IV. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 4.1.Xử trí ban đầu
b. Block nhĩ thất cấp
1.3. Biến chứng huyết động/suy tim
1.3.1. Tụt huyết áp sau nhồi máu cơ tim
Những nguyên tắc quan trọng trong điều trị tụt huyết áp do nhồi máu cơ tim là:
- Nếu tƣới máu ngoại vi còn tốt, không cần sử dụng thuốc vận mạch.
- Cố gắng điều chỉnh các rối loạn nhịp tim, giảm oxy. - Trong trƣờng hợp tụt huyết áp do biến chứng cơ học (hở van hai lá, thông liên thất, phình thất), cần phối hợp với phẫu thuật cấp cứu.
Những bệnh nhân này có thể đƣợc chia thành hai nhóm:
Tụt huyết áp có phù phổi cấp:
- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch trung tâm, ƣu tiên đƣờng tĩnh mạch cảnh nếu bệnh nhân đã đƣợc điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.
- Bắt đầu sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim.
- Theo dõi huyết động xâm lấn (áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít).
- Đảm bảo tối ƣu áp lực đổ đầy: Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và áp lực động mạch phổi thì tâm trƣơng, áp lực mao mạch phổi bít. Trong trƣờng hợp van hai lá hở nhiều, chúng ta sẽ thấy có sóng V lớn trên đƣờng biểu diễn áp lực, từ đó ƣớc đoán đƣợc áp lực cuối tâm trƣơng thất trái tăng cao (LVEDP).
- Đảm bảo tái thông mạch vành càng sớm càng tốt (nếu chƣa thực hiện) với một trong hai phƣơng pháp: Can thiệp ĐMV qua da thì đầu hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết, tùy vào khả năng
128
tại chỗ của cơ sở y tế.
- Đặt bóng đối xung động mạch chủ giúp ổn định huyết động cho đến khi can thiệp thì đầu đƣợc thực hiện.
Tụt huyết áp không có phù phổi cấp:
Tình trạng này có thể do NMCT thất phải hoặc do thiếu dịch.
- Chẩn đoán: Kiểm tra áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực nhĩ phải, thấp sẽ do thiếu dịch, hoặc cao nếu trong NMCT thất phải.
- Điều trị: Trong cả hai trƣờng hợp, cung lƣợng tim sẽ cải thiện bằng truyền dịch thận trọng để giúp tăng thể tích tuần hoàn. Truyền 200 mL dịch trong 20 - 30 phút và đánh giá lại. Lặp lại một lần nữa nếu thấy huyết áp có cải thiện và bệnh nhân chƣa có dấu hiệu dọa phù phổi. Bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch nếu huyết áp vẫn thấp mặc dù áp lực đổ đầy đã về mức bình thƣờng. Thận trọng khi truyền nitrat và thuốc lợi tiểu đƣờng tĩnh mạch, vì các thuốc này gây giãn tĩnh mạch, làm giảm áp lực đổ đầy thất phải và thất trái, làm tụt huyết áp nặng hơn. Tái thông động mạch vành cấp cứu nếu NMCT thất phải.
1.3.2. Sốc tim sau nhồi máu cơ tim
- Gặp ở 5 - 20% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
- Điều trị cần có sự phối hợp nhiều chuyên khoa: Nội khoa, phẫu thuật, hồi sức tích cực và áp dụng nhiều biện pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn. Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể, tỷ lệ tử vong trong NMCT có sốc tim còn rất cao.
Chẩn đoán:
129
- Lâm sàng: Hạ huyết áp rõ ràng, kéo dài (> 30 phút) với huyết áp tâm thu < 80 - 90 mmHg cùng các dấu hiệu của giảm
tƣới máu mô ( rối loạn ý thức, thiểu niệu hoặc vô niệu, đầu chi lạnh)
- Cận lâm sàng: Chỉ số tim thấp (CI < 1,8 L/mm/m2) và tăng áp lực đổ đầy thất trái tăng (áp lực mao mạch phổi bít > 18 mmHg).
Điều trị: Điều trị ngay các yếu tố có thể đảo ngƣợc đƣợc, bao gồm: Kiểm soát rối loạn nhịp tim, cố gắng chuyển về đƣợc nhịp xoang; Điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan và rối loạn điện giải; Kiểm soát thông khí, đặt nội khí quản nếu cần thiết.
- Nhanh chóng đánh giá tình trạng huyết động, siêu âm tim và chụp mạch đánh giá mức độ tổn thƣơng động mạch vành.
Mục tiêu duy trì huyết động ổn định, nâng huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg dựa vào dấu hiệu lâm sàng và áp lực đổ đầy thất
trái. Theo hƣớng dẫn chung:
- Áp lực mao mạch phổi bít < 15 mmHg: Truyền dịch thận trọng (có thể sử dụng dịch cao phân tử) trong 100 - 200 mL.
- Áp lực mao mạch phổi bít > 15 mmHg: Dùng thuốc vận mạch kèm/ không kèm thuốc lợi tiểu (nếu phù phổi).
Nên tránh dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong tình trạng NMCT cấp. Mục đích để phục hồi nhanh chóng/tối đa dòng chảy mạch vành và giảm gánh nặng thất trái. Tái thông mạch sớm rất quan trọng và đã đƣợc chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong. Đặt bóng đối xung động mạch chủ có thể đƣợc cân nhắc đặc biệt là trong trƣờng hợp có biến cố cơ học. Nếu tình trạng huyết
130
động không cải thiện sau tái thông mạch vành và đặt bóng đối xung, thuốc tăng co bóp cơ tim nên đƣợc sử dụng.
- Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp (có/không phù phổi):
Noradrenaline (norepinephrine) đƣợc khuyến cáo là thuốc điều
trị đầu tay với liều truyền tĩnh mạch 0,1 - 1 µg/kg/min, trong khi đó sử dụng Dopamincó thể làm tăng tỷ lệ tử vong.
- Nếu bệnh nhân cóhuyết áp đảm bảo (có/ không có phù phổi): Sử dụng dobutamine để tăng cung lƣợng tim. Bắt đầu từ liều 2,5 - 5 µg/kg/min và tăng lên 20 µg/kg/min, điều chỉnh theo huyết áp và nhịp tim. Ngoài ra có thể sử dụng thay thế bằng các
thuốc ức chế phosphodiesterase. Nếu huyết áp hạ và nhịp tim
nhanh khi đã dùng dobutamine/thuốc ức chế phosphodiesterase, có thể thêm noradrenaline.