3.1.1.Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM
Từ tháng 09/2019 đến tháng 7/2021 có 92 ca được CĐXĐ BDBNTM tại bộ môn Mô phôi – Giải phẫu bệnh Đại học Y dược Tp HCM được chọn vào nghiên cứu. Nhóm pemphigus gồm 55 ca (59,78%), nhóm pemphigoid gồm 36 ca (chiếm 39,13%), chỉ ghi nhận duy nhất 1 trường hợp DH (1,09%).
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ 3 nhóm BDBNTM
Ghi nhận 3 loại bệnh nhóm pemphigus là PV, PF và IAP; trong đó, PV chiếm ưu thế với 41 ca (chiếm 74,55%). Không ghi nhận các bệnh PVe, PE, EPF, PNP, PH, DIP trong nhóm pemphigus.
Bảng 3.1. Phân bố các BDBNTM trong thượng bì
Loại bệnh Số lượng (N) Tỷ lệ (%) PV 41 74,54 59.78% 39.13% 1.09% Nhóm pemphigus Nhóm pemphigoid DH
PF 13 23,64
IAP 1 1,82
Tổng 55 100
Ghi nhận 3 loại bệnh nhóm pemphigoid là BP, LAD và BSLE, trong đó, BP chiếm ưu thế với 27 ca (chiếm 75%). Không ghi nhận các bệnh MMP, PG, EBA trong nhóm pemphigoid.
Bảng 3.2. Phân bố các BDBNTM dưới thượng bì
Loại bệnh Số lượng (N) Tỷ lệ (%) BP 27 72,97 LAD 8 21,62 BSLE 1 2,70 DH 1 2,70 Tổng 37 100
3.1.2.Giới tính của bệnh nhân
Trong 55 ca BDBNTM trong thượng bì, có 39 BN nữ và 16 BN nam, tỷ lệ nữ : nam = 2,44 : 1. Trong 37 ca BDBNTM dưới thượng bì, có 18 BN nữ và 19 BN nam, tỷ lệ nữ : nam = 0,95 : 1. Trong đó nhóm bệnh BP có tỷ lệ nữ : nam = 0,93:1. Nhóm bệnh LAD có tỷ lệ nữ : nam = 1:1. Trường hợp BSLE ghi nhận ở BN nữ. Trường hợp DH xảy ra ở BN nam.
3.1.3.Tuổi của bệnh nhân
Các trường hợp BDBNTM trong thượng bì có phổ tuổi từ 11 đến 82. Trong đó, có 2 trường hợp nhỏ tuổi nhất (11 tuổi) được chẩn đoán PV và IAP, trường hợp lớn tuổi nhất (82 tuổi) được chẩn đoán PF. Tuổi trung bình của nhóm pemphigus là 51,98 26,40. 36/55 ca pemphigus thuộc nhóm tuổi 30-59 (chiếm tỷ lệ 65,45%). Trong đó có 28/41 ca PV (68,29%) và 8/13 ca PF (61,54%) thuộc nhóm tuổi này.
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi của nhóm bệnh pemphigus
Các trường hợp BP có phổ tuổi từ 10 đến 95 với tuổi trung vị là 65. Trong 27 ca BP, 17 ca thuộc nhóm ≥ 60 tuổi (chiếm 62,96% các trường hợp BP), có 3 BN ≥ 90 tuổi (chiếm 11,11%), có 1 trường hợp BP trẻ em (10 tuổi) và 2 trường hợp BP ở người trẻ (25 tuổi và 33 tuổi).
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo độ tuổi của BP
7.27% 65.46% 27.27% < 30 tuổi 30-59 tuổi ≥ 60 tuổi 37.04% 62.96% <60 tuổi ≥ 60 tuổi
Các trường hợp LAD có phổ tuổi từ 14 đến 72, tuổi trung vị là 33,5. Trong đó có 3/8 (37,5%) trường hợp ở độ tuổi 18, 1 trường hợp ở người trưởng thành trẻ (22 tuổi), 3 trường hợp trung niên (45, 48 và 56 tuổi) và 1 trường hợp người già (72 tuổi)
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo độ tuổi của LAD Bảng 3.3. Độ tuổi mắc BDBNTM
Nhóm bệnh Loại bệnh Khoảng tuổi Tuổi trung vị
Pemphigus PV 11-77 52 PF 22-82 48 Pemphigoid BP 10-95 65 LAD 14-72 33,5
Trường hợp BSLE trong nghiên cứu này xảy ra ở BN 16 tuổi. Trường hợp DH ghi nhận ở BN 54 tuổi.
3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của các BDBNTM
3.2.1.Đặc điểm đại thể của tổn thương da trong các BDBNTM
(1) Loại tổn thương ưu thế : 37,5 12,5 0 25 12,5 0 12,5 0 0 0% 10% 20% 30% 40% 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 ≥ 90 Tỷ lệ Nhóm tuổi
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các loại tổn thương ưu thế trong BDBNTM
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 28/41 trường hợp PV (68,29% số ca PV) và 12/13 trường hợp PF (92,31% số ca PF) có loại tổn thương ưu thế là vết tích bóng nước trợt/ đóng mài. Trường hợp IAP có mụn nước da là loại tổn thương ưu thế.
Hình 3.1. Tổn thương da ưu thế là vết trợt đóng mài trong PF (B21-11258)
Trong 27 ca BP, có 23 ca biểu hiện tổn thương ưu thế là bóng nước (85,19%), 4 ca có tổn thương chủ yếu là vết tích bóng nước trợt/đóng mài (14,81%). Trong 8 ca LAD, có 5 ca biểu hiện bóng nước da ưu thế (62,5%); 2 ca biểu hiện mụn nước da ưu thế (25%) và 1 ca biểu hiện chủ yếu vết tích bóng nước trợt/ đóng mài (12,5%). Ca BSLE có tổn
31.71% 7.69% 85.19% 87.50% 68.29% 92.31% 14.81% 12.50% 0% 20% 40% 60% 80% 100% PV PF BP LAD Tỷ lệ Loại bệnh
thương da ưu thế là bóng nước. Ca DH không có bóng nước và mụn nước, tổn thương da ưu thế là vết trầy/trợt da, đóng mài, bong vảy, và các vết tăng sắc tố hậu viêm.
(2) Tổn thương toàn thân hay khu trú
Trong 92 ca BDBNTM, 87 ca tổn thương toàn thân (chiếm 94,57%) và 5 ca bóng nước khu trú (chiếm 5,43%).
5 ca bóng nước khu trú gồm: 1 ca BP có bóng nước cục bộ ở hai bàn tay; 1 ca PV có bóng nước khoeo chân phải kèm trợt miệng; 1 ca PV có bóng nước khu trú niêm mạc miệng và niêm mạc quy đầu; 1 ca PV bóng nước khu trú niêm mạc miệng, ống hậu môn và da quanh rốn và 1 ca LAD có bóng nước cục bộ ở bàn tay và bàn chân hai bên.
Hình 3.2. Bóng nước khu trú niêm mạc miệng, ống hậu môn và da quanh rốn trong PV (B21-12338, BN nữ, 66 tuổi)
(3) Tình trạng trợt niêm
38/41 ca PV có trợt niêm mạc miệng (92,68%), trong đó có 1 ca kèm trợt niêm mạc quy đầu và 1 ca kèm trợt niêm mạc ống hậu môn. 100% PF không có biểu hiện trợt niêm. Trường hợp IAP có tổn thương niêm mạc miệng kèm theo tổn thương da.
4/27 ca BP có trợt niêm mạc miệng (14,81%). 2/8 ca LAD (25%) có tổn thương niêm mạc miệng kết hợp với tổn thương da. Không ghi nhận tổn thương niêm mạc vị trí khác ngoài khoang miệng đối với các ca BP và LAD. Trường hợp BSLE có trợt loét niêm mạc má và 2 bên lưỡi. Trường hợp DH không có tổn thương niêm mạc.
(4) Tính chất bóng nước
Trong 13 ca PF, ngoài 3 ca không quan sát được bóng nước do chỉ có vết trợt/đóng mài, còn lại đều có bóng nước chùng. 37/41 ca PV (90,24%) có bóng nước chùng, 3 trường hợp (7,32%) biểu hiện bóng nước căng và 1 ca (2,44%) không quan sát được do chỉ có tổn thương trợt niêm. Trường hợp IAP có mụn nước và bóng nước căng.
Trong nhóm pemphigoid, trừ 1 ca BP không quan sát được tính chất bóng nước vì chỉ còn vết tích đóng mài, tất cả đều biểu hiện bóng nước căng.
Bóng nước hình hoa hồng/chuỗi vòng ngọc quan sát thấy ở 13 trường hợp. Trong đó có 8/8 ca LAD (chiếm 100% các trường hợp LAD), 1/1 trường hợp IAP, 2/41 trường hợp PV (4,88% các trường hợp PV) và 2/27 trường hợp BP (7,41% các trường hợp BP).
Biểu đồ 3.6. Tính chất bóng nước trong các BDBNTM
7.32% 96.30% 100% 90.24% 76.92% 2.44% 23.08% 3.70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% PV PF BP LAD Tỷ lệ Loại bệnh
Không quan sát được Chùng
Hình 3.3. Bóng nước hoa hồng trong LAD (B20-28133, BN nữ, 16 tuổi)
Hình 3.4. Mụn nước và bóng nước căng, có dạng hoa hồng trong IAP (Y20-2519)
3.2.2.Đặc điểm vi thể của tổn thương trên tiêu bản H&E
(1) Vị trí tách lớp tạo bóng nước trên tiêu bản H&E
Trong 41 ca PV, 40 ca có bóng nước trong thượng bì (97,56%) và có sự tách lớp tạo bóng nước trên lớp đáy. Ở ca PV tổn thương khu trú niêm mạc miệng và niêm mạc quy đầu, trên mẫu ST tổn thương trợt niêm chỉ còn các TB đáy thoái hoá ở vài vị trí dọc màng đáy, không thấy hình ảnh bóng nước. 2/41 ca PV (4,88%) có tái tạo biểu mô gai lót sàn bóng nước (Hình 3.6). 13 ca bóng nước nông đều được CĐXĐ là PF, gồm 3 ca bóng nước trong lớp hạt và 10 ca tạo bóng nước dưới lớp sừng. Trường hợp IAP có vị trí tách lớp sâu, TB đáy thoái hoá, tạo hình ảnh giả bóng nước dưới thượng bì (Hình 3.7).
Hình 3.5. Bóng nước dưới lớp sừng trong PF (B20-01305, H&E, 100x)
Hình 3.6. Bóng nước có tái tạo biểu mô gai trong PV (B20-33345) Hình A: lớp biểu mô gai tái tạo lót toàn bộ sàn bóng nước (H&E, 20x). Hình B: vị trí khoanh tròn ở độ phóng đại 400x – hình ảnh ly gai trên lớp đáy.
Hình 3.7. Hình ảnh giả bóng nước dưới thượng bì do lớp TB đáy thoái hoá trong IAP (Y20-2519, H&E, 100x)
100% pemphigoid tách lớp tạo bóng nước dưới thượng bì. Trong 27 ca BP, 5 ca có tái tạo biểu mô gai lót sàn bóng nước (chiếm 18,52%). Trong đó, 3 ca (11,11%) tái tạo hoàn toàn, tạo hình ảnh giả bóng nước trong thượng bì; 2 ca (7,41%) tái tạo một phần.
B A
Hình 3.8. Tái tạo biểu mô gai trong BP tạo hình ảnh giả bóng nước trong thượng bì (Y19-5001, H&E, 100x)
Trường hợp DH không sinh thiết được bóng nước/mụn nước, tổn thương vi thể là mô da thấm nhập TB viêm hỗn hợp và phù nề trong lớp bì nông.
(2) Hiện tượng ly gai
54/55 trường hợp pemphigus có hiện tượng ly gai trên vi thể (chiếm tỷ lệ 98,18%). 1 trường hợp không quan sát được hình ảnh ly gai là ca PV tổn thương khu trú niêm mạc miệng, mẫu ST tổn thương không có hình ảnh bóng nước mà chỉ còn hàng TB đáy thoái hoá. Trường hợp IAP có hình ảnh ly gai khó thấy, các TB ly gai rải rác lẫn với TB viêm trong lòng bóng nước (Hình 3.7).
Hình 3.9. Ly gai trên lớp đáy trong PV (Y19-5039, HE, 100x)
22/27 ca BP (81,48%) biểu hiện bóng nước viêm, 26 ca (96,30%) biểu hiện bóng nước đơn ngăn. Tất cả LAD biểu hiện bóng nước viêm với 3/8 ca là bóng nước đa ngăn (chiếm 37,5%). Trường hợp BSLE biểu hiện bóng nước viêm đơn ngăn.
Trong 36 ca pemphigoid, 2 ca có ổ vi áp-xe chứa BCĐNTT trong đỉnh nhú bì và không rõ đường viền nhú bì (chiếm 5,56%), gồm 1 ca LAD và 1 ca BP [Hình 3.10]. Trường hợp DH có tổn thương vi thể là mô da thấm nhập TB viêm hỗn hợp, không có vi áp xe trong đỉnh nhú bì. Trường hợp BSLE cũng không có vi áp xe đỉnh nhú bì.
Hình 3.10. Vi áp xe đỉnh nhú bì trong LAD và BP (HE, 40x) (Hình A: LAD, Y19-5001. Hình B: BP,B20-31296)
(4) Hiện tượng viêm
100% tổn thương da trong các ca BDBNTM đều có hiện tượng viêm ở nhiều mức độ.
Biểu đồ 3.7. Loại tế bào viêm ưu thế trong các BDBNTM
Loại TB viêm trong các bệnh nhóm pemphigus
29/41 trường hợp PV (70,73%) và 10/13 trường hợp PF (76,92%) có TB viêm đơn nhân ưu thế. Trái lại chỉ 5 ca PV (12,2%) và 1 ca PF (7,69%) có BCAT chiếm ưu thế. Tương tự, chỉ 7 ca PV (17,07%) và 2 ca PF (15,38%) có BCĐNTT ưu thế. Trường hợp IAP có BCĐNTT chiếm ưu thế.
TB đơn nhân hiện diện trong tất cả các ca bệnh nhóm pemphigus. BCAT hiện diện trong 17/41 ca PV (41,46%) và 4/13 ca PF (30,77%). BCĐNTT hiện diện trong 24/41 ca PV (58,54%) và 10/13 ca PF (76,92%).
Loại TB viêm trong các bệnh nhóm pemphigoid
BCAT hiện diện trong 23/27 ca BP (85,19%) và chiếm ưu thế trong 13/27 ca (48,15%). BCĐNTT hiện diện trong 19/27 ca BP (70,37%) và chiếm ưu thế trong 7/27 ca (25,93%).
Tất cả LAD đều có BCĐNTT chiếm ưu thế và 5/8 trường hợp hiện diện BCAT. 17.07% 15.38% 25.93% 100% 12.20% 7.69% 48.15% 70.73% 76.92% 25.93% 0% 20% 40% 60% 80% 100% PV PF BP LAD Tỷ lệ Loại bệnh
Trường hợp BSLE, tổn thương da có BCĐNTT chiếm ưu thế, kèm thấm nhập TB viêm đơn nhân và không có BCAT.
Hình 3.11. Bóng nước giàu BCAT trong BP (B19-33446,H&E 100x)
Hình 3.12. Bóng nước giàu BCĐNTT trong BSLE (Y21-1547,H&E,100x)
Loại TB viêm trong DH
Trường hợp DH, tổn thương da có hiện tượng viêm cấp tính với BCĐNTT và lymphô bào, không có BCAT. Loại TB viêm ưu thế là BCĐNTT.
3.3. Đặc điểm lắng đọng kháng thể trên DIF của các BDBNTM 3.3.1.Loại KT lắng đọng 3.3.1.Loại KT lắng đọng
Tất cả các ca bệnh được chọn vào nghiên cứu đã được CĐXĐ là BDBNTM dựa trên tiêu chuẩn phối hợp lâm sàng, giải phẫu bệnh và DIF. Do đó, 100% các ca PV, PF, BP đều dương tính với IgG. Tất cả các ca LAD và IAP đều có IgA dương tính.
Bảng 3.4. Loại KT biểu hiện trong các BDBNTM (N=92)
Loại bệnh
Loại KT
IgG IgA IgM C3c Fibrinogen
PV (n=41) 41 (100%) 1 (2,44%) - 33 (80,49%) - PF (n=13) 13 (100%) - - 11 (84,62%) - IAP (n=1) - 1 (100%) - - - BP (n=27) 27 (100%) 1 (3,70%) 1 (3,70%) 27 (100%) - LAD (n=8) 2 (25%) 8 (100%) 1 (12,5%) 4 (50%) 1 (12,5%) BSLE (n=1) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%) DH (n=1) - 1 (100%) - - -
Phần lớn PV (80,49%) và PF (84,62%) có biểu hiện C3c. Có 2/55 ca pemphigus dương tính với IgA, gồm 1 ca IAP và 1 ca PV.
100% BP dương tính với C3, 1/27 ca BP dương tính đồng thời với IgA (chiếm 3,70%). Trường hợp BSLE dương tính với cả 5 loại dấu ấn miễn dịch IgG, IgA, IgM, C3c và fibrinogen. Trường hợp DH dương tính đơn độc với IgA.
Hình 3.13. Trường hợp BSLE dương tính với 5 loại KT (Y21-1547)
Trong 8 trường hợp LAD, có 6 ca dương với IgA và/hoặc C3 mà không kèm các Ig khác, 2 ca dương với IgA kèm IgG.
Bảng 3.5. Loại kháng thể lắng đọng trong LAD
Số trường hợp Loại kháng thể lắng đọng ở BMZ
1 IgA, IgG, IgM và C3
1 IgA, IgG và C3
2 IgA, C3
1 IgA, fibrinogen
3 IgA
3.3.2.Vị trí lắng đọng KT
Tất cả các ca pemphigus đều có lắng đọng KT trên bề mặt TB gai. Trong đó, có 4 ca có vị trí lắng đọng của C3c không điển hình gồm: 1 ca PV và 1 ca PF có C3 dương tính mạnh ở BMZ và dương yếu ở bề mặt TB gai (chiếm 2,44% các trường hợp PV); 2 ca PF
có C3 dương tính với cường độ như nhau ở bề mặt TB gai và ở BMZ. 4 ca này đều lắng đọng IgG ở vị trí điển hình - chỉ ở bề mặt TB gai mà không kèm ở BMZ.
Tất cả các ca pemphigoid đều lắng đọng KT ở BMZ. Trường hợp DH có IgA dương tính dọc BMZ và tập trung nhiều ở các đỉnh nhú bì.
Hình 3.14. Trường hợp DH có IgA dương ở BMZ, tập trung ở đỉnh nhú bì (B21-19057)
3.3.3.Kiểu lắng đọng KT
Các ca pemphigus lắng đọng KT dạng dải liên tục hoặc dạng hạt mịn. 23/27 ca BP (85,19%) lắng đọng IgG dạng n-shape, 4 ca còn lại không rõ kiểu n-shape hay u-shape. Trường hợp BSLE có IgG lắng đọng dạng u-shape. Trong 8 ca LAD, IgA dương dạng dải liên tục trong 7 ca (87,5%), dạng hạt-dải trong 1 ca (12,5%). Trường hợp DH có IgA dương dạng hạt thô.
Hình 3.16. IgG lắng đọng dạng u-shape trong BSLE (Y21-1547)
3.3.4.Cường độ lắng đọng KT
(1) Cường độ tín hiệu trong PV và PF
Trong 33 ca PV dương tính C3, cường độ C3 ưu thế ở lớp sâu thượng bì trong 29 ca (87,88%). 13/41 ca PV (31,71%) có cường độ IgG ưu thế phần sâu, 24 trường hợp biểu hiện cường độ IgG đồng nhất (58,53%). 4 trường hợp PV không đánh giá được sự phân cực cường độ tín hiệu IgG và C3 do lớp TB gai nông đã bị mất.
Trong 13 ca PF, có 10 ca có cường độ IgG ưu thế ở phần nông thượng bì (chiếm 76,92%), 1 ca có IgG ưu thế lớp sâu (7,69%) và 2 ca có IgG dương tính đồng nhất (15,39%). Trong 11 ca PF có lắng đọng C3, chỉ có 3 ca quan sát được cường độ C3 ưu thế phần nông thượng bì (chiếm 27,27%), 5 ca có cường độ C3 đồng nhất (45,46%) và 3 ca biểu hiện C3 mạnh hơn ở phần sâu (27,27%).
Hình 3.18. C3 dương ưu thế lớp sâu thượng bì trong PV
Biểu đồ 3.8. Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu IgG trong PV và PF
Biểu đồ 3.9. Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu C3 trong PV và PF
(2) Cường độ tín hiệu IgA trong IAP 31.71% 7.69% 76.92% 58.54% 15.39% 9.75% 0% 20% 40% 60% 80% 100% PV PF Tỷ lệ Loại bệnh
Không quan sát được Nông = Sâu Nông > Sâu Sâu > Nông 87.88% 27.27% 27.27% 45.46% 12.12% 0% 20% 40% 60% 80% 100% PV PF Tỷ lệ Loại bệnh
Không quan sát được Nông = Sâu
Nông > Sâu
Ca bệnh IAP có lắng đọng IgA đơn độc trên bề mặt TB gai thượng bì dạng lưới với cường độ tín hiệu mạnh và đồng nhất suốt bề dày thượng bì.
Hình 3.19. IgA dương ở bề mặt TB gai trong IAP (Y20-2519)
(3) Cường độ tín hiệu trong BP
Trong 27 ca BP, 2 ca có cường độ IgG mạnh hơn C3 (chiếm 7,41%), 16 ca có cường độ C3 mạnh hơn IgG (59,26%) và 9 ca lắng đọng C3 và IgG với cường độ như nhau (33,33%).
Biểu đồ 3.10. Tương quan cường độ tín hiệu giữa C3 và IgG trong BP
Trường hợp BP có lắng đọng đồng thời IgG, IgA và C3 biểu hiện cường độ tín hiệu giảm dần theo thứ tự: C3 > IgG> IgA
59.26% 7.41%
33.33% C3 > IgG
IgG > C3 IgG = C3
Hình 3.20. Cường độ C3> IgG> IgA trong một trường hợp BP (B20-28941)
(4) Cường độ tín hiệu trong LAD
2 trường hợp LAD có dương tính kèm IgG trong nghiên cứu này đều có cường độ IgA ưu thế hơn so với IgG