9 Thöù ba laø khaû naêng thaønh coâng sau phaãu thuaät raát ca o( baûng 3.2)
4.2.3. QUI TRÌNH PHAÃU THUAÄT:
4.2.3.1. Đường rạch da:
Để giúp có được sự liền sẹo tốt, chúng tôi chọn đường rạch da theo nếp nhăn tự nhiên của mặt, theo bờ trên cung mày. Chúng tôi không đi trực tiếp vào cung mày để tránh làm tổn thương các nang lông vì khi nang lông
bị tổn thương do quá trình cắt hoặc đốt có thể bị hủy hoại, mất đi làm ảnh hưởng đến hình dạng lông mày sau này. Thêm vào đó, trong khi rạch da chúng tôi cũng xuôi dao chếch theo chiều nang lông, hạn chế tối đa cắt ngang các nang lông.
Trong trường hợp có vết thương ở vùng trán đi kèm, vì không sử dụng ống nội soi nên Kiyoshi Onishi phải mở rộng vết thương theo nếp nhăn tự nhiên ở mặt mới đủ để thăm dò, cũng như phải xử dụng các mốc ngoài da ở mặt để xác định giới hạn của xoang trán [74],[89]. Đối với chúng tôi, nhờ có ống nội soi, cho dù chỉ là vết thương có chiều dài ngắn chỉ khoảng 1,5cm: chúng tôi cũng có thể tận dụng làm đường vào mà không cần phải mở rộng vết thương hoặc tạo thêm đường rạch mới như các tác giả khác. Đây cũng chính là 1 điểm khác biệt nữa trong kỹ thuật mổ của chúng tôi với các tác giả khác trên thế giới.
So với đường mổ liên thái dương, đòi hỏi phải bóc tách mô mềm nhiều hơn, rộng hơn nên phù nề sau mổ nhiều hơn, nguy cơ tổn thương thần kinh mặt cao hơn và chắc chắn là đứt các dây V1. Đường vào của chúng tôi ít gây phù nề hơn, ít có nguy cơ tổn thương thần kinh mặt mà lại cho phép tiếp cận trực tiếp vào vùng bị tổn thương. Hơn nữa, đường rạch da nhỏ vừa có tính thẩm mỹ, vừa tiết kiệm lượng máu mất trong khi mổ, vừa giảm thời gian phẫu thuật. Mổ nội soi tránh được các biến chứng của mổ hở do đường mổ dài. Đường mổ càng dài càng có khả năng có các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, tụ máu dưới vạt da, tụ thanh dịch dưới vạt da [49],[97].
Đường rạch da và cốt mạc 1,5 cm là vừa đủ để đưa dụng cụ vào trong lòng xoang trán gồm 1 ống nội soi đường kính 4mm và 1 dụng cụ hút hoặc cái bay (spatule). Đường rạch cốt mạc càng lớn sẽ làm các mảnh xương rời khỏi cốt mạc và trở thành mảnh rời không vững dễ di lệch.
Cốt mạc được rạch dọc song song theo đường vỡ lồi là để để tận dụng khe hở đi vào và nhìn trực tiếp vào trong lòng xoang trán.
Ưu điểm của việc rạch cốt mạc tối thiểu là giúp cho các mảnh vỡ còn dính với cốt mạc và giúp cho các mảnh vỡ liên kết lại với nhau mà không tạo thêm đường vỡ mới là yếu tố quan trọng cho sự thành công của phẫu thuật. Chỉnh hình xoang trán giống như nâng lại quả trứng gà bị vỡ, giữ lại tối đa sự tiếp xúc giữa xương và màng xương vừa giúp xương được nuôi dưỡng tốt, các mảnh vỡ không bị rời ra. Lớp cốt mạc bên ngoài và lớp niêm mạc lót bên trong sẽ liên kết các mảnh vỡ chặt chẽ với nhau. Khi mảnh vỡ chính được nâng lên sẽ kéo theo các mảnh vỡ khác mà không cần phải cố định bằng chỉ thép hoặc bắt vít, tiết kiệm chi phí và không để lại dị vật.
4.2.3.3.Cách tiếp cận ổ gãy:
Donald tiếp cận ổ gãy qua đường gãy lõm. Dùng dụng cụ móc da để móc vào miếng xương gãy lõm. Cắt niêm mạc ở bờ ổ gãy và dùng khoan để khoan 1-2mm xương bờ ổ gãy. Sau đó các mảnh vỡ được đặt lại vào vị trí đúng và cố định bằng chỉ thép hoặc bản vít. Không đặc bấc trong xoang cũng như không can thiệp vào vùng ống mũi trán [34]. Chúng tôi tiếp cận ổ gãy qua đường gãy lồi. Đây chính là điều khác nhau cơ bản giữa phương pháp mổ của chúng tôi và các tác giả khác.
So với 1 số tác giả dùng phương pháp khoan xương xoang trán để có đường vào xoang trán sẽ tạo ra diện tích mất chất xương ở thành trước xoang 1-2,25cm2 đã vô tình làm yếu sự liên kết giữa các mảnh xương vỡ, di lệch [11]. Trong kỹ thuật của chúng tôi, không phải khoan xoang trán, các mảnh vỡ được bảo tồn tối đa, chúng tôi không bỏ bất kỳ mảnh vỡ nào mà chỉ luồn qua khe gãy để đưa dụng cụ vào trong lòng xoang trán.
Chúng tôi chọn đường vào qua khe gãy lồi có ưu điểm là giữ nguyên các mảnh xương vỡ, di lệch. Chúng tôi bảo tồn tối đa các mảnh này, cũng giống như Richard, ngay cả khi có tổn thương phức tạp cũng ít khi có chỉ định bỏ các mảnh vỡ, vì các mảnh này tạo thành sự liên tục vững chắc của vòm trán [81]. Hơn nữa, cấu trúc của các xoang có 1 mức độ đàn hồi vốn có. Khi các xoang bị vỡ nó sẽ lõm như quả trứng gà bị móp. Bí quyết thành công trong phẫu thuật nâng lại vỏ trứng móp là cẩn thận giữ cho lớp niêm mạc lót bên trong và lớp cốt mạc bên ngoài nguyên vẹn. Các mảnh vỡ di lệch được nâng lên và làm khuôn. Khi mảnh vỡ chính được nâng lên thì các mảnh phụ khác cũng được kéo lên theo do cấu tạo kiến trúc dạng vòm của xương trán. Khi xương vỡ di lệch đã nâng vào đúng vị trí bình thường của nó nếu không bị vỡ vụn thì cũng không cần phải cố định trong bởi vì không có lực cơ nào có khuynh hướng làm di lệch nó. Cấu trúc dạng vòm giúp các mảnh vỡ tựa vào nhau rất chắc. Trong trường hợp vỡ vụn, chúng tôi dùng ống Foley nhỏ để nâng đỡ các mảnh vỡ từ phía trong, ống này để 7 ngày. Đường vỡ lõm là nguyên nhân làm lõm trán. Trong trường hợp vỡ xoang trán đơn thuần khi số đường vỡ lõm càng nhiều thì mảnh vỡ càng nhỏ, càng
vụn, khả năng thành công thấp, số đường vỡ lõm càng ít thì mảnh vỡ càng lớn, khả năng thành công cao hơn.
VỀ VIỆC CỐ ĐỊNH CÁC MẢNH VỠ:
Nếu nâng chỉnh tốt thì không cần cố định vì không có cơ co kéo.
Không để lại dị vật trong cơ thể người bệnh là 1 lợi điểm, vì các bản vít bằng kim loại vẫn có nguy cơ bị nhiễm trùng, bị đẩy ra ngoài hoặc di trú lệch chỗ [101]. Mặt khác, sau này nếu bệnh nhân có nghi ngờ có bệnh não mà cần chụp CT, MRI thì các vật liệu kim loại dễ cho hình ảnh bất thường giả. Ngày nay, người ta khắc phục nhược điểm này bằng các bản vít hoặc lưới sinh học có thể tan được, nhưng giá thành còn rất cao và đang được nghiên cứu xử dụng [16],[25],[60],[76],[98],[105]. Trong 64 trường hợp, không có trường hợp nào chúng tôi phải dùng nẹp vít để cố định. Có 2 trường hợp thành trước xoang vỡ vụn nhiều mảnh, chúng tôi phải cố định bằng cách đặt ống Foley tại chỗ trong lòng xoang trán để nâng các mảnh vỡ trong 7-10 ngày. Các tác giả nước ngoài thì cố định bằng cách đặt nẹp vít, tác giả Phạm văn Toàn cố định mảnh vỡ bằng cách khâu vào da vùng trán (không nêu rõ cách làm và bao nhiêu trường hợp).
4.2.3.5.Đối với niêm mạc xoang:
Hiện tượng bầm dập, sung huyết phù nề chỉ là tạm thời, niêm mạc có thể bị thoái hóa do tình trạng chèn ép tắc nghẽn ngách trán làm thiếu ôxy, chúng tôi vẫn giữ nguyên niêm mạc. Khi các mảnh xương di lệch được nâng chỉnh tốt, lòng xoang thông thoáng, thì niêm mạc có khả năng phục hồi hoàn toàn và xoang trán thông khí tốt vì bản thân chức năng vận
chuyển nhầy lông chuyển vẫn bình thường. Ngay cả trong trường hợp niêm mạc xoang bị tụ máu hoặc bị rách, chúng tôi vẫn cố gắng giữ nguyên, ép trả niêm mạc về vị trí bình thường của nó. Vì nếu xương bị bóc trần khỏi niêm mạc, sẽ được thay thế bởi mô xơ, và dễ bị viêm xương ảnh hưởng xấu đến sự thanh lọc nhầy.
4.2.3.6.Đối với thương tổn ở thành sau:
Xử trí thương tổn ở thành sau là vấn đề được các tác giả tranh cãi nhiều nhất [80], [82],[107]. Điều trị chọn lựa giữa không phẫu thuật và phẫu thuật ngay lập tức vẫn còn chưa thống nhất được.
Theo ý kiến của Donald tất cả các trường hợp vỡ thành sau nên mổ. Có tác giả khuyên nên bít lấp xoang trán, các tác giả khác khuyên nên sọ hóa xoang trán. Nói chung, đa số tác giả đều khuyên nên loại trừ xoang trán như là 1 đơn vị chức năng. Riêng chúng tôi, trong những trường hợp vỡ thành sau có chảy dịch não tủy, rách màng cứng, vết thương xuyên thấu não, chúng tôi đồng ý với cách xử trí của các bác sĩ ngoại thần kinh [54],[82] là sọ hóa xoang trán, chỉ trong những trường hợp tổn thương thành sau nhưng không có rách màng cứng chúng tôi bảo tồn xoang trán.
4.2.3.7.Đối với ngách trán:
Tắc ngách trán là nguyên nhân đưa đến sự hình thành u nhầy đã đuợc chứng minh trong y văn qua công trình nghiên cứu của Schenck đã tạo ra u nhầy xoang trán ở chó sau khi bít ống trán mũi. Newman [85] quan sát thấy u nhầy xoang trán trên mèo sau khi đã nút chặt ống trán mũi. Độ thông thoáng của ống mũi trán cần thiết cho hoạt động bình thường của xoang. Luce đặt 1 ống nội khí quản nhỏ vào để nong ống trán mũi trong vài tuần.
Tuy nhiên có 30% trường hợp thất bại sau khi rút ống nong [62], Wolf và Johson khuyên nên bít tắc ống mũi trán nếu nó đã bị tắc. Vài tác giả khuyên nếu 1 ống mũi trán bị tổn thương thì cắt vách liên xoang [29], [31] nhưng Rorich cho rằng việc cắt vách liên xoang vẫn không đủ mà phải bít tắc ống mũi trán cả 2 bên [87]. Nói chung, về nguyên tắc điều trị hoặc là tái lập sự thông khí trong xoang, hoặc là loại trừ xoang trán như 1 đơn vị chức năng [37],[41],[42],[43],[45]. Chúng tôi ủng hộ quan điểm tái lập thông khí trong xoang.
Trong trường hợp xương quanh lỗ thông xoang trán bị vỡ, chúng tôi dùng cái bay nâng nhẹ các mảnh vỡ bị di lệch, ép phủ niêm mạc vào xương, bảo tồn tối đa niêm mạc quanh lỗ thông xoang. Chúng tôi không lột niêm mạc, không gặm xương vùng lỗ thông xoang trán, ngách trán vì làm như thế sẽ có nguy cơ tổn thương niêm mạc, viêm xương gây sẹo xơ hóa sau này. Cơ sở lý luận của chúng tôi dựa trên quan điểm: bản thân ngách trán không phải là 1 ống thực sự mà chỉ là đường đi len lỏi giữa các cấu trúc xung quanh như mỏm móc, bóng sàng, tế bào Agger nasi, cuốn mũi giữa…Quan niệm phục hồi hoạt động xoang bình thường bằng cách bảo tồn niêm mạc và giúp xoang thông khí tốt qua lỗ thông tự nhiên chính là nền tảng hiện nay của phẫu thuật xoang nội soi chức năng ( FESS).
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của E. Bradley sự phục hồi thông khí của xoang trán là khả thi trong hơn 90 % trường hợp (đã được kiểm chứng khách quan bằng hình ảnh chụp sau mổ) trong những trường hợp đường vỡ không lan rộng đến thành sau thì chỉnh hình và phục hồi dẫn lưu sinh lý của xoang trán có nhiều điểm ưu việt hơn
so với kỹ thuật bít lấp xoang trán [67]. Sọ hóa xoang trán chỉ nên áp dụng trong những trường hợp vỡ nặng nghiêm trọng ở thành sau, cần thiết phải sọ
hóa để tách rời sự thông thương giữa mũi và sọ não [17],[33],[34]. Mặt khác, trong phẫu thuật sọ hóa xoang trán hay xoá xoang trán thì phải
lấy thật sạch niêm mạc xoang trán. Điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được do cấu trúc nhiều ngóc ngách của xoang trán, nếu sót niêm mạc sẽ dẫn đến sự hình thành u nhầy [87].
4.2.3.8. Về vấn đềxử trí các tổn thương phối hợp:
Vỡ xoang trán thường kèm với tổn thương nửa trên mặt (bảng 3.6). Trong quá trình xử trí thương tổn, ngoài chỉnh hình xoang trán, khối mũi trán, chúng tôi còn xử trí các thương tổn kèm theo như vỡ xoang hàm gò má, vỡ sàn ổ mắt…
Đối với song thị : Chúng tôi có 2 trường hợp song thị : 1 trường hợp
sập khối mũi trán- vỡ sàn xoang trán và 1 trường hợp vỡ xoang trán kèm vỡ sàn ổ mắt.
* Trong trường hợp vỡ xoang trán kèm vỡ sàn ổ mắt gây song thị: cũng như 1 số tác giả [20],[24], chúng tôi điều trị vỡ sàn ổ mắt qua đường rãnh lợi môi vào hố nanh, đục vào mặt trước xoang hàm để tạo đường vào trong lòng xoang. Sau đó dùng cái bay để nâng lại phần sàn ổ mắt bị gãy di lệch và các tổ chức ổ mắt bị lọt vào trong lòng xoang. Đặt 1 ống Foley- 15 qua khe mũi dưới vào trong lòng xoang hàm. Bơm căng bóng để chèn nâng sàn ổ mắt, đưa mảnh vỡ sàn ổ mắt về vị trí bình thường. Ống Foley để lưu trong 7 ngày. Ngay hôm sau mổ, bệnh nhân hết song thị. Sau đó, bệnh nhân được chụp CTscan kiểm tra tháng thứ 2 sau mổ. Sàn ổ mắt liền tốt. Phương pháp
này tránh được các biến chứng của phương pháp tiếp cận qua đường ngoài ở mi dưới (như lộn mí, viêm giác mạc, …) đồng thời không làm tổn thương lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, đảm bảo được dẫn lưu xoang bình thường.
* Chúng tôi có 1 trường hợp vỡ sập khối mũi trán-vỡ sàn xoang trán gây song thị. Bệnh nhân luôn nhìn thấy mọi vật bị nhân lên thành nhiều hình ảnh. Như khi đi cầu thang, không thể bước lên được vì có quá nhiều bậc thang chồng xếp lên nhau mà không thể phân biệt được khoảng cách giữa các bậc thang để bước lên, không biết đặt chân lên bậc nào. Tương tự, bệnh nhân không thể đọc sách báo được vì có nhiều hàng chữ chồng lên nhau liên tiếp. « Mắt sáng mà không thấy được », thấy chữ mà không đọc được, 1 đường thẳng thành 2 đường thẳng, nhìn 2 người là thấy thành nhìn có nhiều người. Khi mổ, chúng tôi đã giải phóng chỗ xương gãy đè vào nhãn cầu, ngay hôm sau mổ, bệnh nhân nhìn bình thường, không còn song thị nữa.
Đối với gãy xương chính mũi : Vì xương mũi và ụ trán ở gần nhau, ở
ngay đường giữa và là phần nhô ra của mặt nên tỷ lệ chấn thương xoang trán kết hợp với gãy xương mũi là khá cao. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Richard [81].
Sau khi đã nâng chỉnh hết các mảnh xương bị di lệch của xoang trán bị vỡ, những trường hợp có gãy xương chính mũi cũng phải được nắn lại trong cùng 1 thì. Nâng xoang trán theo đường từ trên xuống và xương chính mũi được nâng từ dưới lên sẽ làm rộng ngách trán bị hẹp do xương vỡ..
Thời gian phẫu thuật ngắn trong những trường hợp chỉnh hình xoang trán đơn thuần ở 1 bên. Thời gian phẫu thuật dài hơn trong trường hợp phải phẫu thuật cả 2 bên xoang trán hoặc có kèm các phẫu thuật khác như nâng chỉnh xương mũi, chỉnh hình xoang hàm gò má, chỉnh hình sàn ổ mắt.
Khi thời gian phẫu thuật ngắn, tiết kiệm chi phí mổ.
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 79,68 ± 18,85 phút so với thời gian mổ qua nội soi của tác giả Lappert là 2giờ 20 phút do phải thực hiện 1 đường rạch da ở chân tóc và 2 đường rạch da ở trán để bóc tách mô mềm bộc lộ ổ gãy và cố định bằng ốc vít qua nội soi. So với phẫu thuật qua đường liên thái dương, như vậy chúng tôi đã rút ngắn thời gian mổ 1 cách đáng kể chủ yếu là nhờ tiết kiệm được khoảng thời gian phải rạch da dài và bóc tách mô mềm từ đường chân tóc để đến được ổ gãy cũng như không phải mất nhiều thời gian để đóng vết mổ lại.
4.2.3.10.Lượng máu mất :
Lượng máu mất trong khi mổ là ít không đáng kể, có thể chấp nhận được. Lượng máu mất < 100 ml trong trường hợp chỉnh hình xoang trán đơn thuần ở 1 bên. Lượng máu mất nhiều hơn trong trường hợp chỉnh hình xoang trán 2 bên hoặc kèm phẫu thuật khác. Không trường hợp nào phải truyền máu.