(1) Loại tổn thương ưu thế:
Theo các y văn kinh điển về pemphigus, tổn thương nguyên phát của PV là bóng nước chùng, vì bóng nước trong thượng bì mỏng dễ vỡ nên tổn thương thường thấy khi thăm khám là vết tích bóng nước trợt vỡ hoặc đóng mài [87],[112].Tổn thương đặc trưng trên lâm sàng của PF là trợt da đóng mài, bóng nước chùng nguyên phát của PF thường rất khó thấy [3],[67], [87], [110]. Phù hợp với y văn, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 28/41 trường hợp PV (68,29% số ca PV) và 12/13 trường hợp PF (92,31% số ca PF) có loại tổn thương ưu thế là vết tích bóng nước trợt/đóng mài.
Trường hợp IAP trong nghiên cứu này có loại tổn thương ưu thế là mụn nước và mụn mủ trên nền hồng ban bờ tròn hoặc bờ đa cung, rìa hồng ban có các mụn nước hoặc mụn mủ mới thành lập tạo hình ảnh hoa hướng dương (Hình 4.2), rất ít trợt da hoặc đóng mài. Theo y văn, dựa vào biểu hiện lâm sàng, giải phẫu bệnh và kiểu hình miễn dịch, IAP được chia thành 2 phân nhóm chính: Thể bệnh viêm da mụn mủ dưới lớp sừng (SPD) và thể viêm da BCĐNTT trong thượng bì (IEN) [67], [87], [100]. Ngoài ra, còn có 4 phân nhóm IAP được phân loại tạm thời bao gồm: IAP thể sùi, IAP thể PV, IAP thể lá và IAP không phân loại [100]. Về lâm sàng, tất cả các thể bệnh của IAP đều có biểu hiện là mụn mủ và mụn nước trên nền hồng ban hoặc nền da bình thường [67], [87], [100]. Tuy nhiên, IAP thể IEN biểu hiện đặc trưng bởi mụn mủ tạo hình ảnh hoa hướng dương [67], [87], [100]. Thể SPD có KN là Dsc1 tập trung nhiều ở phần nông thượng bì, do đó tổn thương trên lâm sàng thường là trợt da lan toả, ít mụn nước nguyên vẹn. Trong khi thể IEN có
KN là Dsg1 và Dsg3 lắng đọng ưu thế ở lớp sâu tương ứng tổn thương da điển hình là mụn nước và mụn mủ, ít trợt da [10], [67], [87], [100]. Trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân có tổn thương ưu thế là mụn nước và mụn mủ nguyên vẹn, phân bố dạng hoa hướng dương đặc trưng, phù hợp với thể IEN.
Hình 4.2. Bóng nước phân bố hình hoa hướng dương trong IAP (Y20-2519)
Trong 27 ca BP, có 23 ca biểu hiện tổn thương ưu thế là bóng nước (chiếm 85,1%), 4 ca có tổn thương chủ yếu là vết tích bóng nước trợt/đóng mài (chiếm 14,81%). Kết quả này phù hợp với y văn, tổn thương bóng nước đặc trưng của BP là bóng nước da căng, nguyên vẹn trên nền da bình thường hoặc nền hồng ban [67], [87].
Có 87,5% trường hợp LAD biểu hiện bóng nước hoặc mụn nước da ưu thế và 12,5% biểu hiện chủ yếu vết tích bóng nước trợt/ đóng mài. Theo y văn, LAD có biểu hiện tổn thương da đa dạng, bệnh có thể biểu hiện phát ban bóng nước không điển hình mang đặc điểm tương tự BP hoặc DH, đôi khi biểu hiện giống hồng ban đa dạng [13],[67], [87]. Tổn thương sớm có thể là phát ban da hình bia, viền đa cung, hình vành khăn, mề đay [13],[62]. Tổn thương đã thành lập là bóng nước hoặc mụn nước [13],[62].
Theo các tài liệu kinh điển về BSLE , [39], [67], [87], [164], tổn thương da nguyên phát của BSLE là mụn nước, bóng nước căng, thường trên nền hồng ban, có thể trên nền da bình thường. Các tổn thương da khác có thể thấy trong BSLE gồm mảng hồng ban bờ tròn hoặc đa cung, sẩn phù dạng mề đay, tổn thương hình bia giống hồng ban đa dạng. Bệnh nhân BSLE thường không có các triệu chứng da khác của lupus ban đỏ [67], [87], [164]. Trường hợp BSLE của chúng tôi có tổn thương ưu thế là bóng nước da trên nền
hồng ban (Hình 4.3-A), ngoài ra còn có mảng hồng ban màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, bề mặt trơn láng, bờ gồ cao phân bố vùng lưng cho hình ảnh giống sẩn phù của bệnh mề đay (Hình 4.3-B), tuy nhiên các sang thương này không biến mất trong vòng 24 giờ; không có phát ban cánh bướm hoặc phát ban dạng đĩa. Như vậy, tổn thương da ưu thế trong trường hợp BSLE này là phù hợp với y văn về BSLE.
Hình 4.3. Hình ảnh đại thể tổn thương da của trường hợp BSLE (Y21-1547)
Trường hợp DH trong nghiên cứu này có tổn thương da chủ yếu là vết trợt da hình tròn, nhỏ, bề mặt đóng mài, bong vảy, và các vết tăng sắc tố hậu viêm, tập trung nhiều nhất ở da mặt trước gối, sau khuỷu tay hai bên, rải rác ở bụng, lưng, sau đùi; không có mụn nước và bóng nước (Hình 4.4). Biểu hiện này khá phù hợp với y văn về DH. Theo đó, tổn thương da điển hình của là mụn nước, bóng nước nhỏ tụ thành đám, đối xứng, tập trung ở sọ, vai, lưng, mông, mặt duỗi của chi. Tuy nhiên, do ngứa rất nhiều khiến BN cào gãi nên khám lâm sàng thường thấy da vùng tổn thương trầy xước, trợt da, lichen hoá mà ít khi còn mụn nước hoặc bóng nước nguyên vẹn [5], [16], [25], [28],[131], [137].
Hình 4.4. Hình ảnh đại thể tổn thương da trong DH (B21-19057)
Trong số 92 ca BDBNTM được khảo sát, có 87 ca tổn thương da toàn thân (chiếm 94,57%) và 5 ca bóng nước khu trú (chiếm 5,43%). 5 ca bóng nước khu trú gồm: 1 ca BP có bóng nước cục bộ ở hai bàn tay; 1 ca PV có bóng nước khoeo chân phải kèm trợt miệng; 1 ca PV có bóng nước khu trú niêm mạc miệng và niêm mạc quy đầu; 1 ca PV bóng nước khu trú niêm mạc miệng, ống hậu môn và da quanh rốn và 1 ca LAD có bóng nước cục bộ ở bàn tay và bàn chân hai bên.
Ca PV khu trú ở niêm mạc quy đầu và niêm mạc miệng trong nghiên cứu này có bệnh sử 6 tháng, không rõ vị trí khởi phát và không có tổn thương da kèm theo. Theo y văn, PV thường khởi phát và biểu hiện ở niêm mạc miệng, tổn thương ở niêm mạc vị trí khác có thể gặp nhưng hiếm hơn [25], [87], [67]. Tổn thương da niêm dương vật trên BN PV là biểu hiện hiếm gặp và chưa được báo cáo hệ thống đầy đủ, chỉ được ghi nhận qua các báo cáo ca đơn lẻ hoặc loạt ca nhỏ [142],[154]. Trong đó, báo cáo của Sami và cs. trên 12 trường hợp PV có tổn thương dương vật ghi nhận 2 trường hợp PV có tổn thương khu trú ở quy đầu dương vật và niêm mạc miệng, 10 trường hợp còn lại đều có kèm tổn thương da toàn thân điển hình của PV. Theo Sami [142], khi PV biểu hiện ở dương vật, vùng niêm mạc quy đầu là nơi thường bị ảnh hưởng nhất, theo sau bởi thân dương vật và vùng vành quy đầu. Stieger [154] báo cáo hai ca PV biểu hiện ở quy đầu và nhấn mạnh rằng PV khu trú quy đầu hoặc khởi phát ở quy đầu dễ nhầm với các bệnh lý nhiễm trùng như giang mai, herpes sinh dục và gây trì hoãn chẩn đoán.
Trường hợp PV khu trú niêm mạc miệng, niêm mạc ống hậu môn và da quanh rốn xảy ra ở BN nữ, 66 tuổi. BN cũng có tổn thương móng với viêm quanh móng, ly móng, bong móng, đóng mài sần sùi giường móng (Hình 4.5). Nghiên cứu của chúng tôi không xác định được tình trạng tổn thương móng trên các BN khác. Riêng trường hợp BN này có tổn thương móng rõ và nổi bật kèm trợt niêm mạc miệng nhiều, tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng giống PNP. Tuy nhiên, bệnh kéo dài 6 năm mà không có bệnh sử lymphôm, rối loạn tăng sinh mô lymphô hay bệnh lý ác tính khác, cùng với kết quả DIF dương tính với IgG ở bề mặt TB gai không kèm ở BMZ đã giúp chúng tôi loại trừ chẩn
đoán PNP. Đến nay, tiêu chuẩn chẩn đoán PNP tuy vẫn chưa được đồng thuận đầy đủ, tuy nhiên các hệ thống tiêu chuẩn phổ biến của Camisa và Helm [90], Sapadin và Anhalt [94],[169], Joly và cs. [80] đều thống nhất ở tiêu chí BN phải được xác định mắc một loại tân sinh ác tính. Tổn thương móng trong PV có thể là viêm quanh móng, ly móng, đổi màu, nứt móng , biến dạng, dày sừng dưới móng, nấm móng, chủ yếu ở ngón tay, nhất là ngón cái và ngón trỏ [24],[49],[134]. Theo nhiều nghiên cứu [24],[49],[134], PV thường hiếm khi tổn thương móng, tuy nhiên nghiên cứu của Schlesinger và cs. [145] cho thấy tổn thương móng chiếm đến 46,8% các trường hợp PV. Tổn thương móng trong PV không liên quan đến thời gian và độ nặng của bệnh, trong đó, nấm móng có thể liên quan điều trị ức chế miễn dịch [145].
Hình 4.5. Tổn thương móng trong trường hợp PV khu trú (B21-12338)
Dựa vào sự phân bố tổn thương, BP được chia thành biến thể da và biến thể niêm mạc, mỗi biến thể gồm dạng lan toả và dạng cục bộ [25], [87]. Pemphigoid da cục bộ (LCP) gồm hai biến thể [25], [87]: biến thể Brunsting-Perry và biến thể Eberhartinger & Niebauer. Biến thể Brunsting-Perry chủ yếu biểu hiện trên da vùng đầu cổ, nhất là sọ, mặt và vùng trước bên cổ, để lại sẹo. Biến thể Eberhartinger & Niebauer - còn gọi là pemphigoid bóng nước da cục bộ không tạo sẹo - chủ yếu ảnh hưởng cẳng chân, đặc biệt là trước xương chày ở BN nữ; có thể ở cánh tay, bàn tay, vú, ngực, mông, quanh rốn; tổn thương giống pemphigoid da toàn thân với bóng nước căng trên nền da bình thường hoặc nền hồng ban, có thể liên quan vi chấn thương và không tạo sẹo. Trường hợp BP cục bộ
trong nghiên cứu này biểu hiện bóng nước căng trên nền da bình thường, cục bộ ở hai bàn tay, không có bóng nước da ở vị trí khác, không có tổn thương niêm mạc và không tạo sẹo, phù hợp với biến thể Eberhartinger & Niebauer. Trường hợp này cần CĐPB với EBA cổ điển - cũng biểu hiện bóng nước căng ở những vùng vi chấn thương như bàn tay, bàn chân, các khớp . Lâm sàng tổn thương không để lại sẹo, vi thể là bóng nước viêm có hiện diện BCAT và đặc điểm DIF điển hình của BP với KT lắng đọng dạng n- shape ở BMZ và cường độ C3 mạnh hơn IgG đều là các đặc điểm phừ hợp với BP và giúp loại trừ chẩn đoán EBA trong trường hợp này [22], [61], [69],[99], [152].
Ca LAD khu trú ở bàn tay và bàn chân hai bên trong nghiên cứu của chúng tôi là một trường hợp rất hiếm trong y văn. Đặc điểm miễn dịch của trường hợp này và lý do chúng tôi chẩn đoán xác định ca này là LAD được trình bày rõ hơn trong phần (4.3.1) loại kháng thể lắng đọng.
BSLE thường biểu hiện bóng nước toàn thân thường tập trung nhiều ở vùng da phơi bày ánh sáng nhưng đa số các trường hợp cũng có ở vùng không phơi sáng [25], [39], [87], [164]. Bóng nước thường nhiều ở thân mình, chi trên, vùng trên đòn, mặt, viền môi và niêm mạc miệng [39]. Trường hợp của chúng tôi, BN có bóng nước, mụn nước toàn thân, tập trung nhiều quanh mắt, quanh miệng, quanh tai, vùng chữ V, bụng, mặt trước trong cẳng tay và đùi hai bên, kèm trợt niêm mạc miệng. Sự biểu hiện bóng nước toàn thân ở cả vùng da phơi sáng lẫn không phơi sáng cùng với sự phân bố tổn thương của bệnh nhân này là phù hợp với y văn về BSLE.
Trường hợp DH có tổn thương toàn thân, tập trung nhiều ở mặt sau khuỷu, trước gối hai bên. Đây là kiểu phân bố đối xứng và ưu thế ở mặt duỗi của chi - điển hình của DH [25], [28], [131], [137].
100% các ca PF trong nghiên cứu của chúng tôi không có biểu hiện trợt niêm; ngược lại, hầu hết các ca PV có biểu hiện trợt niêm, chiếm 92,68%. Kết quả này phù hợp với y văn kinh điển về biểu hiện trợt niêm của PV và PF.
Tỷ lệ PV có trợt niêm cao hơn so với nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh (61,3%) [1], tuy nhiên lại tương đồng với các tác giả Cheyda (88,39%), Kambi (93%), Esmaili [32],[51],[86]. Tất cả các ca PV có trợt niêm trong nghiên cứu của chúng tôi đều biểu hiện ở niêm mạc miệng, điều này cũng phù hợp với các quan sát của Trần Ngọc Ánh [1] và Esmaili [51]. Theo đó, tất cả các trường hợp PV có trợt niêm hoặc khởi phát ở niêm mạc đều biểu hiện ở khoang miệng.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 ca PV biểu hiện tổn thương niêm mạc ưu thế gồm 1 ca tổn thương khu trú niêm mạc miệng và quy đầu, 1 ca trợt niêm mạc miệng và ống hậu môn kèm ít bóng nước da quanh rốn. Ngoài PV, tổn thương ưu thế niêm mạc, đặc biệt là niêm mạc miệng cũng là biểu hiện thường gặp của MMP, EBA, LAD, PNP và PVe [71]. Biểu hiện ở niêm mạc của các bệnh này có thể giống nhau nhưng mức độ ảnh hưởng đến tổng trạng BN, tiên lượng và điều trị khác biệt do đó việc chẩn đoán chính xác rất quan trọng. PNP là loại BDBNTM hiếm, nặng, kết hợp với bệnh lý ác tính. PNP có đặc điểm vi thể là bóng nước trên màng đáy giống PV, điển hình lắng đọng IgG dạng lưới ở thượng bì kết hợp dạng đường dọc màng đáy [4], [25],[80], [94],[169]. Chẩn đoán PNP đòi hỏi BN phải được xác định mắc một loại tân sinh ác tính, thường là rối loạn tăng sinh mô lympho kèm các tiêu chuẩn khác trên IIF và xét nghiệm kết tụ miễn dịch [90]. Trường hợp PV khu trú niêm mạc miệng và quy đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là BN nam 41 tuổi, không rõ tiền căn bệnh lý ác tính, xét nghiệm DIF dương tính với IgG và C3 trên bề mặt TB gai, không có lắng đọng ở BMZ. Như vậy, ca bệnh này phù hợp chẩn đoán PV hơn là PNP. Trường hợp PV khu trú niêm mạc miệng, ống hậu môn kèm tổn thương da quanh rốn xảy ra ở BN nữ 66 tuổi. BN này cũng có tổn thương ở móng, khiến lâm sàng nghi ngờ PNP. Tuy nhiên, bệnh sử dài 6 năm mà không xác định bệnh lý ác tính nào kết hợp. Mặt khác, DIF dương tính với IgG và C3 đơn thuần
dạng lưới ở thượng bì, do đó CĐXĐ PV là phù hợp. Chúng tôi đã cân nhắc đến PNP như là một chẩn đoán phân biệt quan trọng trong cả hai trường hợp đã nêu và nhấn mạnh sự cần thiết phải khảo sảt thêm các bệnh lý kèm theo của BN để loại trừ chẩn đoán này.
Ca bệnh IAP duy nhất trong nghiên cứu này có tổn thương trợt niêm mạc nướu răng (Hình 4.6). Đây là trường hợp rất hiếm gặp trong y văn. IAP dù là thể bệnh SPD hay IEN cũng đều rất hiếm khi gây tổn thương ở niêm mạc [100], tuy nhiên ghi nhận vài ca có tổn thương niêm mạc ưu thế hoặc đi kèm với tổn thương da đã được báo cáo, trong đó thường gặp nhất là ở niêm mạc khoang miệng [20],[50], [100].
Hình 4.6. Hình ảnh trợt niêm mạc nướu răng trong IAP (Y20-2519)
Về biểu hiện trợt niêm trong nhóm bệnh pemphigoid, theo Clapé và Schmidt, khoảng 10-20% các trường hợp BP có tổn thương niêm mạc, hầu hết là niêm mạc miệng và rất hiếm gặp ở các vị trí khác [37],[146]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 4/27 ca BP (14,81%) có kèm trợt niêm, tất cả đều là ở niêm mạc miệng, không ghi nhận các vị trí khác, phù hợp với y văn. Theo Clapé, các trường hợp BP có tổn thương niêm mạc thường không có tự KT kháng BP230 và có mức độ bệnh nặng hơn [18].
Theo Genovese, LAD có tỷ lệ tổn thương niêm mạc đáng kể, chiếm 23,7% và thường gặp ở trẻ em hơn người lớn [33]. Wojnarowska và cs. [170] báo cáo tỷ lệ tổn thương niêm mạc trong LAD lên đến 74% và hầu như không có khác biệt giữa trẻ em và người lớn. Toàn bộ các ca LAD trong nghiên cứu của chúng thuộc thể LAD ở người lớn, và tương tự Gennovese, chúng tôi ghi nhận 2/8 ca (25%) có biểu hiện trợt ở niêm mạc miệng, 2 ca này đều kết hợp bóng nước da toàn thân ưu thế.
Trường hợp BSLE trong nghiên cứu của chúng tôi có trợt niêm mạc miệng kèm bóng nước da toàn thân. Điều này phù hợp với y văn về BSLE, theo đó tổn thương niêm mạc miệng là biểu hiện thường gặp của bệnh [25],[67], [87]. Theo nghiên cứu của Chanprapaph [33], tổn thương niêm mạc gặp ở 50% các trường hợp BSLE, chỉ gặp ở niêm mạc miệng mà không có ở các vị trí khác.
Trường hợp DH trong nghiên cứu này không có tổn thương niêm mạc, phù hợp với y văn. Tổn thương niêm mạc có thể có nhưng rất hiếm gặp trong DH [25], [28], [133]