- Stercobilin vă urobilin ().
2. Tâc nhđn gđy bệnh
Câc vi khuẩn gđy VMNM thay đổi tùy theo từng thời kỳ, tùy theo từng vùng địa lý, từng nước, cĩ khi bùng phât thănh dịch nhất lă nêo mơ cầu. Tần suất vi khuẩn gđy bệnh cịn cĩ thể thay đổi tùy theo lứa tuổi, mùa, thời tiết, tình trạng miễm dịch, dinh dưỡng, bệnh kỉm theo vă câc yếu tố thuận lợi như chấn thương, viím tai...
Viím măng nêo mủ ở trẻ sơ sinh chủ yếu lă do liín cầu nhĩm B, Listeria monocytogene, trực trùng Gram (-), enterococci, tụ cầu. Đối với trẻ ngoăi diện sơ sinh, trẻ căng nhỏ tần suất gặp Haemophilus influenzae type b căng cao, thứ đến lă nêo mơ cầu vă phế cầu .
2.1 Tần suất gặp câc mầm bệnh gđy VMNM theo tuổi (%)
Tần suất vi khuẩn gđy bệnh VMNM trong diện sơ sinh chủ yếu lă câc vi khuẩn gram đm, E. coli, liín cầu khuẩn nhĩm b, vă Listeria monocytogenes, đối với trẻ ngoăi diện sơ sinh, trẻ căng nhỏ thì tần suất mắc Haemophilus influenzae căng cao, trẻ trín 6 tuổi chủ yếu lă phế cầu vă nêo mơ cầu.
Mầm bệnh < 2 thâng 2 thâng - 6 tuổi > 6 tuổi
Haemophilus influenzae 0 - 2% 40 - 60% 5% Neisseria meningitidis 0 - 1% 20 - 30% 25 - 40% Streptococcus pneumoniae 1 - 4% 10 - 30% 40 - 50% E. coli (VK Gram đm) 30 - 50% 1 - 4% 5 - 10%
Staphylococci 2 - 5% 1 - 2% 5 - 10% Listeria monocytogenes 2 - 10% 1 - 2% 5% Vi khuẩn khơng xâc định 5 - 10% 5 - 10% 5 - 10%
2.2 Theo điều kiện xuất hiện vă cơ địa người bệnh
2.2.1 Bệnh tai mủi họng mên tính
- Viím tai giữa mên : phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí.
- Viím xoang : phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí, cĩ khi tụ cầu.
2.2.2 Bệnh nhiễm trùng
- Viím phổi : phế cầu. Viím hơ hấp trín : phế cầu, nêo mơ cầu, Haemophilus. - Viím mơ tế băo : liín cầu, tụ cầu.
- Âp-xe nêo : tụ cầu, VK kỵ khí.
2.2.3 Chấn thương đầu
- Vỡ sọ kín : phế cầu, liín cầu nhĩm A, trực trùng Gram (-). - Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ : Tụ cầu văng, trực trùng Gram (-).
2.2.4 Bệnh tiềm ẩn
- Tiểu đường : phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus. - Leucĩmie : phế cầu, Gram (-).
- Trẻ suy dinh dưỡng, điều trị corticoides: M. tuberculosis, Cryptococcus. - Cắt lâch : phế cầu, Haemophilus.
- Van tim nhđn tạo : Staphylococcus aureus hoặc S. epidermidis.
3. Bệnh sinh viím măng nêo mủ
3.1 Giải Phẩu Bệnh
Phản ứng viím ở măng nuơi, măng nhện vă dịch nêo tủy lăm cho măng nêo dăy ra, xung quanh câc tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của nêo bộ, theo câc khuyết sđu của câc rênh, quanh tiểu nêo. Câc cấu trúc cạnh măng nêo cũng cĩ thể cĩ những thay đổi bệnh lý như viím tắc tĩnh mạch võ nêo, ở câc động mạch măng nuơi cĩ thể tạo thănh mạch lựu vă tắc mạch. Nhờ cĩ măng nuơi chắn ngang nín vi khuẩn khơng xđm nhập trực tiếp văo mơ nêo. Tuy nhiín phần nêo vă câc tổ chức tiếp cận măng nêo vẫn bị ảnh hưởng, sung huyết vă phù nề. Những biến đổi bệnh lý thường gặp lă trăn dịch dưới măng cứng vơ trùng, viím động mạch nêo, viím tắc tĩnh mạch vỏ nêo, viím tắc mao mạch ở lớp vỏ tiếp cận với măng nêo viím.
Tủy sống cũng cĩ thể chứa mủ. Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất lă phần đây vă khoảng gần tiểu nêo, sau đĩ lan ra ở 2 rênh trín nêo.
Thănh nêo thất cũng cĩ thể chứa mủ, mất lớp tế băo phủ mặt trong nêo thất.
Tổn thương dđy thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viím. Thần kinh III vă VI tổn thương do chỉn ĩp thùy thâi dương do thôt vị lều, hậu quả của tăng âp nội sọ. Dđy III vă VI cịn cĩ thể bị liệt do huyết khối xoang hang nhiễm trùng.
Phù nêo, tăng âp nội sọ trong viím măng nêo mủ lă do : - Do chết tế băo (phù nêo do gđy độc tế băo).
- Do tăng tính thấm mao mạch do chất Cytokine (phù nêo do nguồn gốc mạch mâu). - Do gia tăng âp lực thủy tĩnh (phù nêo kẻ), do tắc nghẽn tâi hấp thu DNT.
- Do tăng tiết ADH bất thường vă gđy ứ nước quâ mức.
Nêo úng thủy cĩ thể sinh ra do nghẽn sự lưu thơng của DNT trong nêo thất hoặc ngoăi nêo thất (do măng nêo dăy dính, xơ hĩa).
3.2 Sinh bệnh học
Phần lớn câc trường hợp viím măng nêo nhiễm khuẩn tuần tiến qua 4 giai đoạn : Thứ nhất : nhiễm trùng đường hơ hấp trín.
Thứ hai : xđm nhập văo mâu từ câc ổ nhiễm trùng đường hơ hấp. Thứ ba : câc vi khuẩn theo đường mâu trăn văo măng nêo. Thứ tư : viím măng nêo - nêo.
Đại bộ phận trẻ em bình thường lứa tuổi cịn bú vă trẻ lớn văo thời gian năo đĩ, đều bị cư trú hoặc nhiễm khuẩn đường hơ hấp do câc vi khuẩn gđy viím măng nêo. Trong phần lớn trẻ em cĩ bệnh nhẹ ở đường hơ hấp. Ở một số ít trẻ, vi khuẩn năy đê xđm nhập văo mâu. Ở một số trong câc trường hợp vi khuẩn huyết năy, câc vi khuẩn bị quĩt sạch khỏi dịng mâu nhờ câc cơ chế phịng vệ tự nhiín. Ở một số khâc, nhiễm khuẩn được giải quyết tại giai đoạn năy bằng câc thứ thuốc khâng khuẩn uống thơng thường. Tuy vậy ở một số ít trẻ (được điều trị hoặc khơng điều trị), bệnh nhiễm khuẩn tuần tiến vă gieo rắc văo hệ thần kinh trung ương rồi viím măng nêo.
Câc ổ nhiễm trùng vùng bín cạnh nêo như viím xoang mủ, viím tai giữa, viím tai xương chũm, viím xoang săn, xoang bướm, xoang trân, viím xương tủy xương sọ, cột sống; chấn thương sọ nêo hở; u măng nêo tủy cĩ thể gđy viím măng nêo qua đường lan truyền lđn cận, song thường lă do vên khuẩn huyết trước đĩ.
Vi khuẩn theo đường mâu qua đâm rối ở câc nêo thất bín, qua măng nêo vi khuẩn sẽ đi văo NNT. Sau đĩ vi khuẩn sẽ lưu thơng đến phần NNT ngoăi nêo, đến khoang dưới nhện vă tại đđy chúng nhanh chĩng sinh sản vì nồng độ bổ thể vă khâng thể của NNT khơng đủ để ức chế chúng. Tiếp đến lă một phản ứng viím khu trú do thđm nhập của bạch cầu đa nhđn qua trung gian câc yếu tố hĩa hướng động. Sự hiện diện của Lipopolysaccharide vỏ tế băo (nội độc tố) của vi khuẩn gram (-) (H. influenzae b, nêo mơ cầu) cũng như câc thănh phần của vỏ vi khuẩn phế cầu (acide teichoic, peptidoglycan) sẽ kích thích vă gđy một phản ứng viím nặng nề kỉm theo sản xuất tại chổ câc yếu tố : TNF (hoại tử khối u ), Interleukin 1, Prostaglandin E2 vă một số chất trung gian gđy viím khâc với Cytokin.
Với sự hiện diện của câc chất trung gian viím năy, phản ứng viím tiếp tục xảy ra : thấm nhập bạch cầu đa nhđn, tăng tính thấm mạch mâu, tổn thương hăng răo mạch mâu - nêo vă huyết khối mạch mâu. Sau khi NNT đê sạch vi khuẩn, một phản ứng viím khâc tiếp tục xảy ra mă nguyín nhđn lă do câc chất Cytokin thừa thải đê được tiết ra mă người ta cho rằng di chứng của viím măng nêo mủ lă do tình trạng viím mên tính năy.
Tăng protein NNT một phần lă do tăng tính thấm của hăng răo mạch mâu nêo, một phần lă do mất chất dịch giău albumin từ câc mao mạch vă tĩnh mạch đi ngang qua khoang dưới măng cứng. Văo giai đoạn sau của viím măng nêo mủ, hiện tượng thấm dịch năy sẽ gđy ra trăn dịch dưới măng cứng.
Glucose NNT giảm lă do măng nêo bị viím gđy giảm vận chuyển glucose vă do tăng nhu cầu sử dụng glucose của tổ chức nêo.
3.2.1 Yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xđm nhập của vi khuẩn qua măng nêo
- Cĩ nhiễm trùng đường hơ hấp trín do virus hoặc nhiễm trùng phổi do Pneumococcus.
- Vi khuẩn cĩ âi tính với măng nêo một khi đê lan trăn văo mâu (H. influenzae, phế cầu vă nêo mơ cầu).
- Tổn thương măng chắn mâu - dịch nêo tủy để vi khuẩn văo đến khoang dưới măng nhện do chấn thương sọ nêo kín, hở gđy hủy hoại tình trạng dinh dưỡng tại chổ.
3.2.2 Câc yếu tố cĩ nguy cơ gđy viím măng nêo mủ
- Yếu tố vật chủ : thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Trẻ sơ sinh vă trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn. Trẻ bị cắt lâch dễ bị viím măng nêo mủ do phế cầu, H. influenzae týp b vă trực trùng gram (-). Trẻ bị thiếu mâu hồng cầu hình liềm vă bị bệnh lý huyết sắc tố Hb bị viím măng nêo mủ do phế cầu vă H. influenzae b. Trẻ thiếu bổ thể C5 - C8 dễ bị viím măng nêo do nêo mơ cầu. Bệnh lý bổ thể dễ bị viím măng nêo mủ do Salmonella. Bệnh âc tính hệ võng nội mơ dễ bị viím măng nêo do câc vi khuẩn cĩ độc lực thấp vă ít đe dọa ở những trẻ năy.
- Yếu tố gen : H. influenzae gđy viím măng nêo mủ cao hơn ở một số chủng tộc. HLA B12 dễ bị viím măng nêo mủ hơn so với HLA BW40. Chậm đâp ứng khâng thể IgG so với khâng nguyín vỏ polysaccharide type b dễ bị mắc viím măng nêo mủ.
- Mơi trường , cộng đồng : Người ta nhận thấy H. influenzae vă nêo mơ cầu cĩ khi gđy thănh dịch trong một cộng đồng. Trâi lại, phế cầu thì hiếm hơn.