3.3.1.Loại KT lắng đọng
Tất cả các ca bệnh được chọn vào nghiên cứu đã được CĐXĐ là BDBNTM dựa trên tiêu chuẩn phối hợp lâm sàng, giải phẫu bệnh và DIF. Do đó, 100% các ca PV, PF, BP đều dương tính với IgG. Tất cả các ca LAD và IAP đều có IgA dương tính.
Bảng 3.4. Loại KT biểu hiện trong các BDBNTM (N=92)
Loại bệnh
Loại KT
IgG IgA IgM C3c Fibrinogen
PV (n=41) 41 (100%) 1 (2,44%) - 33 (80,49%) - PF (n=13) 13 (100%) - - 11 (84,62%) - IAP (n=1) - 1 (100%) - - - BP (n=27) 27 (100%) 1 (3,70%) 1 (3,70%) 27 (100%) - LAD (n=8) 2 (25%) 8 (100%) 1 (12,5%) 4 (50%) 1 (12,5%) BSLE (n=1) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%) 1 (100%) DH (n=1) - 1 (100%) - - -
Phần lớn PV (80,49%) và PF (84,62%) có biểu hiện C3c. Có 2/55 ca pemphigus dương tính với IgA, gồm 1 ca IAP và 1 ca PV.
100% BP dương tính với C3, 1/27 ca BP dương tính đồng thời với IgA (chiếm 3,70%). Trường hợp BSLE dương tính với cả 5 loại dấu ấn miễn dịch IgG, IgA, IgM, C3c và fibrinogen. Trường hợp DH dương tính đơn độc với IgA.
Hình 3.13. Trường hợp BSLE dương tính với 5 loại KT (Y21-1547)
Trong 8 trường hợp LAD, có 6 ca dương với IgA và/hoặc C3 mà không kèm các Ig khác, 2 ca dương với IgA kèm IgG.
Bảng 3.5. Loại kháng thể lắng đọng trong LAD
Số trường hợp Loại kháng thể lắng đọng ở BMZ
1 IgA, IgG, IgM và C3
1 IgA, IgG và C3
2 IgA, C3
1 IgA, fibrinogen
3 IgA
3.3.2.Vị trí lắng đọng KT
Tất cả các ca pemphigus đều có lắng đọng KT trên bề mặt TB gai. Trong đó, có 4 ca có vị trí lắng đọng của C3c không điển hình gồm: 1 ca PV và 1 ca PF có C3 dương tính mạnh ở BMZ và dương yếu ở bề mặt TB gai (chiếm 2,44% các trường hợp PV); 2 ca PF
có C3 dương tính với cường độ như nhau ở bề mặt TB gai và ở BMZ. 4 ca này đều lắng đọng IgG ở vị trí điển hình - chỉ ở bề mặt TB gai mà không kèm ở BMZ.
Tất cả các ca pemphigoid đều lắng đọng KT ở BMZ. Trường hợp DH có IgA dương tính dọc BMZ và tập trung nhiều ở các đỉnh nhú bì.
Hình 3.14. Trường hợp DH có IgA dương ở BMZ, tập trung ở đỉnh nhú bì (B21-19057)
3.3.3.Kiểu lắng đọng KT
Các ca pemphigus lắng đọng KT dạng dải liên tục hoặc dạng hạt mịn. 23/27 ca BP (85,19%) lắng đọng IgG dạng n-shape, 4 ca còn lại không rõ kiểu n-shape hay u-shape. Trường hợp BSLE có IgG lắng đọng dạng u-shape. Trong 8 ca LAD, IgA dương dạng dải liên tục trong 7 ca (87,5%), dạng hạt-dải trong 1 ca (12,5%). Trường hợp DH có IgA dương dạng hạt thô.
Hình 3.16. IgG lắng đọng dạng u-shape trong BSLE (Y21-1547)
3.3.4.Cường độ lắng đọng KT
(1) Cường độ tín hiệu trong PV và PF
Trong 33 ca PV dương tính C3, cường độ C3 ưu thế ở lớp sâu thượng bì trong 29 ca (87,88%). 13/41 ca PV (31,71%) có cường độ IgG ưu thế phần sâu, 24 trường hợp biểu hiện cường độ IgG đồng nhất (58,53%). 4 trường hợp PV không đánh giá được sự phân cực cường độ tín hiệu IgG và C3 do lớp TB gai nông đã bị mất.
Trong 13 ca PF, có 10 ca có cường độ IgG ưu thế ở phần nông thượng bì (chiếm 76,92%), 1 ca có IgG ưu thế lớp sâu (7,69%) và 2 ca có IgG dương tính đồng nhất (15,39%). Trong 11 ca PF có lắng đọng C3, chỉ có 3 ca quan sát được cường độ C3 ưu thế phần nông thượng bì (chiếm 27,27%), 5 ca có cường độ C3 đồng nhất (45,46%) và 3 ca biểu hiện C3 mạnh hơn ở phần sâu (27,27%).
Hình 3.18. C3 dương ưu thế lớp sâu thượng bì trong PV
Biểu đồ 3.8. Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu IgG trong PV và PF
Biểu đồ 3.9. Phân bố kiểu biểu hiện cường độ tín hiệu C3 trong PV và PF
(2) Cường độ tín hiệu IgA trong IAP 31.71% 7.69% 76.92% 58.54% 15.39% 9.75% 0% 20% 40% 60% 80% 100% PV PF Tỷ lệ Loại bệnh
Không quan sát được Nông = Sâu Nông > Sâu Sâu > Nông 87.88% 27.27% 27.27% 45.46% 12.12% 0% 20% 40% 60% 80% 100% PV PF Tỷ lệ Loại bệnh
Không quan sát được Nông = Sâu
Nông > Sâu
Ca bệnh IAP có lắng đọng IgA đơn độc trên bề mặt TB gai thượng bì dạng lưới với cường độ tín hiệu mạnh và đồng nhất suốt bề dày thượng bì.
Hình 3.19. IgA dương ở bề mặt TB gai trong IAP (Y20-2519)
(3) Cường độ tín hiệu trong BP
Trong 27 ca BP, 2 ca có cường độ IgG mạnh hơn C3 (chiếm 7,41%), 16 ca có cường độ C3 mạnh hơn IgG (59,26%) và 9 ca lắng đọng C3 và IgG với cường độ như nhau (33,33%).
Biểu đồ 3.10. Tương quan cường độ tín hiệu giữa C3 và IgG trong BP
Trường hợp BP có lắng đọng đồng thời IgG, IgA và C3 biểu hiện cường độ tín hiệu giảm dần theo thứ tự: C3 > IgG> IgA
59.26% 7.41%
33.33% C3 > IgG
IgG > C3 IgG = C3
Hình 3.20. Cường độ C3> IgG> IgA trong một trường hợp BP (B20-28941)
(4) Cường độ tín hiệu trong LAD
2 trường hợp LAD có dương tính kèm IgG trong nghiên cứu này đều có cường độ IgA ưu thế hơn so với IgG
Hình 3.21. Các trường hợp LAD dương với IgG có cường độ IgA>IgG
3.4. Đánh giá sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán BDBNTM BDBNTM
Chẩn đoán lâm sàng (CĐLS), CĐ mô bệnh học (MBH), CĐ trên DIF và chẩn đoán xác định (CĐXĐ) của từng trường hợp được liệt kê trong phụ lục 2. Tiêu chuẩn đưa ra các CĐ này đã nêu trong mục các biến số của nghiên cứu.
Trong nghiên cứu này, để so sánh hiệu quả chẩn đoán giữa hai yếu tố trong từng cặp yếu tố chẩn đoán, tức là giữa LS và MBH, giữa LS và DIF, giữa MBH và DIF bằng phép kiểm McNemar; trong đó, các chẩn đoán trên LS, MBH hoặc DIF được phân thành hai loại là phù hợp CĐXĐ và không phù hợp CĐXĐ.
3.4.1.Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các BDBNTM BDBNTM
Trong tổng số 92 trường hợp, LS, MBH và DIF đưa ra chẩn đoán phù hợp với nhau trong 63 ca (chiếm 68,48%), chẩn đoán LS và DIF phù hợp nhau trong 71 ca (chiếm tỷ lệ 77,17%); chẩn đoán MBH và DIF phù hợp với nhau trong 70 ca (chiếm 76,09%). Khác biệt chẩn đoán trong từng cặp giữa LS và MBH, giữa LS và DIF, giữa MBH và DIF là không có ý nghĩa thống kê theo kiểm định McNemar mid-p (α =0,05).
Bảng 3.6Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các BDBNTM (N = 92)
Số trường hợp tương hợp CĐ
Tỷ lệ tương hợp CĐ
Giá trị mid-p theo McNemar mid-p
test (α =0,05).
LS – MBH 63 68,48% 0,85
LS – DIF 71 77,17% 0,06
MBH – DIF 70 76,09% 0,133
CĐ lâm sàng, CĐ mô bệnh học và CĐ trên DIF phù hợp với nhau trong 59 trường hợp (chiếm 64,13%). Phép thống kê Brennan – Prediger’s cho hệ số tương hợp BP= 0,522 (0,389 - 0,655 với CI = 0,95), có sự tương hợp mức độ vừa giữa CĐ lâm sàng, CĐ mô bệnh học và CĐ trên DIF.
3.4.2.Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các bệnh nhóm pemphigus nhóm pemphigus
Bảng 3.7. Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các bệnh nhóm pemphigus (N = 55)
Số trường hợp tương hợp CĐ
Tỷ lệ tương hợp CĐ
Giá trị mid-p theo McNemar mid-p
test (α =0,05).
LS – MBH 45 81,82% 0,021
LS – DIF 46 83,64% 0,008
MBH – DIF 51 92,73% 1,00
(1) So sánh chẩn đoán LS với chẩn đoán MBH
Trong 55 trường hợp pemphigus, LS và MBH đưa ra CĐ phù hợp với nhau trong 45 ca (chiếm 81,82%). Chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ trong 53/55 ca (96,36%). CĐLS phù hợp với CĐXĐ trong 46/55 ca (83,64%).
Trong 9 trường hợp bất tương hợp giữa LS và MBH, chỉ có 1 trường hợp LS chẩn đoán phù hợp với CĐXĐ, 8 trường hợp còn lại có chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ (Bảng 3.5). Khác biệt trong xác suất CĐ đúng giữa LS và MBH là có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid-p value = 0,021). Như vậy, trong nhóm bệnh pemphigus, MBH có xác suất CĐ đúng cao hơn so với lâm sàng.
Bảng 3.8. Tương quan chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm pemphigus
CĐ mô bệnh học CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 45 8 53 Không phù hợp CĐXĐ 1 1 2 Tổng 46 9 55
(2) So sánh chẩn đoán LS với chẩn đoán DIF
Chẩn đoán LS và DIF phù hợp với nhau trong 46 ca (chiếm 83,64%), CĐ trên DIF phù hợp với CĐXĐ trong 53/55 ca (chiếm 96,36%). Khác biệt trong xác suất chẩn đoán đúng giữa LS và DIF là có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid-p value = 0,008). Trong 7 trường hợp bất tương hợp giữa LS và DIF, kết quả DIF phù hợp với CĐXĐ trong cả 7 trường hợp, không có trường hợp nào CĐLS phù hợp với CĐXĐ (Bảng 3.6). Như vậy, trong nhóm pemphigus, DIF có xác suất CĐ đúng cao hơn so với LS.
Bảng 3.9. Tương quan chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm pemphigus
CĐ trên DIF CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 46 7 53 Không phù hợp CĐXĐ 0 2 2 Tổng 46 9 55
(3) So sánh chẩn đoán MBH và chẩn đoán DIF
Chẩn đoán MBH và DIF phù hợp với nhau trong 51/55 ca (92,73%). Không có khác biệt về xác suất CĐ đúng giữa DIF và MBH. Tất cả các trường hợp pemphigus đều có chẩn đoán trên tiêu bản H&E và/ hoặc chẩn đoán trên DIF phù hợp với CĐXĐ.
Bảng 3.10. Tương quan chẩn đoán giữa GPB và DIF trong nhóm pemphigus
CĐ trên DIF
CĐ mô bệnh học
Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ
Không phù hợp CĐXĐ 2 0 2
Tổng 53 2 55
(4) Sự tương hợp chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF
Chẩn đoán LS, MBH và DIF tương hợp nhau trong 45/55 ca pemphigus (81,82%). Phép thống kê Brennan – Prediger’s cho hệ số tương hợp BP= 0,758 (0,617 – 0,898 với CI = 0,95), có sự tương hợp mức độ mạnh trong chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF.
3.4.3.Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các BDBNTM dưới thượng bì BDBNTM dưới thượng bì
Bảng 3.11. Kết quả phép kiểm McNemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các BDBNTM dưới thượng bì (N=37)
Số trường hợp tương hợp CĐ
Tỷ lệ tương hợp CĐ
Giá trị mid-p theo McNemar mid-p test
(1 – α =0,95).
LS – MBH 18 48,65% 0,167
LS – DIF 25 67,57% 0,774
MBH – DIF 19 51,35% 0,096
(1) So sánh chẩn đoán LS và chẩn đoán MBH
Trong 37 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì, chẩn đoán LS và MBH tương hợp với nhau trong 18 trường hợp (48,65%). CĐLS phù hợp với CĐXĐ trong 30/37 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì (81,08%). Chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ trong 24 trường hợp (64,86%). Khác biệt trong chẩn đoán giữa LS và MBH là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p, mid-p value = 0,167).
Bảng 3.12. Tương quan chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì CĐ mô bệnh học CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 18 6 24 Không phù hợp CĐXĐ 12 1 13 Tổng 30 7 37
(2) So sánh chẩn đoán LS và chẩn đoán trên DIF
Chẩn đoán LS và DIF tương hợp với nhau trong 25 trường hợp (67,57%). CĐ trên DIF phù hợp CĐXĐ trong 31 ca (83,78%). Khác biệt trong chẩn đoán giữa LS và DIF là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p, mid-p value = 0,774).
Bảng 3.13. Tương quan chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì CĐ trên DIF CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 25 6 31 Không phù hợp CĐXĐ 5 1 6 Tổng 30 7 37
(3) So sánh chẩn đoán MBH và chẩn đoán trên DIF
Chẩn đoán MBH và DIF tương hợp với nhau trong 19 ca (chiếm 51,35%). Khác biệt chẩn đoán giữa MBH và DIF là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid- p value =0,096).
Bảng 3.14. Tương quan chẩn đoán giữa MBH và DIF trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì CĐ trên DIF CĐ trên mô bệnh học Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 19 12 31 Không phù hợp CĐXĐ 5 1 6 Tổng 24 13 37
(4) Sự tương hợp chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF
Trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì, chẩn đoán LS, MBH và DIF tương hợp với nhau trong 14 trên tổng số 37 ca (chiếm 37,84%). Trong đó có 10 trường hợp là BP, chiếm 71,43% các trường hợp tương hợp chẩn đoán của nhóm này. Có sự tương hợp giữa CĐ lâm sàng. CĐ mô bệnh học và CĐ trên DIF với hệ số tương hợp BP = 0,171 (Kappa test, =0,05).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh da bóng nước tự miễn 4.1.1.Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM 4.1.1.Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM
Hồi cứu tổng hợp của Alpsoy và cs. dựa trên 24 nghiên cứu về nhóm bệnh pemphigus và 16 nghiên cứu về BP thực hiện trên các dân số khác nhau từ nhiều vùng địa lý trên khắp thế giới đã ghi nhận PV và BP 2 loại bệnh phổ biến nhất trong các nhóm BDBNTM [3]. Trong đó, PV chiếm 2/3 các trường hợp BDBNTM trong thượng bì và BP chiếm 2/3 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì [3]. Các nghiên cứu ở Trung Quốc, Malaysia, Romania, Thổ Nhĩ Kỳ, Iran, Kuwait và Tunisia cho thấy PV phổ biến hơn BP [3]. Trong khi đó các nghiên cứu dịch tễ ở vùng Bắc Âu, Tây Âu và Singapore cho kết quả ngược lại [3]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PV và BP là hai loại bệnh có số lượng nhiều nhất, trong đó số trường hợp PV nhiều hơn BP (41 ca so với 27 ca), PV chiếm tỷ lệ 74,55% nhóm BDBNTM trong thượng bì và BP chiếm 72,97% nhóm BDBNTM dưới thượng bì.
Bảng 4.1. Tỷ lệ PV và PF trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Tỷ lệ PV Tỷ lệ PF Tỷ số PV:PF
Uzun (Thổ Nhĩ Kỳ, n=148) 83,1% 8,8% 9,5 : 1
Yayli (Thổ Nhĩ Kỳ, n=220) 87,28% 9,55% 9,1 : 1
Cheyda (Iran, n=1209) 91,9% 7% 12 : 1
Nghiên cứu này (n=55) 72,91% 25% 3,15 : 1
Theo Uzun [162],Cheyda [32],Jowkar [83],Yayli [172],Kridin [97], PF là loại BDBNTM trong thượng bì thường gặp thứ 2 sau PV. Chúng tôi cũng ghi nhận PF chiếm
tỷ lệ nhiều thứ 2 sau PV trong nhóm pemphigus. Nhìn chung trên thế giới, PF là thể bệnh đơn lẻ và xuất độ thấp hơn PV. Các nơi có PF đặc hữu lưu hành như Brazil, Mỹ Latinh và Châu Phi có tỷ lệ PF cao hơn PV [3]. Đáng chú ý là nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ PF khá cao, chiếm 23,64% các trường hợp pemphigus và tỷ số PV : PF = 3,15 : 1, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu trên dân số Thổ Nhĩ Kỳ của Uzun [162] và Yayli [172], cũng như số liệu của Cheyda và cs. [32] trên dân số Iran (Bảng 4.1)
Tỷ lệ các loại bệnh nhóm pemphigus khác PV trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt rõ so với nghiên cứu về BDBNTM thực hiện trên dân số Việt Nam của tác giả Trần Ngọc Ánh. Tác giả Trần Ngọc Ánh tổng kết 85 ca pemphigus chỉ ghi nhận 2 ca PF (chiếm 2,3% nhóm pemphigus), xếp sau PE (16,5%) và PH (5,9%) [1], khá tương đồng với nghiên cứu của Micali trên dân số vùng Silicy [119]. Trong khi ngoài PV và PF chúng tôi chỉ ghi nhận thêm 1 trường hợp IAP, không có ca nào được chẩn đoán PVe, PE, PNP, PH, DIP.
Bảng 4.2. Tỷ lệ các BDBNTM dưới thượng bì trong một số nghiên cứu
Loại bệnh Wong (n=67, Singapore) Bernard (n=94, Pháp) Bertram (n=40, Đức) Mahmood (n=26, Pakistan) Trần Ngọc Ánh (n=35) Nghiên cứu này (n=37) BP 88% 73,4% 67,5% 53,9% 65,7% 72,97% LAD 3% 5,3% 5% 19,3% 8,6% 21,62% EBA 6% 2,1% 2,5% - - - MMP 12,8% 10% - - - PG - 4,3% 10% 7,7% - -
BSLE 3% 2,1% - 3,7% - 2,70%
DH - - 5% 15,4% 25,7% 2,70%
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ LAD lên đến 21,62% các BDBNTM dưới thượng bì, trong khi các nghiên cứu trên dân số Singapore [171], Pháp [12] , Đức [14] chỉ từ 3- 5% (Bảng 4.2). Điều này có thể giải thích do xuất độ LAD thay đổi tuỳ vùng địa lý và dân số. Theo hồi cứu tổng hợp của Kỉdrin, xuất độ LAD có xu hướng cao ở các nước đang phát triển, có dân số trẻ ở Châu Á và Châu Phi do bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em, người trẻ [100]. Nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Ánh trên dân số Việt Nam ghi nhận tỷ lệ LAD là 8,6%, cao hơn so với các nghiên cứu ở Singapore [171], Pháp [12] , Đức