9 Thöù ba laø khaû naêng thaønh coâng sau phaãu thuaät raát ca o( baûng 3.2)
4.2.10. BAØN LUAÄN VEÀ PHÖÔNG PHAÙP CHÆNH HÌNH QUA NOÄI SOI CUÛA CHUÙNG TOÂI VAØ CAÙC TAÙC GIAÛ KHAÙC:
CỦA CHÚNG TÔI VÀ CÁC TÁC GIẢ KHÁC:
4.2.10.1. Bàn về phương pháp mổ nội soi của chúng tôi và phương pháp mổ của tác giả Phạm Văn Toàn:
Tại Việt Nam:
2 nhóm bệnh nhân tại 2 bệnh viện đa khoa lớn của thành phố Hồ Chí Minh trong cùng 1 thời điểm: : tác giả Phạm Văn Toàn nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân 115 (2002-2004) và chúng tôi nghiên cứu taị bệnh viện Chợ Rẫy (2002-2005). Với độ tuổi trung bình ngang nhau, nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thông, có thể xem đây là 2 nhóm tương đồng.
Phạm Văn Toàn [11] đã ứng dụng phương pháp khoan xoang trán để làm đường vào trong phẫu thuật chỉnh hình xoang trán. Phương pháp này đã có từ rất lâu trong y văn. Ưu điểm của phương pháp này là đường mổ nhỏ, đi trực tiếp vào trong xoang trán để nâng xoang trán. Nhưng nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là khoan xương ở thành trước xoang để có đường vào. Chính sự khoan xương này gây mất chất xương ở thành trước xoang trán, mất đi sự liên kết giữa các mảnh vỡ, làm giảm khả năng thành công
Bảng 4.32: Phương pháp mổ của chúng tôi và của tác giả P.V.T L.H.T ( n=64) P.V.T ( n=55) P Tuổi trung bình 27,67 ± 8,43 28,16 ± 10,13 >0,05
Nguyên nhân TNGT 85,93% 87,33% >0,05
Tổn thương thành sau 31,25 % 36,2% >0,05
Đường vào Theo cung mày
- gần vị trí gãy
Theo cung mày gần vị trí gãy
Khoan xoang trán Không Có
Độ thông xoang trán
(thử nghiệm xanh mêtylen)
100% 100% >0,05 Kết quả phẫu thuật :
Tốt –tuyệt vời Trung bình –khá Kém 81,25% 9,37% 9,37% 61,99% 30,77% 7,24% <0,05
. Chúng tôi không khoan xoang trán mà tận dụng khe nứt lồi của đường vỡ làm đường vào. Điều này giải thích được tỷ lệ thành công của chúng tôi cao hơn so với tỷ lệ của Phạm văn Toàn. Tác giả có nêu việc sử dụng ống nội soi vào thì cuối của cuộc mổ nhưng chủ yếu là để tìm sự hiện diện của xanh mêtylen trong mũi và quan sát thành sau xoang. Chúng tôi sử dụng ống nội soi ngay từ đầu để nâng chỉnh các mảnh vỡ và xuyên suốt quá trình phẫu thuật.
Phương pháp của chúng tôi đi trực tiếp từ da trên ổ gãy, không bóc tách mô mềm nhiều, không khoan xương, không gây mất chất xương.
Phương pháp này không có biến chứng nào của liệt dây thần kinh mặt, không để lại bất cứ dị vật nào trên người bệnh. Vì bất cứ dị vật nào trong cơ thể người bệnh cũng đều có nguy cơ nhiễm trùng và bị thải loại ra ngoài.
Điểm giống nhau là sau mổ cả 2 phương pháp đều đạt đến độ thông thoáng của xoang trán như nhau. Điểm khác biệt cơ bản giữa phương pháp của chúng tôi và phương pháp của Phạm Văn Toàn là vấn đề khoan xoang trán. Về kết quả thẩm mỹ, phép kiểm chi bình phương cho thấy P< 0,05 : có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả sau mổ giữa 2 nhóm. Kết quả tốt trong nhóm của chúng tôi cao hơn.
4.2.10.2. Bàn luận về phương pháp mổ nội soi của chúng tôi và mổ nội soi của các tác giả khác trên thế giới :
Sự khác biệt lớn nhất giữa phương pháp của chúng tôi và phương pháp của các tác giả khác là: đường vào của chúng tôi ở ngay vùng trán, gần và đi trực tiếp vào ổ gãy. Các tác giả nước ngoài dùng đường rạch da là đường trong chân tóc như căng da mặt nội soi. Đường vào này xa ổ gãy hơn.
Graham [40] sử dụng 2 đường mổ trong chân tóc. Do không đi trực tiếp vào ổ gãy nên tác giả cũng ghi nhận không thể đánh giá được niêm mạc xoang và ống mũi trán. Lappert [59] đường mổ tuy ngắn chỉ 2cm và nằm trong chân tóc nhưng phải cần tới 3 đường mổ ( 1 đường dùng đưa dụng cụ, 1 đường dùng đưa ống hút và 1 đường dùng đưa ống nội soi). Từ đường mổ này để đi đến ổ gãy phải qua 1 khoảng bóc tách vạt da trán qua nội soi mới đến được ổ gãy. Do không đi trực tiếp vào ổ gãy nên khả năng nâng lên được ít và phải nhờ đến các phương tiện cố định là ốc vít và đắp xi măng xương để bù đắp chỗ lõm. Christopher [25] nhận xét đường vào từ chân tóc
này bị hạn chế trong việc đánh giá sự dẫn lưu xoang trán cũng như việc lấy các mảnh vụn, niêm mạc bị phá hủy trong xoang. Tất cả các tác giả nước ngoài đều chỉ mới áp dụng phương pháp này trong vỡ thành trước xoang trán. Chưa có báo cáo nào sử dụng chỉnh hình qua nội soi trong trường hợp có vỡ thành sau.
Bảng 4.33: Phương pháp chỉnh hình qua nội soi của chúng tôi và các tác giả khác trên thế giới
Năm Tên tác giả Số ca Chỉ định Đường mổ Kết quả
1996 Graham 1 Vỡ thành trước 2 Tốt
1998 Lappert 1 Vỡ thành trứơc 3 Tốt
1999 Philip Christopher
2 7
Vỡ thành trước Vỡ thành trước
2 3 Tốt Tốt 2003 E.Bradley Chen CT 11( xác) 7
Vỡ thành trứơc Vỡ thành trứơc
3 2 20 % tốt Tốt 2002- 2005
L.H.T 64 Vỡ thành trước
± vỡ thành sau
1 81,25% tốt
Cho đến nay trong y văn chỉ mới có 6 tác giả báo cáo về chỉnh hình vỡ xoang trán qua nội soi. Trong đó có 5 tác giả chỉnh hình vỡ xoang trán trên người sống với số lượng nhiều nhất là 7 trường hợp và 1 tác giả chỉnh hình vỡ xoang trán qua nội soi thực hiện trên xác với số lượng 11 trường hợp.
So sánh giữa phương pháp mổ của chúng tôi với các tác giả khác trên thế giới: chúng tôi chỉ sử dụng 1 đường vào ngay vùng trán- cung mày, các
tác giả khác dùng 2-3 đường vào trong chân tóc, thậm chí 4 đường vào do có thêm 1 đường rạch da nhỏ ở dưới cung mày để bắt ốc vít.
Về chỉ định chúng tôi đã mở rộng chỉ định đến 1 số trường hợp vỡ thành sau trong khi các tác giả khác chỉ mới dừng lại ở vỡ thành trước. Chúng tôi không cố định trong khi các tác giả khác chỉ có Graham là không cố định, các tác giả còn lại đều phải cố định bằng ốc vít hoặc đắp chỗ lõm bằng xi