II. MỘT SỐ THỂ ĐẶC BIỆT CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
T d ơng c đoạn xa thì đặc tr ng bằng hình ảnh són g d ơng nh ng không có hình ảnh S chênh lên c đ ng
mạch mũ tạo ra hình ảnh sóng T âm và đoạn ST chênh xuống
ít nhất 1 mm.
2.3. Nhồi máu cơ tim do Cocaine
Tỷ lệ của nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái và rối loạn nhịp do cocaine đang có xu hƣớng tăng. Ƣớc tính có khoảng 14 - 25% các bệnh nhân trẻ nhập viện cấp cứu vì đau ngực không do chấn thƣơng có nồng độ cocaine và các sản phẩm chuyển hóa của cocaine trong tuần hoàn ở mức định lƣợng đƣợc. Khoảng 6% bệnh nhân trong nhóm này có bằng chứng tăng các chất chỉ điểm sinh học của nhồi máu cơ tim (số liệu từ Hoa Kỳ).
Hầu hết là các bệnh nhân trẻ, da màu, nam giới, hút thuốc mà không có các yếu tố nguy cơ nào khác của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
Nguyên nhân của tổn thƣơng cơ tim là do tập hợp của nhiều yếu tố, bao gồm:
- Tăng nhu cầu oxy cơ tim (tăng nhịp tim, huyết áp, sức co cơ tim)
- Giảm cung cấp máu cơ tim do sự co thắt mạch ở vị trí mảng xơ vữa nhỏ.
136
- Hiệu ứng này có thể xuất hiện muộn, do các chất chuyển hóa của cocaine đều là các tác nhân có thể gây co mạch mạnh và lƣu lại trong tuần hoàn tới 36 giờ (hoặc lâu hơn), dẫn tới các đợt xuất hiện lặp lại của triệu chứng.
2.3.1. Chẩn đoán
- Thƣờng khó khăn và cần đƣợc nghĩ tới ở bất kỳ đối tƣợng trẻ tuổi nào biểu hiện đau ngực, có nguy cơ thấp của bệnh tim thiếu máu cục bộ.
- Đau ngực: Thƣờng xảy ra trong vòng 12 giờ kể từ khi
dùng cocaine. Triệu chứng này có thể xuất hiện trở lại sau 24 -
36 giờ, do các chất chuyển hóa thứ phát gây ra.
- Điện tâm đồ: Bất thƣờng với các biến đổi về tái cực
không đặc hiệu ở 80% các trƣờng hợp, và khoảng 40% có các biến đổi điển hình để chẩn đoán STEMI và đủ tiêu chuẩn cho điều trị tái tƣới máu.
- Dấu ấn sinh học c a tổn th ơng cơ tim: Có thể gây
nhầm lẫn, do hầu hết bệnh nhân có tăng nồng độ CK thứ phát do tiêu cơ. TnT và TnI đóng vai trò quan trọng giúp khẳng định có tổn thƣơng cơ tim.
2.3.2. Xử trí
2.3.2.1. Các biện pháp chung
- Tƣơng tự nhƣ ở tất cả các đối tƣợng có biểu hiện của nhồi máu cơ tim: Thở oxy, lƣu lƣợng cao 5 - 10 L/min trừ khi có chống chỉ định; giảm đau, aspirin 75 mg x 1 lần/24h.
- Nitroglycerin: Truyền tĩnh mạch liều cao, chỉnh liều theo đáp ứng của triệu chứng và huyết động.
137
2.3.2.2. Điều trị đặc hiệu
- Verapamil
● Dùng liều cao, có tác dụng kép do làm giảm gánh nặng cho tim và hỗ trợ tái lập lại cung và cầu oxy cơ tim, cũng nhƣ làm giãn mạch vành.
● Nên sử dụng một cách thận trọng 1 - 2 mg tiêm tĩnh mạch bolus mỗi lần (lên tới tổng liều 10 mg), phải theo dõi
huyết động liên tục.
● Sau đó tiếp tục sử dụng bằng đƣờng uống, liều cao để tác dụng liên tục tới 24 - 72 giờ sau liều cuối cùng của cocaine (80- 120 mg uống, 2 lần/24h).
- Phentolamine: Là một chất đối kháng α-adrenergic, làm nhanh chóng đảo ngƣợc sự co mạch gây ra bởi cocaine (2-5 mg tiêm tĩnh mạch và lặp lại nếu cần thiết). Có thể sử dụng cùng với verapamil.
- Labetalol: có cả tác dụng trên α và β-adrenergic và có thể đƣợc sử dụng sau verapamil và phentolamine nếu huyết áp bệnh nhân còn cao, nhƣng không có tác dụng lên sự co thắt mạch vành.
- Liệu pháp tái tƣới máu
● Nếu bệnh nhân không thể ổn định sau khi sử dụng các biện pháp đầu tay với verapamil và phentolamine, nên tiến hành chụp và can thiệp mạch vành ngay lập tức nếu có bằng chứng của huyết khối/tắc mạch.
● Nếu chụp mạch vành không thể thực hiện đƣợc, có thể xem xét liệu pháp tiêu huyết khối. Tuy vậy, bằng chứng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết còn hạn chế, và thƣờng đi kèm các biến
138
chứng chảy máu liên quan tới tăng huyết áp.
2.3.3. Th n trọng
Tránh sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm (Propranolol...) do làm tăng thêm sự co thắt mạch vành do không có tính đối kháng với các thụ thể α – adrenergic.
2.4. Nhồi máu cơ tim cấp không có tổn thƣơng động mạch vành (MINOCA) động mạch vành (MINOCA)
2.4.1. Gi i thiệu
NMCT không có tổn thƣơng đáng kể động mạch vành (Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries- MINOCA) đã đƣợc mô tả trong y văn từ 80 năm trƣớc nhƣng mới đƣợc nghiên cứu một cách hệ thống những năm gần đây. Một số không nhỏ các bệnh nhân NMCT cấp có thể coi là MINOCA. Tuy nhiên, nhiều thầy thuốc thƣờng bỏ qua và cho rằng không có tổn thƣơng động mạch vành thì có thể loại trừ đƣợc NMCT.
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ MINOCA trong quần thể dao động trong khoảng 3,5-15%. Dù đặc điểm của bệnh nhân với MINOCA và NMCT có tổn thƣơng đáng kể động mạch vành là tƣơng đối khác biệt, tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và 1 năm không có sự khác biệt. Một số đặc điểm cơ bản của MINOCA:
- MINOCA không phải là chẩn đoán hiếm gặp với bệnh
nhân NMCT cấp, gặp nhiều hơn ở phụ nữ trẻ tuổi không phải ngƣời da trắng, ít có sự liên quan với các yếu tố nguy cơ truyền thống, thƣờng gặp ở thể NMCT không ST chênh lên.
- Bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán MINOCA nên đƣợc thăm dò kỹ lƣỡng các bệnh lý kèm theo có thể gây nhầm lẫn và nguyên nhân gây bệnh.
139
- MINOCA có tiên lƣợng cũng nặng nề gần nhƣ tƣơng đƣơng với các bệnh nhân NMCT cấp có tổn thƣơng đáng kể động mạch vành.
2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán MINOC theo H