu loang.
+ Tụ máu dưới màng cứng mạn: khó trong những trường hợp chấn thương nhẹ trước đó vài tuần, vài tháng, khởi bệnh thường từ từ với nhức đầu buổi sáng, tinh thần trì trệ, gõ xương sọ đau vùng tụ máu, thiếu sót chức năng não. Phân biệt nhờ chụp mạch não hoặc chụp não cắt lớp vi tính.
+ Ðộng kinh cục bộ: vì nó cũng xảy ra đột ngột, thường lặp đi lặp lại (lưu ý khi tai biến mạch máu não cũng có thể khởi đầu với cơn động kinh). Cần chụp cộng hưởng từ não để loại trừ các nguyên nhân khác gây động kinh cục bộ.
1.2.5. Ðiều trị
Chỉ giữ lại điều trị tại tuyến cơ sở khi tai biến mạch máu não thoáng qua, còn khi tai biến hình thành nên chuyển người bệnh lên tuyến huyện, tỉnh hay trung ương.
1.2.5.1. Ðiều trị nội khoa
- Điều trị nhằm 4 mục tiêu: duy trì đời sống, giới hạn tổn thương não, hạn chế di chứng và biến chứng.
- Trên thực tế có 2 loại biện pháp sau đây:
+ Các biện pháp tái lập tuần hoàn não
* Các thuốc làm tiêu huyết khối, giải phóng tắc mạch 80% trong những giờ đầu (trước 6 giờ mới có hiệu quả), tuy nhiên có nguy cơ chảy máu. Các thuốc trong nhóm này như streptokinase, plasminogene.
* Các thuốc chống đông như heparine hạn chế sự phát triển cục máu tắc được chỉ định trong tắc mạch nguồn gốc từ tim. Chống chỉ định đối với các tai biến thần kinh nặng, nhồi máu rộng, nhồi máu có chảy máu thứ phát và tăng huyết áp giao động.
* Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, ticlopidine, dipyridamol, triflusal (disgren) chủ yếu dự phòng cấp 2.
* Các thuốc giãn mạch não chỉ có naftidrofuryl (praxilène) là có hiệu quả với liều 600 mg/ngày.
+ Các biện pháp bảo vệ tế bào não:
* Các chất chẹn Ca++ nếu dùng sớm trước 48 giờ, có hiệu quả nhất là nhóm nimodipine.
* Kháng serotonine, piracetam, vinpocetine đã được sử dụng.
* Cerebrolysin 10 ml ngày 2-3 ống tiêm tĩnh mạch trong 20-30 ngày. - Ðiều trị triệu chứng là chính, bằng các biện pháp sau:
+ Ðảm bảo khí lưu thông tốt, nhất là khi rối loạn ý thức cho nằm đầu thấp, nghiêng sang một bên để tránh hít phải chất nôn, tránh tụt lưỡi gây ngạt thở, hút đàm giải.
+ Cung cấp đầy đủ 02 cho não nhằm hạn chế tổn thương tối thiểu vùng bị tổn thương đồng thời chống phù não thứ phát, cho thở máy, tăng thông khí để giảm phù não.
+ Ðảm bảo huyết áp ổn định, tránh tụt huyết áp nhanh, nếu huyết áp thấp phải cho dopamin, còn tăng huyết áp dùng chẹn Canxi như Nifedipine, nicardipine, nimodipine. Ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng bảo vệ tế bào não khỏi hoại tử nếu dùng sớm trước 48 giờ.
+ Cân bằng nước điện giải. + Chống động kinh nếu có.
+ Chống phù não khi nghi có tụt kẹt hoặc tự nhiên ý thức xấu đi bằng manitol 20% 0,1-0,25g/kg (500ml 20%, chuyền 40 giọt/phút trong 1 giờ sau đó 07 giọt/phút trong 4-5 giờ, sau lặp lại vì Manitol chỉ tác dụng tối đa 4-6 giờ, thường dùng 3-5 ngày.
+ Vật lý trị liệu sớm: tránh dùng dung dịch glucose, nhất là dung dịch ưu trương vì đường máu cao làm tăng trưởng cục máu tắc và làm tăng axit laclic tại vị trí nhồi máu não.
1.2.5.2. Ðiều trị ngoại khoa
Cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa gây hẹp từ 80% trở lên.