II. MỘT SỐ THỂ ĐẶC BIỆT CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
2019 và định nghĩa toàn cầu lần thứ tv Nhồi máu cơ tim
2018
Chẩn đoán MINOCA sau khi có kết quả chụp ĐMV ở bệnh nhân đã có chẩn đoán NMCT:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT.
- Không có tổn thƣơng đáng kể động mạch vành: Động mạch vành không có hẹp đáng kể (50% lòng mạch) ở mọi nhánh động mạch vành có thể liên quan đến NMCT bao gồm cả ĐMV bình thƣờng (hẹp < 30%) hoặc hẹp nhẹ đến vừa (hẹp từ 30 đến 50%).
- Không có chẩn đoán khác phân biệt nguyên nhân NMCT cấp.
2.4.3. C n nguyên
2.4.3.1. Căn nguyên do xơ vữa mạch vành
Bao gồm các trƣờng hợp nứt vỡ, xói mòn mảng xơ vữa hoặc nốt vôi hóa gây ra nhồi máu cơ tim type 1 theo định nghĩa toàn cầu. Cơ chế gây MINOCA trong các bệnh cảnh này bao gồm (1) nứt vỡ mảng xơ vữa gây co thắt động mạch vành, (2) hình thành huyết khối nhƣng tự ly giải hoặc bắn đi gây tắc các nhánh tận. Chẩn đoán mảng xơ vữa không ổn định dựa vào các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch vành nhƣ siêu âm trong lòng mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính quang học.
140
- Co thắt động mạch vành tại ngoại mạc: Là các trƣờng hợp động mạch vành tại ngoại mạc co thắt trên 90% đƣờng kính làm giảm tƣới máu cơ tim. Co thắt động mạch vành có thể do thuốc/độc chất (ví dụ cocaine, fluorouracil) hoặc tự phát do rối loạn trƣơng lực vận mạch. Chẩn đoán thƣờng phải dựa vào các nghiệm pháp kích thích mạch vành.
- Rối loạn chức năng vi mạch mạch vành: Vi tuần hoàn mạch vành bao gồm các mạch máu có đƣờng kính dƣới 0,5 mm, không hiện hình rõ trên chụp mạch vành. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn mạch vành có thể gây thiếu máu cơ tim, nhƣng cũng có thể là hậu quả của tổn thƣơng cơ tim do bất kì nguyên nhân nào.
- Huyết khối/thuyên tắc động mạch vành: Huyết khối hoặc thuyên tắc động mạch vành có thể gây ra bệnh cảnh MINOCA trong trƣờng hợp huyết khối bị ly giải hoặc gây tắc ở vi tuần hoàn mạch vành. Có thể gặp huyết khối hoặc huyết tắc mạch vành trong các tình trạng tăng đông hoặc không.
- Tách thành động mạch vành tiên phát: Nguyên nhân cụ thể không rõ, gây thiếu máu cơ tim do tách lớp áo giữa và áo ngoài động mạch vành. Chẩn đoán xác định cần các thăm dò chẩn đoán hình ảnh trong lòng mạch
2.4.4. Chẩn đoán lâm sàng
MINOCA là chẩn đoán sơ bộ, đòi hỏi ngƣời thầy thuốc tiếp tục làm các thăm dò sâu hơn để đánh giá, chẩn đoán các nguyên nhân kèm theo. Chẳng hạn trong lúc chụp động mạch vành có thể chụp buồng tim, IVUS, OCT để chẩn đoán. Thăm dò có giá trị nhất trong chẩn đoán là MRI tim, có thể giúp chẩn đoán vùng tổn thƣơng cơ tim và chẩn đoán viêm cơ tim hay các hội chứng khác liên quan. Một cận lâm sàng khác cũng có giá trị
141
là chụp cắt lớp vi tính động mạch vành để giúp làm rõ hơn bản chất của các mảng xơ vữa nếu có trong lòng mạch (ngay cả khi bệnh nhân đã đƣợc chụp ĐMV qua da).
Hình 6.2. Các hình thái tổn th ơng ĐMV có thể gặp trong MINOCA
142
Chú thích: MINOCA: Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries ( Nhồi máu cơ tim không có tắc nghẽn động mạch vành);
IVUS: Intravascular Ultrasound( Siêu âm trong lòng mạch); OCT: Optical Coherence Tomography (Chụp cắt lớp quang học);
FFR:Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành);
ĐM: Động mạch; AHA: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
Hình 6.3: Phác đồ chẩn đoán MINOC (theo H 2019)
2.4.5. Điều trị
143
mạch vành qua da.
Điều trị nội khoa hiện vẫn chƣa có sự đồng thuận, phần lớn vẫn dựa trên điều trị nội khoa cơ bản của NMCT cấp và tuỳ thuộc vào quan điểm của trung tâm/bác sĩ lâm sàng: Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ƢCMC/ƢCTT, Statin; trong đó lợi ích lâu dài trong 1 năm đã đƣợc ghi nhận với thuốc chẹn β giao cảm, thuốc ƢCMC/ƢCTT, Statin. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép còn chƣa ghi nhận đƣợc lợi ích về lâu dài.
Tiên lƣợng của MINOCA trong 1 năm cũng gần tƣơng đƣơng với NMCT "thực sự" khi có tổn thƣơng đáng kể của ĐMV tuy nhiên cũng có thể 1 phần do bệnh sinh/ điều trị của MINOCA vẫn chƣa đƣợc làm rõ và vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu trong thời gian tới đây
144
CHƢƠNG 7.
KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ TIẾN BỘ KHÁC MỘT SỐ TIẾN BỘ KHÁC