L u: Nhiều bệnh nhân có chống chỉ định tƣơng đối,
1.4. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
máu cơ tim cấp có ST chênh lên
153
Trong bệnh cảnh đau ngực do bệnh lý tim mạch, sự chênh lên của đoạn ST trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo gợi ý tắc hoàn toàn đoạn gần của một động mạch vành ở thƣợng tâm mạc. Đây là hậu quả của sự nứt vỡ hoặc bong ra của một mảng xơ vữa không ổn định, dẫn tới hoạt hóa và kết dính tiểu cầu, hình thành cục huyết khối giàu tiểu cầu (huyết khối trắng), lắng đọng fibrin, giữ các hồng cầu (hình thành huyết khối đỏ). Nếu không đƣợc điều trị tái thông mạch, tình trạng hoại tử cơ tim sẽ diễn ra trong 30 phút, ảnh hƣởng đến toàn bộ bề dày cơ tim trong 6 tiếng; có đến 40% bệnh nhân tử vong trƣớc khi tới bệnh viện.
1.4.2. Đi u trị
Nhanh chóng khôi phục dòng chảy ĐMV (tái tƣới máu) giúp ngăn chặn tình trạng tổn thƣơng cơ tim tiếp diễn và giúp cải thiện tiên lƣợng. Số lƣợng cơ tim có thể đƣợc cứu vãn theo cấp số nhân theo thời gian, với lợi ích l n nhất trong v ng 3 tiếng kể từ khi kh i phát triệu chứng và ít lợi ích hơn từ sau 12 tiếng.
Can thiệp ĐMV thì đầu là chiến lƣợc tái tƣới máu đƣợc ƣu tiên, chụp động mạch vành có thể đƣợc thực hiện trong vòng 90 phút sau khi biểu hiện triệu chứng.
Bệnh nhân có thể đƣợc vận chuyển một cách nhanh chóng từ bệnh viện tuyến dƣới tới trung tâm tim mạch để can thiệp ĐMV.
1.4.3. Các lựa chọn tái t i máu đ ng mạch vành
1.4.3.1. Can thiệp động mạch vành thì đầu
- Chụp động mạch vành ngay lập tức, nong và đặt stent động mạch thủ phạm mà không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.
154
đƣợc ở 90 - 95% các trƣờng hợp.
- Điều trị huyết khối gây tắc nghẽn và mảng xơ vữa thủ phạm.
1.4.3.2. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
- Ngay lập tức sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch toàn thân mà không lên kế hoạch chụp động mạch vành.
- Mở thông mạch vành hoàn toàn (dòng chảy TIMI 3) đạt đƣợc ở 50 - 60% các trƣờng hợp.
- Chống chỉ định tới 30% các bệnh nhân. - Không điều trị đƣợc mảng xơ vữa thủ phạm.
1.4.3.3. Can thiệp động mạch vành cứu vãn
Chụp động mạch vành khẩn trƣơng, nong và đặt stent đối với động mạch thủ phạm khi tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST vẫn còn chênh lên ± đau ngực sau 60 - 90 phút).
1.4.3.4. Can thiệp động mạch vành được tạo thuận
Tiêu sợi huyết trƣớc khi chụp động mạch vành sau đó nong và đặt stent ở động mạch thủ phạm.
Nghiên cứu TAPAS (The Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction) là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đơn trung tâm với hơn 1000 bệnh nhân, so sánh các trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đƣợc đặt stent có sử dụng ống thông hút ExportTM
(Medtronic, USA). Ống thông này đƣợc thiết kế để hút và lấy huyết khối ở động mạch thủ phạm, trƣớc khi đặt stent thƣờng.
155
máu cơ tim, đƣợc đo bằng thang điểm BLUSH, so với nong bóng và đặt stent đơn thuần. Việc tái tƣới máu tốt hơn với hút huyết khối đi kèm sự thay đổi của đoạn ST rõ rệt. Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng tƣơng đƣơng giữa các nhóm trong 30 ngày, nhƣng kết cục có tƣơng quan rõ rệt với cả thang điểm BLUSH và sự thay đổi đoạn ST, độc lập với tình trạng lâm sàng lúc vào viện và đặc điểm khi chụp mạch.
Phát hiện này củng cố thêm cho thang điểm Blush dùng để dự đoán kết cục lâm sàng sau điều trị nhồi máu cơ tim cấp bằng can thiệp mạch vành và ủng hộ hút huyết khối trong trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Tuy nhiên những dữ liệu