- Sau HCMVC là giai đoạn ổn định tƣơng đối và bệnh nhân bƣớc sang giai đoạn hội chứng ĐMV mạn tính chứ không phải là khỏi bệnh. Diễn biến và tiên lƣợng bệnh phụ thuộc nhiều vào quản lý, tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống.
- Bệnh nhân cần đƣợc giáo dục sức khỏe để nhận thức đƣợc bệnh động mạch vành là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải chung sống suốt đời, cũng nhƣ các triệu chứng bệnh, các yếu tố nguy cơ và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
- Sau khi ra viện, phải dùng thuốc liên tục suốt đời. Cần đi khám lại định kỳ để cân nhắc bổ sung hoặc điều chỉnh liều lƣợng các thuốc đang sử dụng.
- Thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng bao gồm chế độ ăn uống tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rƣợu bia…
- Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu… (nếu có).
- Sử dụng kháng kết t p tiểu cầu kép (DAPT) và kháng kết tập tiểu cầu đơn tiếp
theo, theo chiến lƣợc dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của ngƣời bệnh: ● Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, đột quỵ xuất huyết não…), hoặc trong thời gian dùng DAPT có chảy máu; kèm theo thiếu máu, ngƣời già yếu, gầy gò, hoặc
đánh giá thang điểm PRECISE-DAPT >25 (tham khảo trang
www.precisedaptscore.com)… thì nên rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép
(DAPT) trong 6 tháng thậm chí 3 tháng sau đó chỉ dùng một loại kháng kết tập tiểu cầu
đơn (aspirin).
● Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố trên) và nguy cơ tắc mạch cao nhất là bệnh nhân có tổn thƣơng ĐMV phức tạp, đƣợc đặt stent thân chung ĐMV trái, đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent… thì nên dùng DAPT kéo dài, có thể trên 12 tháng và lâu hơn nữa nếu có thể.
● Có thể cân nhắc chiến lƣợc chuyển đổi: ―lên thang‖ hoặc ―xuống thang‖.
- Statin cƣờng độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ
khác.
- Đi u trị giảm đau th t ngực: Nitrate; chẹn beta giao cảm; chẹn kênh canxi tiếp
100
ĐMV ổn định.
- Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lƣợng khi bệnh nhân có EF
giảm.
- Tiếp tục dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo chỉ định: Có EF giảm; đái tháo đƣờng…
101
CHƢƠNG 5.
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN
Là một thể bệnh ĐMV cấp, thƣờng do tắc nghẽn cấp hoàn toàn động mạch vành với đặc trƣng có ST chênh lên xuất hiện trên điện tâm đồ, cần tái thông động mạch vành càng sớm càng tốt.
I. LÂMSÀNG
1.1. Nhóm nguy cơ cao mắc NMCT
- Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi - Thừa cân, béo phì
- Ít vận động thể lực - Hút thuốc lá - Tăng huyết áp - Đái tháo đƣờng - Rối loạn lipid máu - Stress...
Trong hơn 50% các trƣờng hợp, bệnh nhân sẽ có một yếu tố khởi kích xảy ra trƣớc khi NMCT nhƣ: Vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, có bệnh lý nội khoa nặng. Nhồi máu cơ tim có tần suất xảy ra cao vào buổi sáng (từ 6 giờ đến 11 giờ), đặc biệt là trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi ngủ dậy
1.2. Lâm sàng
1.2.1. Triệu chứng cơ n ng: Cơn đau th t ngực
- Cơn đau thắt ngực điển hình, mức độ đau nhiều, cảm giác bóp nghẹt sau xƣơng ức, có thể lan lên cằm, vai, cánh tay trái, cơn đau thƣờng kéo dài (thƣờng trên 30 phút), và không/đáp ứng kém đáp ứng với nitroglycerin xịt dƣới lƣỡi, có thể có các biểu hiện kèm theo nhƣ: Nôn - buồn nôn, vã mồ hôi, khó thở, mệt mỏi…
- Cơn đau ngực có thể không điển hình nhƣ đau vùng thƣợng vị hoặc lan ra sau lƣng. - Một số chỉ có cảm giác khó chịu, nặng ngực, mệt, khó thở. Đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, tăng huyết áp và ngƣời cao tuổi có thể không rõ đau ngực (nhồi máu cơ tim thầm lặng) hoặc nhồi máu cơ tim không điển hình. Các biểu hiện khác bao gồm:
● Khó thở do phù phổi cấp
● Ngất hoặc hôn mê do rối loạn nhịp
● Tụt áp hoặc sốc tim
● Rối loạn tâm thần cấp
● Tăng đƣờng huyết
● Biểu hiện thần kinh trung ƣơng giống với đột quỵ (thứ phát do giảm cung lƣợng tim hoặc thuyên tắc mạch).
1.2.2. Khám lâm sàng
102
nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trƣớc), tiếng T3 và T4.
- Khi khám lâm sàng cần lƣu ý các biến chứng cơ học có thể xảy ra (âm thổi toàn tâm thu lan nan hoa khi có thủng vách liên thất, âm thổi tâm thu tại mỏm do đứt cơ nhú van 2 lá gây hở van 2 lá cấp, rale ẩm tại đáy phổi khi có phù phổi cấp…).
- Đặc biệt chú ý dấu hiệu sinh tồn và đánh giá tƣới máu ngoại vi; huyết áp kẹp hoặc thấp, có dấu hiệu giảm tƣới máu ngoại vi.
- Khoảng 1/4 trƣờng hợp NMCT thành trƣớc có biểu hiện cƣờng giao cảm (mạch nhanh, tăng huyết áp) và một nửa các trƣờng hợp NMCT thành dƣới có biểu hiện cƣờng phó giao cảm nhƣ mạch chậm, huyết áp thấp.
- Trên bệnh nhân đau ngực cấp, tam chứng tụt huyết áp + tĩnh mạch cảnh nổi + phổi trong gợi ý có nhồi máu cơ tim thất phải.
Cácyếu tố tiên lƣợng xấu
- Tuổi trên 70 tuổi
- Tiền sử đã có nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng động mạch vành mạn - Nhồi máu cơ tim thành trƣớc hoặc nhồi máu cơ tim thất phải
- Suy chức năng thất trái lúc nhập viện
- Tụt huyết áp và/hoặc nhịp tim nhanh lúc nhập viện - Hở van hai lá cấp hay thủng vách liên thất
- Đái tháo đƣờng hoặc giảm chức năng thận