L u: Nhiều bệnh nhân có chống chỉ định tƣơng đối,
1.4.4. Can thiệp đ ng mạch vành thì đầu (theo ESC 2017)
nhồi máu cơ tim cấp thì hút huyết khối cơ học không đƣợc sử dụng thƣờng quy trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.
Trong trƣờng hợp can thiệp động mạch vành thì đầu cho nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, việc sử dụng stent thƣờng đƣợc khuyến cáo bởi NICE; tuy nhiên có những dữ liệu cho thấy việc sử dụng stent phủ thuốc là an toàn trong can thiệp ĐMV thì đầu, không làm tăng đoạn ST, nhƣng làm giảm thiểu việc phải tái thông mạch lặp lại.
1.4.4. Can thiệp đ ng mạch vành thì đầu (theo ESC 2017) 2017)
1.4.4.1. Chỉ định
- Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ ≤ 12 giờ và có đoạn ST chênh lên (IA).
- Các bệnh nhân đau ngực > 12 giờ nhƣng có các triệu
chứng thiếu máu cơ tim tiến triển, bất ổn huyết động hoặc các rối loạn nhịp nguy hiểm tính mạng (IA).
156
- Có thể can thiệp mạch vành thì đầu một cách thƣờng quy cho những bệnh nhân nhập viện muộn (12 - 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng (IIaB).
- Các bệnh nhân không có ST chênh lên nhƣng có các triệu chứng thiếu máu cơ tim tiến triển và có thêm một trong các dấu hiệu sau:
● Huyết động không ổn định hoặc sốc tim
● Đau ngực tái diễn hoặc tiến triển không đáp ứng với điều trị nội khoa
● Có rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc ngừng tuần hoàn ● Nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học
● Suy tim cấp
● Thay đổi đoạn ST-T động học tái diễn, đặc biệt ST chênh lên nhất thời
1.4.4.2. Chống chỉ định
- Nghi ngờ có tách thành động mạch chủ.
- Chống chỉ định tƣơng đối: Đang có tình trạng xuất huyết (liệu pháp kháng ngƣng tập tiểu cầu nên tránh sử dụng, tuy nhiên có thể làm ảnh hƣởng đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân; những trƣờng hợp này cần thảo luận trực tiếp với bác sĩ can thiệp).
1.4.4.3. Trước thủ thuật (tiến hành nhanh trong vài phút)
- Cam kết làm thủ thuật.
- Nguy cơ cao hơn ở những trƣờng hợp can thiệp có chọn lọc. Tỷ lệ biến chứng do thủ thuật là 5% (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ).
157
- Công thức máu, đông máu, nhóm máu, ure và điện giải đồ, men CK, troponin.
- Giảm đau và chống nôn (morphine 5 mg; metoclopramid 10 mg).
- Thở oxy nếu độ bão hòa oxy < 90%.
- Heparin không phân đoạn liều 70 - 100 UI/kg bolus tĩnh mạch hoặc Enoxaparin tiêm dƣới da 1 mg/kg mỗi 12h.
- Aspirin 300 mg (nhai hoặc nghiền uống).
- Ticagrelor 180 mg hoặc Prasugrel 60mg, nếu không có 2 thuốc trên thì có thể sử dụng Clopidogrel 600 mg liều nạp (nhai hoặc nghiền uống).
- Thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein GP IIb/IIIa (abciximab) có thể đƣợc sử dụng nếu không có chống chỉ định.
1.4.4.4. Thủ thuật
- Đƣờng vào: Động mạch quay hoặc động mạch đùi. Vùng đùi nên đƣợc chuẩn bị phòng khi cần tạo nhịp tạm thời qua đƣờng tĩnh mạch hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP).
- Đặt Stent khi có chỉ định. Đặt stent trực tiếp mà không có nong bóng tạo thuận trƣớc đó có thể giảm thiểu nguy cơ gây thuyên tắc đoạn xa.
- Khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới.
- Thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa tiểu cầu nên đƣợc cân nhắc sử dụng khi không có dòng tái thông hoặc biến chứng huyết khối mạch vành sau can thiệp.
158
- Việc can thiệp động mạch thủ phạm đƣợc tiến hành trƣớc. Những tổn thƣơng mạch khác có thể can thiệp để tái thông mạch hoàn toàn trong cùng một đợt nằm viện hoặc khi có sốc tim.
- Can thiệp thành công là khi có dòng chảy TIMI 2 hoặc 3 với mức hẹp còn lại < 20%.
Hình 7.1. Hình ảnh chụp đ ng mạch vành c a bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhồi máu cơ tim tr c r ng gi thứ 3. Tr c can thiệp là hình ảnh t c hoàn toàn L D I do huyết khối và
sau can thiệp tái thông L D bằng 2 stent
Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam
1.4.5. Đánh giá mảng xơ vữa không ổn định bằng
ph ơng pháp th m d xâm nh p
Các nghiên cứu sử dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) khảo sát hình thái mảng xơ vữa cho thấy những mảng xơ vữa không gây tắc nghẽn và không ảnh hƣởng đến huyết động có nguy cơ gây đột tử do nhồi máu cơ tim. Những mảng xơ vữa nguy cơ cao, hay mảng xơ vữa không ổn định nếu không đƣợc
159
điều trị có thể tiến triển nứt vỡ gây huyết khối. Chụp ĐMV không giúp phân biệt giữa mảng xơ vữa lành tính với những mảng xơ vữa có nguy cơ, do đó các công nghệ mới đã đƣợc phát triển để hỗ trợ đánh giá những tổn thƣơng này.
1.4.5.1. Đặc điểm mô bệnh học với mảng xơ vữa không ổn định
- Lõi giàu lipid. - Vỏ xơ mỏng. - Hoại tử lõi.
- Đại thực bào xâm nhập mức độ cao.
1.4.5.2. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
- Có thể phân biệt các mảng xơ vữa với hình ảnh giảm âm (lipid) và tăng âm (xơ).
- Có thể xác định đƣợc lớp vỏ.
- Có thể xác định đƣợc vùng nứt vỡ của mảng xơ vữa. - Phối hợp với phân tích hình ảnh, có thể thu đƣợc thông tin của các loại mô để tạo một ―bản đồ‖ mô học của mảng xơ vữa.
1.4.5.3. Ống thông nhiệt kế
Những ống thông này có khả năng phát hiện sự chênh lệch nhiệt độ do quá trình viêm giữa mảng xơ vữa ổn định và mảng xơ vữa không ổn định tiềm tàng.
1.4.5.4. Dây dẫn cắt lớp quang học (OCT)
- Tƣơng tự với nguyên lý của siêu âm nội mạch, nhƣng sử dụng ánh sáng thay cho sóng âm.
160
- Hệ thống có độ phân giải trục cao, tới 20 μm.
- Hiện nay kỹ thuật này có thể thu đƣợc những thông tin hữu ích về giải phẫu, tuy nhiên chƣa có sự tƣơng quan với những dữ liệu về chức năng.
1.4.5.5. Đo độ đàn hồi nội mạch
- Kỹ thuật này sử dụng sóng âm tƣơng tự với IVUS. - Hình ảnh thu đƣợc dựa trên sự biến đổi sức căng, giúp phân biệt giữa tổ chức mô mềm với tổ chức mô cứng.
- Sự nứt vỡ mảng xơ vữa thƣờng xảy ra ở những khu vực gia tăng sức căng, chẳng hạn nhƣ ở rìa của mảng xơ vữa.