2.1. Chảy máu não
Mô tả thể thường gặp là chảy máu não vùng bao trong - nhân đậu do tăng huyết áp ở người có tuổi (75%) .
2.1.1. Tiền chứng
tai.
2.1.2. Giai đoạn khởi đầu
Thông thường đột ngột, bệnh nhân ngã vật ra và hơn mê nặng ngay. Nhưng
cũng có thể bắt đầu bằng nhức đầu dữ dội, ý thức thu hẹp và trong vòng 1 - 2 giờ bước vào giai đoạn tồn phát.
2.1.3. Giai đoạn tồn phát
Có ba hội chứng nổi bật là hôn mê, liệt nửa người và rối loạn thực vật (tăng tiết phế quản, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, huyết áp dao động) .
2.1.4. Tiến triển
Khoảng 2/3 tử vong. Tử vong thường xảy ra trong những giờ đầu hoặc cuối
tuần đầu. Những yếu tố tiên lượng xấu là: hôn mê sâu, sốt cao kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp Sau ngày thứ 10 tuy đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể có tử vong vì các biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng. Về sau vẫn có thể tái phát; hầu hết đều để lại di chứng nặng nề.
2.1.4. Xét nghiệm
Dịch não tuỷ hơi hồng, thường có nhiều hồng cầu. Trong máu, bạch cầu tăng,
đường tăng, mê tăng. Trong nước tiểu có đường và protein. Mạch não đồ chỉ cần làm
khi nghi có bọc máu tụ.
2.2. Chảy máu não - màng não
2.2.1. Thể chảy máu não - màng não
Có ba bệnh cảnh khác nhau:
- Thể tối cấp (lụt não thất) : hơn mê rất nhanh, có hội chứng chảy máu não, hội chứng màng não, hội chứng vỏ não, hội chứng thực vật rất trầm trọng.
- Thể cấp: rối loạn ý thức xuất hiện muộn hơn, dấu hiệu Babinski ở hai bên. - Thể khơng đầy đủ: có biến đổi về màu sắc và thành phần của dịch não tuỷ.
2.2.2. Thể màng não - não
Bắt đầu bằng các cơn co giật toàn bộ, liên tục hoặc kiểu Bravais - Jackson hoặc bằng các triệu chứng thiếu sót, về sau mới thấy rõ hơn các dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.3. Chảy máu màng não
Mơ tả thể trung bình thường gặp.
2.3.1. Đặc điểm triệu chứng
- Giai đoạn khởi đầu: nhức đầu đột ngột dữ dội rồi mất ý thức.
- Giai đoạn toàn phát: nổi bật là các hội chứng sau: rối loạn ý thức, hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật (vận mạch, thân nhiệt, nhịp thở, nhịp tim) Babinski hai bên.
có thể hơn mê sâu, sốt cao, tử vong. Những trường hợp qua khỏi lúc nguy hiểm hay để lại di chứng như nhức đầu, rối loạn tâm thần. Bệnh có thể tái phát và lần sau bao giờ cũng nặng hơn lần trước.
2.3 2. Các thể lâm sàng
- Thể nặng: tử vong trong vài giờ, vài ngày, co giật - hôn mê sâu - rối loạn thực vật nặng.
- Thể không đầy đủ: biểu hiện giả tạo của viêm màng não - Tâm thần u am. - Thể khác: thể tâm thần, thể nhức đầu đơn độc.
2.3 3. Xét nghiệm
- Dịch não tuỷ lúc đầu đỏ có nhiều hồng cầu về sau chuyển sang màu vàng,
protein dịch não - tuỷ có thể tăng.
- Máu: đường máu tăng, có thể kèm theo đường niệu và ceton niệu - Urê máu tăng, Bilirubin, SGOT, CPK đều có thể tăng.
2.4. Khối máu tụ trong não
Còn được gọi là máu tụ tự phát trong não cần được phát hiện vì có khả năng
giải quyết bằng phẫu thuật. - Liệt nửa người.
- Hôn mê ngắt qng. Có thể hơn mê vài ngày rồi tỉnh, đến khoảng ngày thứ 10 lại hôn mê lại. Cũng có khi hơn mê xảy ra sau khi đã liệt nửa người hoặc hôn mê chập chờn.
- Hội chứng tăng áp lực trong sọ. Khối máu tụ to dần và biểu hiện trên lâm sàng như một khối u. Khám đáy mắt chỉ có 1 phần 3 trường hợp có phù gai thị. - Hội chứng thuỳ hay gặp. Tuỳ theo vị trí có thể có hội chứng thuỳ đỉnh, thuỳ
thái dương, thuỳ chăm.
2.5. Nhũn não
2.5.1. Đặc điểm bệnh lý
Có thể phân biệt hai trường hợp: tắc mạch (thrombus) và lấp mạch (embolus) . Thường ở các nhánh nông và trên nhánh này, tuần hồn có thể bị nghẽn ở bất cứ qng nào. Vì thế tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau.
2.5.2. Đặc điểm triệu chứng
- Tiền chứng: thường có triệu chứng báo động. Ví dụ nếu bán cầu ưu thế bị xâm phạm sẽ có mất lời nói vận động kiểu Broca. Nếu vào khu vực chi phối cảm
giác sẽ có rối loạn cảm giác.
- Giai đoạn khởi đầu: về lâm sàng có thể có hơn mê, liệt nửa người. - Riêng đối với nhũn não do tắc mạch thì khởi đầu thường từ từ.
trung bình.
- Tiến triển: nếu qua được giai đoạn cấp tính (nhất là ngày thứ 2 đến thứ 10) bệnh sẽ phục hồi dần nhưng hay để lại di chứng. Phải đề phòng các biến chứng do nằm lâu. Thường có liệt nửa người khơng tồn bộ, khơng thuần t, khơng
đồng đều. Nếu vị trí tổn thương ở bán cầu não ưu thế sẽ có thêm triệu chứng
mất lời nói vận động kiểu Broca.
2.5.3. Thể lâm sàng
- Những vùng động mạch não giữa nông: vùng tổn thương là vỏ não thuỳ trán
đỉnh và thái dương. Liệt nửa người rõ ở ngọn chi và mắt. Nếu ở bán cầu não ưu
thế, sẽ có mất lời. Nếu ở bán cầu bên kia sẽ có hội chứng Anton - Babinski.
Cũng có khi có bán manh.
Nếu chỉ thiếu máu ở một khu vực nhỏ: ví dụ ở nếp cong - có thể thấy mất lời kiểu Wernicke.
- Nhũn vùng động mạch não giữa sâu: vùng tổn thương ở khu vực bao trong, một phần nhân đuôi và nhân đậu; liệt nửa người tồn bộ, đồng đều và khơng kèm
theo rối loạn cảm giác. Nếu ở bán cầu não ưu thế sẽ bị mất lời. Có thể tiến triển thành liệt co cứng nửa người.
- Nhũn toàn bộ vùng động mạch não giữa
Hôn mê sâu với nhiều rối loạn thực vật. Liệt nửa người, rối loạn cảm giác, mất lời, bán manh.
- Nhũn vùng động mạch não trước
Liệt một chân hoặc liệt nửa người, rõ nhất là ở chân. Tổn thương ở thuỳ trán và thể trai. Hay có liệt mặt.
- Nhũn vùng động mạch não sau.
Tổn thương ở mặt trong thuỳ thái dương, thuỳ chậm và đồi thị. Giảm hoặc mất cảm giác nửa người, hội chứng đồi thị, bán manh.
- Nhũn vùng thân não.
Hay gặp hội chứng cuống não giữa: liệt tứ chi, liệt liếc dọc hoặc liệt vận nhãn toàn bộ.
- Nhũn khu vực động mạch mạc trước
Tổn thương xâm phạm bao trong và bãi thị. Liệt nửa người không kèm theo rối loạn cảm giác, có bán manh.
- Tắc động mạch bên của hành tuỷ
Hội chứng Wallenberg: liệt dây V, IX, X, hội chứng tiền đình. Claude Barnard Horner, hội chứng tiểu não một bên. Bên đối diện mất cảm giác đau nóng lạnh ở chi.
3. CHẨN ĐOÁN
nguyên nhân của tai biến cần phải hỏi bệnh kỹ, theo dõi diễn biến bệnh, phân tích đặc
điểm của bệnh cảnh lâm sàng, sử dụng nhiều biện pháp thăm dò như điện tim, Doppler
mạch, khám tai mũi họng, khám đáy mắt để xem có phù nề, chảy máu không, khám phản xạ đồng tử và vận nhãn, đo opthalmo - dynamometry để đánh giá gián tiếp huyết áp ở động mạch cảnh trong, điện não định ổ, siêu âm não, chụp động mạch não, động mạch chủ, CT- Scanner, cộng hưởng từ hạt nhân.
Ngoài ra cần thử các xét nghiệm về đông máu (APTT, prothrombin, độ tan sợi huyết. . .) , các xét nghiệm về đơng máu rải rác trong lịng mạch, các xét nghiệm về
glucose, các lipid máu.
Đối với chọc dịch não tuỷ, cần thận trọng chỉ định vì có thể gây kẹt não nguy
hiểm, trừ trường hợp đặc biệt cần cho chẩn đoán. Khi chọc, để bệnh nhân đầu thấp,
dùng kim nhỏ, lấy ít dịch. Trong trường hợp không làm được CT Scan và cộng hưởng từ thì 2 xét nghiệm chính vẫn là chọc dịch não tuỷ và chụp động mạch não.
Các tiến trình của chẩn đốn:
3.1. Phải chăng tình trạng đó là TBMMN?
Đặc tính TBMMN là khởi đầu đột ngột và tiến triển nhanh đến nặng (tính theo
giây, phút, giờ) .
3.2. Loại tai biến đó là XH hay nhồi máu não (xem bảng) . 3.3. Vị trí tổn thương của não và của mạch máu 3.3. Vị trí tổn thương của não và của mạch máu
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu: CT-Scanner, CHT, chọc dò DNT,
chụp động mạch não, Doppler.
3.4. Nguyên nhân gì? (Chú ý các nguyên nhân phổ biến HA cao, dị dạng mạch não,
bệnh tim, xơ vữa mạch. . .)
Bảng 11: So sánh tai biên XH và TMCB não
Biểu hiện lâm sàng TMCB (nhồi máu) Xuất huyết
Tam chứng xuất huyết: - Nhức đầu