Bóc tách dưới cốt mạc đến vùng xoang trán vỡ
Hình 1.3: Đường vào chỉnh hình xoang trán qua nội soi. “Nguồn: Christopher, 1999” [25].
Năm 2003, E.Bradley và cộng sự [34] đã mô tả phương pháp chỉnh
hình để điều trị vỡ thành trước xoang trán qua nội soi được thực hiện trên xác như sau :
3 đường rạch da ở sau đường chân tóc khoảng 1-1,5cm. Chiều dài mỗi đường rạch da dọc là 1,5cm, gồm có 1 đường rạch ở giữa và 2 đường cạnh giữa theo kỹ thuật nâng cung mày qua nội soi. Phẫu thuật viên sờ để xác định vị trí vỡ xoang trán. Dùng cái bay nâng cốt mạc qua nội soi đặt qua đường rạch da đầu ở giữa và bộc lộ xương trán theo mặt phẳng dưới cốt mạc. Bóc tách “mù“ xuống dưới tới bờ ngoài ổ mắt và 1 đến 2 cm phía trên chỗ gãy trung tâm. Sau đó người phụ mổ đưa vào ống nội soi 30 0 4mm có bao ống bên ngoài qua đường rạch da đầu bên phải. Thông thường, đầu tiên phẫu thuật viên sẽ mổ với dụng cụ qua đường rạch da đầu và 1 tay đặt trên da vùng trán để sờ nắn chỗ vỡ và dụng cụ. Vào thời điểm sử dụng dụng cụ 2 tay, người phụ mổ thỉnh thoảng phải di chuyển ống nội soi giữa các đường
rạch da để cho phép người mổ chỉnh góc tốt nhất để vượt qua chiều cong trán. Cẩn thận để tránh làm vỡ bất kỳ mảnh xương lõm hoặc mảnh vụn nào. Sau cùng 1 đường rạch Lynch 1cm ở dưới và trong cung mày. Đường này dùng để bắt ốc vít. Bóc tách cẩn thận tránh làm tổn thương bó mạch và thần kinh trên ròng rọc. Các đầu của xác được chia làm 2 nhóm : nhóm A (từ xác 1 đến xác 5) chỉnh hình kín cố định bên trong (CRIF : closed reduction with internal fixation) bằng cách xử dụng các bản vít nhỏ 1,3mm. Sau khi đã chỉnh hình và cố định rồi nếu còn biến dạng thì sẽ đắp xi măng xương với hydroxyapatit (HA) (bổ sung vào nhóm B). Nhóm B từ xác số 6 đến số 11 : bù đắp phần còn lõm bằng xi măng xương hydroxy apatit.
Kết quả, cả 11 xác đều bộc lộ được ổ gãy qua nội soi, dễ dàng nâng cốt mạc ra khỏi ổ gãy. Tuy nhiên, tác giả đã nhận xét thao tác và nâng chỉnh các mảnh vỡ sập khó khăn và cần phải có các dụng cụ khả thi hơn. Đối với những trường hợp vỡ vụn ít, lực liên kết giữa các mảnh vỡ cao, vẫn còn vững sau khi bộc lộ. Đối với những trường hợp vỡ vụn nhiều, lực liên kết giữa các mảnh vỡ thấp, rất khó bộc lộ. Tác giả đề nghị những bệnh nhân bị vỡ vụn xoang trán cần được chụp CT trước mổ và cần phải mổ hở. Các bản vít đặt xuyên qua đường rạch Lynch còn ốc vít thì đặt xuyên qua đường rạch nhỏ khác. Tuy nhiên, chỉ có 20% các trường hợp là có thể chỉnh hình hoàn toàn. Còn lại 80 % các trường hợp chỉ nâng chỉnh được 1 phần các mảnh xương nên vẫn còn biến dạng ảnh hưởng đến thẩm mỹ phải đắp thêm bằng xi măng xương.
Cũng trong năm 2003, Chen CT, Chen DJ [22] báo cáo 7 bệnh nhân vỡ xoang trán được chỉnh hình và cố định bằng bản vít qua nội soi.
Nhìn chung, trong y văn đã có 18 trường hợp chỉnh hình để điều trị vỡ xoang trán qua nội soi trên người sống và 11 trường hợp mổ trên xác. Các tác giả trên đều sử dụng từ 2 đến 3 đường rạch da ở chân tóc dài 1,5cm. Sau đó, bóc tách qua nội soi dưới cốt mạc đến ổ gãy và cố định bằng ốc vít hoặc đắp xi măng xương, đặt mảnh ghép bù đắp chỗ lõm.
Tất cả các báo cáo đều chỉ áp dụng cho vỡ thành trước, chưa có báo cáo nào sử dụng phương pháp này trong vỡ thành sau [26],[40],[75].
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VỠ XOANG TRÁN TẠI VIỆT NAM : TRÁN TẠI VIỆT NAM :
Tại Việt Nam : Chưa có nhiều công trình nghiên cứu riêng về vấn đề này. Trong lĩnh vực chấn thương chỉ mới có những công trình nghiên cứu về tình hình chấn thương tai mũi họng tại các bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện Việt Nam- Cu Ba. Tại các bệnh viện này, chỉnh hình xoang trán chủ yếu sử dụng mổ qua đường ngoài kinh điển [7],[8] như đường cung mày 1 bên (Jacques), đường liên cung mày (Sebileau Lothrop), đường chân tóc (Unterberger), đường liên thái dương (bicoronal)…
Năm 1995, Lê Hành áp dụng đường mổ liên thái dương trong điều trị
vỡ sụp khối mũi trán tại bệnh viện Chợ Rẫy, báo cáo tại hội nghị tai mũi họng các tỉnh phía Nam [1].
Năm 1997, Nguyễn Trọng Minh thực hiện đề tài « cơ sở giải phẫu của
vạt da trán trong đường mổ liên thái dương » [6], tác giả có nêu ứùng dụng « đường mổ liên thái dương trong phẫu thuật vỡ xoang trán kín » [5].
Năm 2004 trong luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, « Nghiên cứu
lâm sàng và điều trị vỡ xoang trán tại bệnh viện Nhân Dân 115 » , tác giả Phạm Văn Toàn đã sử dụng phương pháp khoan xoang trán trong phẫu thuật chỉnh hình để điều trị vỡ xoang trán như sau : rạch da ở góc trong chân mày 1,5 -2cm, sau đó khoan vào mặt trước xoang trán 1 lỗ có đường kính 1cm để tạo đường vào xoang trán, và dùng cái bay để nâng xoang trán. Tác giả có chế tạo ra 3 dụng cụ dùng trong chỉnh hình xoang trán, và dùng ống nội soi để soi trong mũi nhằm mục đích tìm sự hiện diện của xanh mêtylen [11]. Mặc dù có đề cập đến việc sử dụng ống nội soi để tìm chất đánh dấu là xanh mêtylen trong mũi và quan sát thành sau xoang nhưng tác giả hoàn toàn không có nâng chỉnh các mảnh vỡ sập về vị trí bình thường qua nội soi và cho đến nay, cũng chưa có 1 tiêu chuẩn cụ thể và thống nhất trong đánh giá kết quả sau mổ.
CHƯƠNG 2