nhóm pemphigus
Bảng 3.7. Kết quả phép kiểm Mcnemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các bệnh nhóm pemphigus (N = 55)
Số trường hợp tương hợp CĐ
Tỷ lệ tương hợp CĐ
Giá trị mid-p theo McNemar mid-p
test (α =0,05).
LS – MBH 45 81,82% 0,021
LS – DIF 46 83,64% 0,008
MBH – DIF 51 92,73% 1,00
(1) So sánh chẩn đoán LS với chẩn đoán MBH
Trong 55 trường hợp pemphigus, LS và MBH đưa ra CĐ phù hợp với nhau trong 45 ca (chiếm 81,82%). Chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ trong 53/55 ca (96,36%). CĐLS phù hợp với CĐXĐ trong 46/55 ca (83,64%).
Trong 9 trường hợp bất tương hợp giữa LS và MBH, chỉ có 1 trường hợp LS chẩn đoán phù hợp với CĐXĐ, 8 trường hợp còn lại có chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ (Bảng 3.5). Khác biệt trong xác suất CĐ đúng giữa LS và MBH là có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid-p value = 0,021). Như vậy, trong nhóm bệnh pemphigus, MBH có xác suất CĐ đúng cao hơn so với lâm sàng.
Bảng 3.8. Tương quan chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm pemphigus
CĐ mô bệnh học CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 45 8 53 Không phù hợp CĐXĐ 1 1 2 Tổng 46 9 55
(2) So sánh chẩn đoán LS với chẩn đoán DIF
Chẩn đoán LS và DIF phù hợp với nhau trong 46 ca (chiếm 83,64%), CĐ trên DIF phù hợp với CĐXĐ trong 53/55 ca (chiếm 96,36%). Khác biệt trong xác suất chẩn đoán đúng giữa LS và DIF là có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid-p value = 0,008). Trong 7 trường hợp bất tương hợp giữa LS và DIF, kết quả DIF phù hợp với CĐXĐ trong cả 7 trường hợp, không có trường hợp nào CĐLS phù hợp với CĐXĐ (Bảng 3.6). Như vậy, trong nhóm pemphigus, DIF có xác suất CĐ đúng cao hơn so với LS.
Bảng 3.9. Tương quan chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm pemphigus
CĐ trên DIF CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 46 7 53 Không phù hợp CĐXĐ 0 2 2 Tổng 46 9 55
(3) So sánh chẩn đoán MBH và chẩn đoán DIF
Chẩn đoán MBH và DIF phù hợp với nhau trong 51/55 ca (92,73%). Không có khác biệt về xác suất CĐ đúng giữa DIF và MBH. Tất cả các trường hợp pemphigus đều có chẩn đoán trên tiêu bản H&E và/ hoặc chẩn đoán trên DIF phù hợp với CĐXĐ.
Bảng 3.10. Tương quan chẩn đoán giữa GPB và DIF trong nhóm pemphigus
CĐ trên DIF
CĐ mô bệnh học
Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ
Không phù hợp CĐXĐ 2 0 2
Tổng 53 2 55
(4) Sự tương hợp chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF
Chẩn đoán LS, MBH và DIF tương hợp nhau trong 45/55 ca pemphigus (81,82%). Phép thống kê Brennan – Prediger’s cho hệ số tương hợp BP= 0,758 (0,617 – 0,898 với CI = 0,95), có sự tương hợp mức độ mạnh trong chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF.
3.4.3.Sự tương hợp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong chẩn đoán các BDBNTM dưới thượng bì BDBNTM dưới thượng bì
Bảng 3.11. Kết quả phép kiểm McNemar từng cặp giữa lâm sàng, mô bệnh học và DIF trong CĐ các BDBNTM dưới thượng bì (N=37)
Số trường hợp tương hợp CĐ
Tỷ lệ tương hợp CĐ
Giá trị mid-p theo McNemar mid-p test
(1 – α =0,95).
LS – MBH 18 48,65% 0,167
LS – DIF 25 67,57% 0,774
MBH – DIF 19 51,35% 0,096
(1) So sánh chẩn đoán LS và chẩn đoán MBH
Trong 37 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì, chẩn đoán LS và MBH tương hợp với nhau trong 18 trường hợp (48,65%). CĐLS phù hợp với CĐXĐ trong 30/37 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì (81,08%). Chẩn đoán MBH phù hợp với CĐXĐ trong 24 trường hợp (64,86%). Khác biệt trong chẩn đoán giữa LS và MBH là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p, mid-p value = 0,167).
Bảng 3.12. Tương quan chẩn đoán giữa LS và MBH trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì CĐ mô bệnh học CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 18 6 24 Không phù hợp CĐXĐ 12 1 13 Tổng 30 7 37
(2) So sánh chẩn đoán LS và chẩn đoán trên DIF
Chẩn đoán LS và DIF tương hợp với nhau trong 25 trường hợp (67,57%). CĐ trên DIF phù hợp CĐXĐ trong 31 ca (83,78%). Khác biệt trong chẩn đoán giữa LS và DIF là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p, mid-p value = 0,774).
Bảng 3.13. Tương quan chẩn đoán giữa LS và DIF trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì CĐ trên DIF CĐ lâm sàng Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 25 6 31 Không phù hợp CĐXĐ 5 1 6 Tổng 30 7 37
(3) So sánh chẩn đoán MBH và chẩn đoán trên DIF
Chẩn đoán MBH và DIF tương hợp với nhau trong 19 ca (chiếm 51,35%). Khác biệt chẩn đoán giữa MBH và DIF là không có ý nghĩa thống kê (McNemar mid-p test, mid- p value =0,096).
Bảng 3.14. Tương quan chẩn đoán giữa MBH và DIF trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì CĐ trên DIF CĐ trên mô bệnh học Tổng Phù hợp CĐXĐ Không phù hợp CĐXĐ Phù hợp CĐXĐ 19 12 31 Không phù hợp CĐXĐ 5 1 6 Tổng 24 13 37
(4) Sự tương hợp chẩn đoán giữa LS, MBH và DIF
Trong nhóm BDBNTM dưới thượng bì, chẩn đoán LS, MBH và DIF tương hợp với nhau trong 14 trên tổng số 37 ca (chiếm 37,84%). Trong đó có 10 trường hợp là BP, chiếm 71,43% các trường hợp tương hợp chẩn đoán của nhóm này. Có sự tương hợp giữa CĐ lâm sàng. CĐ mô bệnh học và CĐ trên DIF với hệ số tương hợp BP = 0,171 (Kappa test, =0,05).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh da bóng nước tự miễn 4.1.1.Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM 4.1.1.Tỷ lệ và số lượng của các BDBNTM
Hồi cứu tổng hợp của Alpsoy và cs. dựa trên 24 nghiên cứu về nhóm bệnh pemphigus và 16 nghiên cứu về BP thực hiện trên các dân số khác nhau từ nhiều vùng địa lý trên khắp thế giới đã ghi nhận PV và BP 2 loại bệnh phổ biến nhất trong các nhóm BDBNTM [3]. Trong đó, PV chiếm 2/3 các trường hợp BDBNTM trong thượng bì và BP chiếm 2/3 trường hợp BDBNTM dưới thượng bì [3]. Các nghiên cứu ở Trung Quốc, Malaysia, Romania, Thổ Nhĩ Kỳ, Iran, Kuwait và Tunisia cho thấy PV phổ biến hơn BP [3]. Trong khi đó các nghiên cứu dịch tễ ở vùng Bắc Âu, Tây Âu và Singapore cho kết quả ngược lại [3]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PV và BP là hai loại bệnh có số lượng nhiều nhất, trong đó số trường hợp PV nhiều hơn BP (41 ca so với 27 ca), PV chiếm tỷ lệ 74,55% nhóm BDBNTM trong thượng bì và BP chiếm 72,97% nhóm BDBNTM dưới thượng bì.
Bảng 4.1. Tỷ lệ PV và PF trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Tỷ lệ PV Tỷ lệ PF Tỷ số PV:PF
Uzun (Thổ Nhĩ Kỳ, n=148) 83,1% 8,8% 9,5 : 1
Yayli (Thổ Nhĩ Kỳ, n=220) 87,28% 9,55% 9,1 : 1
Cheyda (Iran, n=1209) 91,9% 7% 12 : 1
Nghiên cứu này (n=55) 72,91% 25% 3,15 : 1
Theo Uzun [162],Cheyda [32],Jowkar [83],Yayli [172],Kridin [97], PF là loại BDBNTM trong thượng bì thường gặp thứ 2 sau PV. Chúng tôi cũng ghi nhận PF chiếm
tỷ lệ nhiều thứ 2 sau PV trong nhóm pemphigus. Nhìn chung trên thế giới, PF là thể bệnh đơn lẻ và xuất độ thấp hơn PV. Các nơi có PF đặc hữu lưu hành như Brazil, Mỹ Latinh và Châu Phi có tỷ lệ PF cao hơn PV [3]. Đáng chú ý là nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ PF khá cao, chiếm 23,64% các trường hợp pemphigus và tỷ số PV : PF = 3,15 : 1, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu trên dân số Thổ Nhĩ Kỳ của Uzun [162] và Yayli [172], cũng như số liệu của Cheyda và cs. [32] trên dân số Iran (Bảng 4.1)
Tỷ lệ các loại bệnh nhóm pemphigus khác PV trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt rõ so với nghiên cứu về BDBNTM thực hiện trên dân số Việt Nam của tác giả Trần Ngọc Ánh. Tác giả Trần Ngọc Ánh tổng kết 85 ca pemphigus chỉ ghi nhận 2 ca PF (chiếm 2,3% nhóm pemphigus), xếp sau PE (16,5%) và PH (5,9%) [1], khá tương đồng với nghiên cứu của Micali trên dân số vùng Silicy [119]. Trong khi ngoài PV và PF chúng tôi chỉ ghi nhận thêm 1 trường hợp IAP, không có ca nào được chẩn đoán PVe, PE, PNP, PH, DIP.
Bảng 4.2. Tỷ lệ các BDBNTM dưới thượng bì trong một số nghiên cứu
Loại bệnh Wong (n=67, Singapore) Bernard (n=94, Pháp) Bertram (n=40, Đức) Mahmood (n=26, Pakistan) Trần Ngọc Ánh (n=35) Nghiên cứu này (n=37) BP 88% 73,4% 67,5% 53,9% 65,7% 72,97% LAD 3% 5,3% 5% 19,3% 8,6% 21,62% EBA 6% 2,1% 2,5% - - - MMP 12,8% 10% - - - PG - 4,3% 10% 7,7% - -
BSLE 3% 2,1% - 3,7% - 2,70%
DH - - 5% 15,4% 25,7% 2,70%
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ LAD lên đến 21,62% các BDBNTM dưới thượng bì, trong khi các nghiên cứu trên dân số Singapore [171], Pháp [12] , Đức [14] chỉ từ 3- 5% (Bảng 4.2). Điều này có thể giải thích do xuất độ LAD thay đổi tuỳ vùng địa lý và dân số. Theo hồi cứu tổng hợp của Kỉdrin, xuất độ LAD có xu hướng cao ở các nước đang phát triển, có dân số trẻ ở Châu Á và Châu Phi do bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em, người trẻ [100]. Nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Ánh trên dân số Việt Nam ghi nhận tỷ lệ LAD là 8,6%, cao hơn so với các nghiên cứu ở Singapore [171], Pháp [12] , Đức [14] nhưng so với nghiên cứu của chúng tôi thì vẫn thấp hơn rõ rệt (Bảng 4.2). Tuy nhiên, nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh sử dụng kháng thể chung, không xác định được loại Ig lắng đọng trong DIF và IIF nên phân biệt LAD với các BDBNTM dưới thượng bì khác chủ yếu dựa vào LS. Chúng tôi sử dụng 3 loại kháng thể kháng Ig riêng biệt (IgG, IgA và IgM) và chẩn đoán LAD chủ yếu dựa trên DIF, theo tiêu chuẩn CĐ của Genovese [62], giống với tiêu chuẩn mà Bertram áp dụng trong nghiên cứu trên dân số Đức [14]. Mamooh và cs. [111] cũng dùng tiêu chuẩn tương tự cho chẩn đoán LAD và ghi nhận tỷ lệ LAD trên dân số Pakistan là 19,3%, xấp xỉ nghiên cứu của chúng tôi.
Chúng tôi chỉ ghi nhận 1 ca DH, chiếm 2,7% nhóm BDBNTM dưới thượng bì và trường hợp này xảy ra ở BN thuộc chủng tộc da trắng, không phải người Việt. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với y văn về DH. Theo hồi cứu của Ashtari, DH là bệnh rất hiếm gặp ở vùng Châu Á – Thái Bình Dương, thường gặp hơn ở các nước Bắc Âu và Anh [9]. Bệnh chủ yếu gặp ở chủng tộc da trắng, hiếm gặp ở người gốc Châu Phi và Châu Á [9]. Một nghiên cứu quần thể ở Trung Quốc cho thấy xuất độ DH cực kỳ thấp, ít hơn 0,001 trên 2,5 triệu dân [135]. Nghiên cứu của Wong trên dân số Singapore [171] cũng không có ca DH nào. Các nghiên cứu dịch tễ học trên chủng tộc da trắng như của Bertram (Đức) [14] và Bernard (Pháp) [12] cũng có tỷ lệ DH rất thấp (Bảng 4.2).
Nghiên cứu của chúng tôi có duy nhất 1 trường hợp BSLE. Theo y văn, BSLE rất hiếm gặp, chiếm 2-3% tất cả BDBNTM dưới thượng bì và chỉ chiếm 0,19% các trường hợp được chẩn đoán là lupus ban đỏ hệ thống và lupus ban đỏ da [33].
4.1.2.Giới tính của bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới nữ chiếm ưu thế trong nhóm BDBNTM trong thượng bì (70,91% so với 29,09%) với tỷ lệ nữ : nam là 2,44 :1. Tỷ lệ nữ : nam của nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Ánh [1], Cheyda [15], Uzun [162], Micali [119] (Bảng 4.3), tuy nhiên vẫn phù hợp với y văn về phân bố giới tính trong pemphigus. Theo tổng kết của Alpsoy, giới nữ chiếm ưu thế so với nam trong đa số các nghiên cứu về pemphigus, trừ một báo cáo ngược lại ở các nước Trung Đông [3].
Bảng 4.3. Phân bố pemphigus theo giới tính của một số nghiên cứu
Nghiên cứu Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ Tỷ lệ nữ : nam
Cheyda và cs. (Iran, n=1209) 40,7% 59,3% 1,5 : 1
Uzun và cs. (Thổ Nhĩ Kỳ, n=148) 42,6% 57,4% 1,35 : 1
Micali và cs. (Ý, n=84) 38,1% 61,9% 1,6 :1
Trần Ngọc Ánh (Việt Nam, n=85) 32,94 67,06% 2 : 1
Nghiên cứu này (Việt Nam, n=55) 31,25% 68,75% 2,44 : 1
Theo báo cáo tổng hợp của Kridin dựa trên 19 nghiên cứu về BP trên khắp thế giới, tất cả đều cho thấy nữ chiếm ưu thế hơn nam với tỷ lệ nữ : nam từ 1,04 đến 5,1 [96]. Các nghiên cứu của Wertenteil (n=5095) [167], Milinkovic và cs. (n=491) [120], Kridin & Bergman. (n=287) [98] với cỡ mẫu lớn cho thấy tỷ lệ nữ : nam trong BP từ 1,41 đến 1,5 (Bảng 4.4). Nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh cũng cho thấy kết quả tương tự với tỷ lệ nữ
: nam là 1,55 : 1 [1]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Zaraa và cs. có cỡ mẫu chỉ 41 BN đã ghi nhận tỷ lệ nữ : nam là 0,64 [174]. Chúng tôi ghi nhận 27 ca BP với số lượng nam và nữ gần bằng nhau (tỷ lệ nữ : nam = 0,93 : 1), có thể do cỡ mẫu nhỏ và thời gian nghiên cứu ngắn.
Bảng 4.4. Phân bố bệnh pemphigoid theo giới tính của một số nghiên cứu
Nghiên cứu Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ Tỷ lệ nữ : nam
Wertenteil (Hoa Kỳ, n=5095) 40,3% 59,7% 1,5 : 1
Milinkovic và cs. (Serbia, n=491) 40,2% 59,8% 1,49 : 1
Kridin & Bergman. (Israel, n=287) 41,5% 58,5% 1,41 : 1
Trần Ngọc Ánh (Việt Nam, n=23) 39,1% 60,9% 1,55 : 1
Zaraa và cs. (Tunisia, n=41) 60,98% 39,02% 0,64 : 1
Nghiên cứu này (Việt Nam, n=27) 56,00% 44,00% 0,93:1
Theo y văn, sự phân bố giới tính trong LAD rất thay đổi qua các nghiên cứu, có nghiên cứu cho thấy không có khác biệt rõ rệt về giới [14],[62], nhiều báo cáo lại có kết quả ưu thế ở nam [89],[91],[95] nhưng cũng có nghiên cứu ghi nhận bệnh ưu thế ở nữ [14], Chúng tôi ghi nhận 8 ca LAD với tỷ lệ nam : nữ = 1 : 1.
Trường hợp BSLE của chúng tôi xảy ra ở BN nữ. Cũng như SLE, BSLE được y văn ghi nhận là ưu thế rõ rệt ở giới nữ [39],[164]. Theo báo cáo của Chanprapaph (Thái Lan) trên 5149 ca lupus ban đỏ, chỉ có 10 ca đủ tiêu chuẩn chẩn đoán BSLE và tất cả đều là nữ [33].
Trường hợp DH trong nghiên cứu này xảy ra trên BN nam. Phần lớn các nghiên cứu về DH ghi nhận ưu thế ở giới nam với tỷ lệ nam : nữ thay đổi từ 2:1 đến 1:1 [5].