6. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ THĂM DÕ XÂM LẤN KHẢO SÁT BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
6.4. Đo phân suất dự trữ lƣu lƣợng vành (ffr)
Chụp ĐMV không đánh giá đƣợc sinh lý dòng chảy ĐMV bị hẹp. Siêu âm nội mạch có thể cung cấp những thông tin về kích thƣớc lòng mạch và thành phần của mảng xơ vữa, tuy nhiên lại không cung cấp thông tin nào về ảnh hƣởng của mảng xơ vữa lên huyết động dòng chảy mạch vành. Hiểu rõ những tác động sinh lý lên dòng chảy tại vùng tổn thƣơng quan sát đƣợc trên chụp ĐMV có ý nghĩa hƣớng dẫn trong can thiệp ĐMV qua da.
Phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (FFR) có tƣơng quan với áp lực tƣới máu cơ tim đoạn xa của mạch vành khi giãn tối đa (sử dụng adenosin hoặc papaverin). FFR là tỷ số giữa lƣu lƣợng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lƣu lƣợng tối đa lý thuyết
(Hình 20.15).
Do đó những thông tin thu đƣợc từ FFR cho phép chẩn đoán xem tại chỗ hẹp mạch vành có gây thiếu máu cơ tim (và triệu chứng đau ngực), từ đó có thể quyết định việc tái tƣới máu. Hiện nay, chỉ định tối ƣu cho việc sử dụng FFR là công cụ để chẩn đoán, đánh giá hẹp động mạch vành ―nặng‖, có độ nhạy rất cao với giá trị cut - off là 0,8. Kỹ thuật này còn đƣợc sử dụng để tối ƣu kết quả đặt stent mạch vành.
Hai kỹ thuật hiện nay có khả năng cung cấp thông tin về huyết động thu đƣợc từ kết quả FFR là sử dụng dây dẫn áp lực (bao gồm một bộ chuyển đổi áp lực gắn trên dây dẫn đƣờng kính 0.014 inch), và dây dẫn dòng chảy Doppler (thăm dò vận tốc dòng chảy mạch vành bằng phƣơng pháp phân tích quang phổ).
- Dây dẫn áp lực (Ví dụ: Dây dẫn PressureWireTM
của hãng Radi Medical Systems) ● Bộ phận chuyển đổi áp lực nằm ở vị trí nối giữa đầu dây dẫn cản quang với đoạn gốc không cản quang.
● Hệ thống phân tích hiển thị đồng thời áp lực trong động mạch chủ và áp lực trong ĐMV, cũng nhƣ giá trị FFR tức thời.
- Dây dẫn Doppler (Ví dụ: Dây dẫn FlowWireTM
của hãng Endosonics) ● Thu nhận thông tin về vận tốc dòng chảy tại vùng trung tâm của lòng mạch.
● Kết hợp thông tin về dòng chảy và điện tâm đồ, tính toán giá trị cơ sở các thành phần trong thì tâm thu và tâm trƣơng của vận tốc dòng máu.
● Sau truyền các thuốc giãn mạch, hệ thống có thể tính toán vận tốc dòng chảy dự trữ.
62
Hình 2.50: Mô tả cách tính phân suất dự trữ l u l ợng vành.
Dựa trên định luật Ohm, lưu lượng ĐMV bằng áp lực ĐMV chia cho kháng lực ĐMV. Áp lực ĐMV là hiệu số giữa áp lực trong ĐMV và áp lực trong tĩnh mạch (Pv). Khi không có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV bằng hiệu số giữa áp lực động mạch chủ (Pa) và áp lực tĩnh mạch (Pv). Do đó, khi không có hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV là (Pa-Pv). Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV và kháng lực mao mạch (Pa – Pv)/R1. Trong trường hợp hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp là hiệu số giữa áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd-Pv). Lưu lượng tưới máu ĐMV bị hẹp là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp và kháng lực mao mạch (Pd-Pv)/R2. Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn luôn rất thấp, ảnh hưởng không đáng kể và gần bằng 0. Khi mạch vành triệt tiêu được trở kháng tối đa bằng thuốc thì kháng lực R1,R2 là rất thấp và xem là bằng nhau. Điều này dẫn đến chỉ số FFR lâm sàng đơn giản hóa bằng áp lực ĐMV trung bình đoạn xa chia áp lực động mạch chủ trung bình (FFR = Pd/Pa). Giá trị FFR bình thường là 1.0
6.4.1. Chỉ định
- Ngƣời bệnh hẹp động mạch vành mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch qua đƣờng ống thông, tính cả những trƣờng hợp tái hẹp trong stent cũ động mạch vành.
- Ngƣời bệnh có hẹp nhiều nhánh động mạch vành mà không thể xác định đƣợc nhánh nào là thủ phạm gây thiếu máu cơ tim.
- Ngƣời bệnh hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành, nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nhất.
- Ngƣời bệnh có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào nhánh bên hay không.
- Theo dõi sau khi can thiệp nong/stent động mạch vành để đánh giá kết quả và đánh giá ảnh hƣởng tới nhánh bên.
6.4.2. Chống chỉ định
- Không có các chống chỉ định tuyệt đối, nên cân nhắc chống chỉ định tƣơng đối ở một số trƣờng hợp sau:
● Những tổn thƣơng hẹp ở phía quá xa không thích hợp về mặt giải phẫu để đo FFR. ● Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim phì đại, có nhiều tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ động
63
mạch vành… do khó đánh giá chính xác đƣợc mức độ ảnh hƣởng huyết động.