9 Thöù ba laø khaû naêng thaønh coâng sau phaãu thuaät raát ca o( baûng 3.2)
4.3.1. VAI TROØ CUÛA PHIM CHUÏP CT ÑA LÔÙP CAÉT COÙ TAÙI TAÏO SOÏ MAËT (MULTISLICES CT = MSCT):
Trước đây khi chưa có CT, để đánh giá thương tổn trước khi mổ, các trường hợp chấn thương xoang trán đều phải chụp Xquang qui ước tư thế Water và tư thế sọ nghiêng [88]. Tuy nhiên khó mà có được phim Xquang qui ước có chất lượng tốt khi bệnh nhân không thể nằm úp mặt xuống và trong trường hợp có vỡ thành sau cũng khó có thể thấy do có nhiều đường nét nhập nhòe chồng lên nhau. Roger Hybel [84] đề nghị nếu lâm sàng nghi ngờ vỡ xoang trán mà chụp Xquang lần đầu không thể phát hiện tổn thương thì phải chụp lại. Đối với sọ mặt và các xoang, khả năng chẩn đoán chính xác vỡ xương của phim Xquang là 60-70%. Theo Andrew [17], chỉ có 50 % trường hợp vỡ thành sau là có thể thấy được trên Xquang thông thường, sự
lan rộng của tổn thương trên thực tế thường lớn hơn trên phim Xquang. Không thể xác định chính xác có bao nhiêu đường vỡ, mảnh vỡ, kiểu vỡ và quan trọng nhất là không đánh giá được có tổn thương nội sọ đi kèm như tụ khí trong sọ, máu tụ ngoài màng cứng, dập não, xuất huyết não…?. Trên lâm sàng trong những trường hợp nghi ngờ hoặc bệnh nhân ở nhóm nguy cơ cao thì dù cho hình ảnh trên Xquang bình thường cũng nên chụp lại [17],[90].
Trong quá trình xử lý thương tổn xoang trán, có tác giả đã nhận xét “khi mổ ra tổn thương thực tế thường nặng hơn tổn thương trên phim” [10]. Thêm một lần nữa, nhận xét này nêu bật được mặt hạn chế của phim Xquang.
Do không đánh giá được hết các thương tổn nên đa số các trường hợp đều phải xử dụng đường mổ đủ rộng như đường liên thái dương (dài 30 cm), đường mổ trán thái dương bên (dài 20 cm) hoặc đường mổ theo cung mày 2 bên (Sebileau Lothrop) dài 10cm, hoặc1 bên (Jacques) dài 5 cm, và chỉ có trong khi mổ mới có thể đánh giá hết các thương tổn. CT ra đời được coi như là phương tiện giúp chẩn đoán nhanh nhất, đơn giản nhất, ít xâm lấn nhất, và cung cấp thông tin nhiều hơn [53].
Ưu việt hơn CT thường, nay đã có phim multislices CT, chúng ta có thể đánh giá được các đường vỡ xương ở vùng trán trước khi mổ 1 cách chính xác. Hình ảnh tái tạo toàn bộ sọ mặt cho thấy rất rõ thương tổn vùng trán giống như hình ảnh có được sau khi đã lột vạt da trán thái dương. Nhiều tác giả đã sử dụng CT 3 chiều trong việc đánh giá thương tổn trước khi mổ và nhận thấy CT là hình ảnh tốt nhất trong đánh giá chấn thương sọ mặt nặng
[53], [79]. Khả năng tái tạo trên mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc còn giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng khả năng tổn thương của ngách trán. Việc xác định kiểu vỡ và đường vỡ 1 cách chính xác trên CT đa lớp cắt theo phân loại của chúng tôi giúp thầy thuốc có thể quyết định chọn lựa phương pháp tiếp cận dễ dàng, chọn lựa vị trí đường rạch da phù hợp, chọn lựa đường mổ và xử trí thương tổn 1 cách chính xác.
Trên hình ảnh tái tạo sọ mặt, ngoài các thương tổn vùng trán, chúng ta còn thấy được các thương tổn khác kèm theo như gãy sập sống mũi, gãy vẹo sống mũi, gãy vẹo vách ngăn mũi, vỡ xoang hàm, gò má, vỡ sàn ổ mắt, gãy Lefort... Gãy sụp sống mũi, gãy vẹo sống mũi thường gặp trong tổn thương sậïp khối mũi trán.
Nếu đường vỡ chính đi qua khuyết trên ổ mắt thường làm tổn thương bó mạch và thần kinh trên ổ mắt gây tình trạng bầm tím và phù nề nhiều vùng mí mắt trên, giảm hoặc mất cảm giác vùng trán sau chấn thương. Trong quá trình phẫu thuật có khả năng chảy máu từ hệ mạch máu này. 4.3.2. GIÁ TRỊ CỦA CT ĐA LỚP CẮT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ:
Giovanni Gerbino [38] đánh giá kết quả sau phẫu thuật về phương diện thẩm mỹ như sau:
Khám lâm sàng xem vùng trán thái dương có đều không? Có chỗ nào bị lõm không? ổ mắt có đối xứng không? gờ trên ổ mắt có đối xứng không? sống mũi có thẳng không?
Tác giả chia kết quả sau mổ ra làm 3 nhóm:
Tốt là chỉ có khiếm khuyết nhỏ không cần phải sửa chữa ngoại khoa thường chỉ có phẫu thuật viên mới thấy, bệnh nhân không thấy.
Tuyệt vời: tái lập hoàn toàn hình dạng trước khi bị thương.
Nhóm 2: từ trung bình đến khá
Chỉ có những vấn đề nhỏ về thẩm mỹ như: sẹo ở da, còn biến dạng nhẹ do xuơng đặt không đúng vị trí.
Nhóm 3: Kém: Không hài lòng: cần thiết phải mổ lại để sữa chữa
những biến dạng.
Đây là cách đánh giá đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém. Nhiều tác giả đã xử dụng phương pháp đánh giá này.Tuy nhiên cách đánh giá này có những hạn chế sau:
Ỉ Không có những chỉ số khách quan.
Ỉ Không đánh giá được sự thông khí của xoang trán.
Vì vậy, rất cần thiết phải có 1 thang điểm đánh giá kết quả sau mổ sao cho rõ ràng, cụ thể và thống nhất. Phương pháp đánh giá của chúng tôi vừa dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, vừa dựa trên các tiêu chuẩn cận lâm sàng. Các tiêu chuẩn lâm sàng có được thông qua kết quả thăm khám của thầy thuốc và các tiêu chuẩn cận lâm sàng dựa vào các tiêu chí hình ảnh học.
Trước thời đại CT, người ta thường dùng phim Xquang để đánh giá kết quả sau mổ. Tuy nhiên, như phần trên đã trình bày, Xquang tỏ ra có nhiều hạn chế trong việc đánh giá xoang trán đặc biệt là độ thông thoáng của xoang trán. X quang rõ ràng là 1 thách thức trong vấn đề xử trí và theo dõi [25].
Từ khi có CT ra đời, nhiều tác giả khuyên nên sử dụng CT để đánh giá kết quả sau mổ [71],[72]. Tuy nhiên, trong y văn, chưa có công trình
nghiên cứu nào nêu rõ tiêu chuẩn đánh giá như thế nào? Và mới đây, từ khi có MSCT ra đời người ta bắt đầu khuyên nên sử dụng MSCT trong đánh giá tổn thương trước khi mổ và cũng chưa có công trình nào báo cáo sử dụng MSCT trong việc đánh giá kết quả sau mổ.
Dựa trên phim chụp CT đa lớp cắt có tái tạo sọ mặt trong không gian 3 chiều chụp trước và sau mổ, chúng tôi đưa ra 1 số tiêu chuẩn mang tính định lượng để đánh giá kết quả 1 cách khách quan và thống nhất.
Phương pháp của chúng tôi đề xuất đưa ra những tiêu chuẩn đánh giá dễ nhớ (theo thang điểm 0, 1, 2), dễ áp dụng và rõ ràng trên phim. Ai cũng thấy được và ai cũng áp dụng được.
4.3.2.1. Đánh giá đường vỡ:
Sau phẫu thuật chỉnh hình, không còn thấy đường vỡ là lý tưởng nhất. Tuy vậy, nhiều trường hợp vẫn còn thấy dấu tích của đường vỡ cũ dưới dạng đường nứt. Vì thực chất khi đường vỡ lành, chỗ này đầu tiên sẽ là mô sợi liên kết (không cản quang) sau đó phải qua 1 thời gian khá lâu mới có hiện tượng tạo xương thay thế dần (mức cản quang tùy theo mật độ xương).. Vì vậy, trong thời gian đầu sau mổ khi chúng ta chụp Xquang hoặc CT vẫn có thể thấy đường vỡ dưới dạng đường nứt. Điều này hoàn toàn phù hợp trên lâm sàng và không có ý nghĩa quan trọng vì những đường nứt loại này không gây di lệch, không ảnh hưởng về thẩm mỹ. Khi đường vỡ chuyển từ đường vỡ lõm sang dạng đường vỡ lồi hay khe nứt xương cũng là dấu hiệu thành công của phẫu thuật. Vì nếu còn đường vỡ lõm, còn mảnh vỡ lõm nghĩa là kết quả của phẫu thuật còn hạn chế.
4.3.2.2. Đánh giá sự thông khí của xoang:
Để đánh giá sự phục hồi thông khí xoang cần phải hỏi kỹ bệnh nhân có tiền sử viêm xoang trước đó không. Xoang bị mờ trước khi mổ cũng có thể là do tụ máu, niêm mạc xoang phù nề sau chấn thương nhưng cũng có thể nằm trong bệnh cảnh có viêm xoang trước đó. Như trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bệnh nhân có tiền sử viêm xoang truớc khi bị thương. Chụp CT trước mổ phát hiện mờ cả bên xoang không bị chấn thương là 1 dấu hiệu gợi ý. Nếu xoang trán còn bị mờ sau chấn thương có khả năng là ngách trán còn tắc. Cần theo dõi sát để đề phòng biến chứng về sau.
4.3.2.3. Đánh giá khoảng nâng xoang trán và khoảng nâng khối mũi trán:
Nhờ có phim CT mà phẫu thuật viên có cơ sở để đối chiếu so sánh với bên lành. Xác định được khoảng cách đã nâng lên. Nếu xoang trán đã nâng lên vẫn còn thấp so với bên lành nhưng không có điểm tiếp xúc giữa thành trước và thành sau thì có thể bù đắp chỗ lõm bằng xi măng xương.
4.3.2.4. So sánh giữa thang điểm lâm sàng và thang điểm MSCT:
Bảng 3.27 cho thấy sự khác biệt giữa điểm số MSCT trước mổ và MSCT sau mổ cho thấy kỹ thuật mổ chình hình vỡ xoang trán qua nội soi thật sự là 1 phương pháp đìều trị hiệu quả. Tuy chi phí chụp phim loại này còn đắt chưa thể áp dụng 1 cách rộng rãi, nhưng rõ ràng, chất lượng hình ảnh mà phim đem lại là minh chứng thực không thể phủ nhận .
Bảng 3.28 cho thấy có sự tương ứng giữa thang điểm lâm sàng và thang điểm MSCT. MSCT mang lại kết quả chi tiết hơn và cụ thể hơn bằng những chỉ số định lượng.
Như vậy, phim chụp CT đa lớp cắt có tái tạo sọ mặt 3 chiều đã giúp cho phẫu thuật viên đánh giá thương tổn trước khi mổ 1 cách chính xác. Vai trò của MSCT tái tạo càng nổi rõ hơn trong việc đánh giá kết quả sau phẫu thuật về phương diện phục hồi cấu trúc giải phẫu và sự thông khí của xoang trán. Phân tích tỉû mỉû so sánh giữa phim chụp sau mổ và trước mổ chẳng những giúp cho thầy thuốc rút ra được những kinh nghiệm qua từng trường hợp cụ thể mà còn giúp thầy thuốc có kế hoạch tiếp tục theo dõi bệnh nhân tốt hơn.