- Chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh mạch vành: Để phát hiện hẹp mạch vành, độ nhạy của xạ hình tƣới máu cơ tim là khoảng 90%. Độ đặc hiệu thƣờng thấp hơn, khoảng 75%, nhƣng có thể bị đánh giá thấp do diễn giải quá mức các hình giả và do sai số xác định. Trong thực tế, tỷ lệ chuẩn tắc có ý nghĩa hơn độ đặc hiệu, đó là tỷ lệ các xét nghiệm bình thƣờng trong dân số có xác suất thấp và tỷ lệ này thƣờng là 90% trở lên.
- Tiên lƣợng: Xạ hình tƣới máu cơ tim là một thăm dò đánh giá chức năng, và do đó không thể dự đoán giải phẫu mạch vành với độ chính xác hoàn hảo. Tuy nhiên, phƣơng pháp này cung cấp thông tin với khả năng tiên lƣợng mạnh mẽ độc lập với dữ liệu lâm sàng và thậm chí cả dữ liệu chụp động mạch.
● Xạ hình tƣới máu cơ tim bình thƣờng dự đoán tỷ lệ tử vong do tim hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm là khoảng 0,6%.
● Nguy cơ tử vong thấp duy trì tới 5 năm ở những bệnh nhân không có bệnh mạch vành biết trƣớc, khoảng thời gian này ngắn hơn ở bệnh nhân tiểu đƣờng và những ngƣời mắc bệnh mạch vành đã đƣợc chẩn đoán.
● Nguy cơ tử vong tăng tỷ lệ thuận với mức độ bất thƣờng trên kết quả xạ hình. ● Tử vong do tim chủ yếu liên quan đến chức năng tâm thu thất trái, trong khi nhồi máu cơ tim không tử vong chủ yếu đƣợc dự đoán theo phạm vi vùng giảm tƣới máu.
49
● Tiên lƣợng về lợi ích từ tái thông mạch vành có thể hạn chế ở bệnh nhân có phạm vi giảm tƣới máu chiếm > 10% khối cơ thất trái.
- Rối loạn chức năng thất trái: Xạ hình tƣới máu cơ tim có giá trị trong đánh giá bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ để xác định mức độ đông miên của cơ tim và khả năng phục hồi chức năng sau khi tái thông mạch.
5.4. Cộng hƣởng từ đánh giá thiếu máu cục bộ và sống còn cơ tim trong bệnh lý động mạch vành động mạch vành
5.4.1. Chụp C ng h ng từ trong đánh giá thiếu máu cơ tim
Để phát hiện thiếu máu cơ tim có thể sử dụng các chất đối quang từ gadolinium ghi hình ảnh tƣới máu cơ tim thì đầu cùng với các tác nhân giãn mạch, hoặc đánh giá vận động vùng thành tim với dobutamine, tƣơng tự nhƣ siêu âm tim gắng sức.
Coi chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng, CHT đánh giá tƣới máu cơ tim thì đều có độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 81% và đƣợc ƣa chuộng hơn so với kỹ thuật chụp SPECT bởi không phụ thuộc vào các yếu tố nhiễu khi làm với SPECT và không liên quan đến bất kỳ bức xạ ion hóa nào. Đồng thời CHT lại có độ phân giải không gian tốt hơn và tƣơng tự nhƣ PET, có thể định lƣợng mức độ tƣới máu mô, mặc dù phƣơng tiện khá cồng kềnh và hiện mới chỉ đƣợc sử dụng trong nghiên cứu.
Nghiệm pháp gắng sức dùng thuốc giãn mạch bằng cách truyền adenosine với tốc độ 140 μg/kg/min (3 mg/mL) đến khi có bằng chứng về sự đáp ứng huyết động (thƣờng là 3 phút), tiếp theo truyền nhanh chất đối quang gadolinium và nhanh chóng ghi hình các mặt cắt trục ngắn ở các mức đáy, giữa tâm thất và mỏm tim khi chất đối quang đi vào cơ tim. Quy trình chụp yêu cầu bệnh nhân phải nín thở lâu. Có thể ghi đƣợc hình ảnh rõ nét bằng cách hít thở nhẹ nhàng sau khi hít sâu và nín thở tối đa.
Khi sử dụng adenosine trong nghiệm pháp gắng sức sử dụng tác nhân giãn mạch bệnh nhân đƣợc yêu cầu không sử dụng các thức ăn và đồ uống có chứa cafein (VD: Cà phê, chè, socola, Coca-Cola...) lý tƣởng là trong vòng 24 giờ trƣớc khi thực hiện nghiệm pháp. Chống chỉ định trong trƣờng hợp bệnh nhân có block nhĩ thất độ cao và hen phế quản nặng. Trong nghiệm pháp gắng sức Dobutamine phải ngừng sử dụng thuốc chẹn β giao cảm và các thuốc chẹn kênh canxi trong vòng 48 giờ nhƣng không cần ngừng những thuốc trên với nghiệm pháp sử dụng chất giãn mạch. Adenosine không nên sử dụng cùng với dipyridamole vì dipyridamole kéo dài đáng kể thời gian bán hủy của adenosine và bản thân nó cũng có thể đƣợc dùng nhƣ là một thuốc để test gắng sức.
Lƣu ý trong thực hành: Để có hình ảnh tƣới máu cơ tim trong nghiệm pháp gắng sức, nên đặt hai đƣờng truyền tĩnh mạch riêng biệt, một đƣờng lớn (18G hoặc lớn hơn) để tạo thuận lợi cho truyền nhanh chất đối quang và một đƣờng truyền khác để truyền adenosine. Theo dõi huyết áp động mạch nên đƣợc thực hiện ở tay với đƣờng truyền chất đối quang bởi sử dụng băng đo huyết áp có thể làm gián đoạn quá trình truyền adenosine.
Hạn chế đáng kể của hình ảnh CHT tƣới máu cơ tim 1,5 Tesla là sự tồn tại của khoảng tối giả có thể làm giảm độ đặc hiệu trong phát hiện giảm tƣới máu lớp dƣới nội mạc. Hình ảnh với bƣớc sóng dài hơn (3 tesla) có thể nâng cao hơn tỷ số tƣơng phản trên sóng âm và làm giảm nguy cơ của yếu tố nhiễu này giúp cải thiện độ đặc hiệu của chẩn đoán.
Hiện tƣợng giả này có thể đƣợc xác định bằng hình ảnh tƣới máu đƣợc ghi lại lúc nghỉ và đƣợc củng cố rõ hơn bằng hình ảnh chụp ở thì muộn. Kỹ thuật chụp thì muộn có thể phát hiện xơ hóa giúp cho phân biệt giữa thiếu máu và nhồi máu.
Điểm hạn chế của chụp CHT tim là hạn chế không gian bên trong máy quét và sự thiếu trang thiết bị hồi sức đảm bảo an toàn trong phòng chụp, cũng nhƣ các lƣợng tử hidro có
50
thể ảnh hƣởng làm nhiễu hình ảnh điện tâm đồ và làm việc sử dụng máy monitor theo dõi biến đổi ST trên điện tâm đồ không thực hiện đƣợc. Tuy nhiên, sự biến đổi ST trên điện tâm đồ là giai đoạn muộn trong quá trình thiếu máu, và theo dõi nhịp tim, khám lâm sàng và giao tiếp với ngƣời bệnh có thể thay thế cho sự theo dõi đoạn ST.
Mặc dù có những hạn chế nhất định, một hình ảnh cộng hƣởng từ tƣới máu cơ tim bình thƣờng có thể đảm bảo > 99% không có biến cố trong 3 năm tiếp theo.
5.4.2. C ng h ng từ trong Đánh giá sống c n cơ tim và cơ tim đông miên
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân của hơn 60% bệnh nhân suy tim.
Tế bào cơ tim có khả năng sống còn đƣợc định nghĩa là vùng cơ tim đƣợc cấp máu bởi động mạch vành bị hẹp gây giảm khả năng co bóp của cơ tim nhƣng chƣa sẹo hóa và có thể phục hồi khả năng co bóp nếu đƣợc tái tƣới máu thành công. Đông miên cơ tim là vùng cơ tim bị giảm co bóp do thiếu máu cơ tim phục hồi chức năng sau khi đƣợc tái tƣới máu.
Tái tƣới máu thành công ở những bệnh nhân bị thiếu máu vành đáng kể (> 4 vùng cơ tim) nhƣng tế bào cơ tim có khả năng sống giúp cải thiện phân suất tống máu và tiên lƣợng tƣơng quan với mức độ suy giảm chức năng thất trái. Theo phân tích kết quả dữ liệu từ nhiều nghiên cứu hồi cứu và sổ bộ (nghiên cứu tiến cứu để đánh giá vấn đề này đang đƣợc tiến hành và từ các báo cáo ngắn tạm thời). Tuy nhiên, tái tƣới máu ở những bệnh nhân không có những tế bào cơ tim có khả năng sống dƣờng nhƣ không mang lại lợi ích mà có thể còn gây hại, bởi vì những rủi ro cao hơn trong trƣờng hợp suy chức năng tâm thu thất trái đáng kể.
Hình ảnh CHT tim thì ngấm thuốc đối quang muộn cho phép xác định vùng xơ hóa cơ tim khi nguyên nhân là thiếu máu lan rộng từ lớp dƣới nội mạc hƣớng ra thƣợng tâm mạc.
CHT có độ phân giải về không gian tốt hơn, nó vƣợt trội hơn cả PET và SPECT trong xác định xơ hóa. Khả năng sống còn tỷ lệ với độ xơ hóa xuyên thành với vùng xơ hóa > 50% đƣợc định nghĩa là vùng cơ tim không có khả năng sống. Độ đặc hiệu có thể cải thiện bằng cách kết hợp kỹ thuật với gắng sức dobutamine liều thấp đánh giá rối loạn vận động vùng. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích với vùng nhồi máu xuyên thành và có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 85% khi kết hợp với hình ảnh ở thì ngấm thuốc muộn.
CHT thể hiện rằng, khi không có xơ hóa, chức năng cơ tim có thể phục hồi đáng kể ngay cả vùng cơ tim mỏng (< 5 mm) và tái cấu trúc cơ tim mà trƣớc giờ vẫn đƣợc coi là cơ tim không còn sống. Hơn thế nữa, sự ngấm thuốc muộn là một yếu tố tiên lƣợng độc lập có giá trị trong dự đoán tử vong.