9 Thöù ba laø khaû naêng thaønh coâng sau phaãu thuaät raát ca o( baûng 3.2)
4.2.9. KHAÛ NAÊNG VAØ HAÏN CHEÁ CUÛA PHÖÔNG PHAÙP CHÆNH HÌNH VÔÕ XOANG TRAÙN QUA NOÄI SOI:
VỠ XOANG TRÁN QUA NỘI SOI:
Sau khi Galen mô tả các xoang cạnh mũi vào năm 691, việc thăm khám các xoang ở người sống phải đợi đến hơn 1000 năm sau cho đến khi có đèn phản chiếu ánh sáng. Bozzini đã báo cáo xử dụng dây dẫn sáng chiếu sáng để khám hốc mũi vào năm 1806. Đến năm 1879, Nitze- Lieter đã công bố sử dụng ống soi bàng quang có gắn đèn. Công cụ này được coi là tiền thân của ống nội soi cứng. Ban đầu các dụng cụ nội soi chỉ dùng để khám và để quan sát. Năm 1884, Ongsten đã báo cáo phẫu thuật xoang trán qua vùng trán. Lúc này, phẫu thuật nội soi dường như bị mờ nhạt do thiếu công cụ chiếu sáng và thiếu dụng cụ phẫu thuật đặc biệt. Mãi đến đầu năm 1950, nhờ sự phát triển của ống thấu kính Hopkins, ống nội soi mới được sử dụng rộng rãi trong tai mũi họng và đường khí thực trên.
Nội soi là 1 kỹ thuật sử dụng ống nội soi, ở đầu có gắn 1 camera nhỏ được đưa vào cơ thể qua các lỗ tự nhiên hoặc qua 1 đường rạch da nhỏ để chiếu sáng các cấu trúc bên trong cơ thể và chiếu lên màn hình theo dõi.
Thuật ngữ nội soi (endoscopie hay endoscopy) xuất phát từ danh từ Hy Lạp ”endon” có nghĩa là bên trong và “skopein” có nghĩa là xem xét, ghép 2 từ này lại thì endoscopie có nghĩa là xem xét bên trong. Ống nội soi cho phép phẫu thuật viên nhìn rõ các cấu trúc bên trong nhờ vào hệ thống ghi hình và màn hình theo dõi. Màn hình theo dõi sẽ khuyếch đại những hình ảnh được truyền từ bên trong cơ thể cho phép phẫu thuật viên nhìn lên màn hình trong khi di chuyển camera của ống nội soi trong vùng phẫu thuật. Nguồn sáng cung cấp sự chiếu sáng cho phẫu trường. Một vài nguồn sáng như nguồn sáng Xenon 300 watt có đặc tính như 1 mống mắt tự động giảm sự xóa và lóe sáng trong phẫu trường. Những nguồn sáng này có thể điều chỉnh độ sáng 1 cách tự động hoặc điều chỉnh bằng tay. Chúng có đặc tính làm tăng độ sáng của hình ảnh. Như vậy, ống nội soi và nguồn sáng đóng vai trò như 1 công cụ chiếu sáng bên trong cơ thể .
Trước khi đưa ống nội soi vào, camera và nguồn sáng được gắn vào ống nội soi và điều chỉnh để cho hình ảnh có chất lượng tốt nhất.
4.2.9.1. Những ưu điểm của mổ chỉnh hình qua nội soi:
Nhờ có ống nội soi mà đường vào nhỏ chỉ có 1,5 cm so với các đưòng mổ khác như đường liên thái dương dài 30 cm, đường liên cung mày dài 10 cm. Đường mổ nhỏ nên không cần phải tốn nhiều thời gian ở 2 thì rạch da và thì khâu da lại nhờ đó giảm đáng kể thời gian phẫu thuật. Về phương diện thẩm mỹ, kỹ thuật nội soi đã giúp phẫu thuật viên giải quyết vấn đề
cơ bản là vấn đề sẹo mổ của bệnh nhân [64]. Tất cả bệnh nhân ngày nay đều mong muốn có sẹo mổ nhỏ. Đặc biệt những người có cơ địa sẹo lồi, seọ ngứa, những người có tóc ít hoặc những người bị hói đầu là những người cần phải được mổ bằng phương pháp nội soi để hạn chế sẹo mổ dài vùng đầu mặt.
Có thể tóm tắt những điểm lợi hại chính của 2 phương pháp như sau: Bảng 4.31: Ưu và nhược điểm của mổ hở và mổ nội soi
Đặc tính Mổ hở Mổ nội soi
Đường mổ dài ngắn
Thời gian mổ Lâu mau
Máu mất Nhiều Ít
Sưng, đau sau mổ Nhiều Ít
Nguy cơ tổn thương thần kinh ( V1,VII) Có không
Nạo sàng trước Có Không
Đặt ống nong Có Không
Cố định Có Không
Thời gian nằm viện Dài Ngắn
Cũng nhờ đường mổ nhỏ nên không phải bóc tách mô mềm nhiều, tránh được biến chứng của quá trình bóc tách như tổn thương liệt nhánh trán của dây VII, tránh cháy vạt da do đốt, không có biến chứng thủng vạt da, không liệt dây thần kinh V1, không có biến chứng tụ máu hoặc tụ dịch ở dưới vạt da sau mổ, giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất trong khi mổ, giảm sưng nề sau phẫu thuật, ít đau hơn, phục hồi nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện sau mổ...
Đường mổ nhỏ nhưng kết quả về mặt thẩm mỹ của phương pháp mổ nội soi cũng tốt như là phương pháp mổ hở. Ưu điểm hơn là nội soi còn giúp giải quyết vấn đề thông khí trong xoang trán, không phải đặt ống nong mũi trán, không phải bít lấp xoang trán.
Chỉnh hình vỡ sụp xoang trán, sụp khối mũi trán qua nội soi vẫn còn là 1 vấn đề mới mẻ, dường như phương pháp này đã pha trộn những thuận lợi của chỉnh hình kín và chỉnh hình mở, không có những bất lợi của cả 2 phương pháp, nhưng mang lại kết quả tuyệt vời. Không có sẹo mổ dài và không có nguy cơ tổn thương thần kinh mặt.
4.2.9.2 Những hạn chế :
Đầu tiên, phương pháp này đòi hỏi cơ sở phải có trang bị bộ dụng cụ mổ nội soi gồm có ống nội soi, nguồn sáng lạnh, đầu video, màn hình…Đây cũng không phải là hạn chế lớn lắm, vì hiện nay theo đà phát triển chung của thế giới, hầu hết các bệnh viện đều đã được trang bị máy và dụng cụ nội soi. Ngoài ra, nếu phẫu thuật viên nhìn trực tiếp vào ống nội soi thì cũng không cần thiết trang bị đầu video, màn hình.
Hơn nữa, trong quá trình mổ nội soi do phải dùng 1 tay cầm ống nội soi nên phẫu thuật viên chỉ còn 1 tay cầm dụng cụ. Khác với mổ hở, phẫu thuật viên có thể cầm dụng cụ ở cả 2 tay. Do đó, phẫu thuật viên mổ theo phương pháp này cũng cần phải được huấn luyện, học tập về kỹ thuật mổ nội soi cơ bản, nếu đã có kinh nghiệm mổ nội soi càng tốt như biết cách cầm ống nội soi và dụng cụ, biết cách định vị phẫu trường qua nội soi cũng như có kinh nghiệm trong xử trí chấn thương xoang sẽ giúp rút ngắn thời gian mổ hơn là những người mới bắt đầu mổ nội soi.
Những phẫu thuật viên mới nên áp dụng chỉnh hình xoang trán qua nội soi đối với những trường hợp vỡ xoang trán 1 bên trước, sau đó mới xử trí đến những trường hợp vỡ xoang trán 2 bên và tiến tới xử trí vỡ sập khối mũi trán. Những trường hợp đầu tiên nên chọn những ca đơn giản chỉ có vỡ thành trước, khi đã thành thạo mới mở rộng sang những ca có vỡ thành sau, sụp khối mũi trán.
Qua kinh nghiệm của chúng tôi, những thầy thuốc đã từng có nền tảng cơ bản về nội soi, có kinh nghiệm về phẫu thuật xoang nội soi, hoặc những người đã quen với việc xử trí chấn thương xoang thì việc chỉnh hình qua nội soi sẽ không quá khó khăn.
Sau cùng, bệnh nhân cũng cần phải được thông tin về những khả năng, những nguy cơ, những thuận lợi, những bất lợi của mỗi phương pháp. Thầy thuốc cũng nên xem xét đến ước nguyện của bệnh nhân và cũng nên nhớ rằng cho mỗi phương pháp đều có chỉ định riêng của nó [68].
Thật vậy, không phải tất cả trường hợp vỡ xoang trán nào cũng thích hợp với phương pháp này. Những trường hợp vỡ có vết thương xuyên thấu thành sau vào não, những trường hợp vỡ thành sau di lệch nhiều, hoặc có rách màng cứng, hoặc những trường hợp đường vỡ lan rộng đến sọ trán đều không nên thực hiện qua nội soi. Cách tốt nhất đối với những trường hợp này là sử dụng đường mổ liên thái dương và giải quyết thương tổn bằng phương pháp sọ hóa xoang trán thuộc lĩnh vực của bác sĩ ngoại thần kinh đúng hơn là của bác sĩ tai mũi họng. Do đó việc đánh giá thương tổn trước khi mổ rất quan trọng để chọn lựa phương pháp mổ thích hợp.
Không thể coi mổ qua nội soi như là phương pháp duy nhất mà phải tùy từng trường hợp cụ thể. Đánh giá thương tổn trước khi mổ một cách cẩn thận và chính xác để tìm ra những bệnh nhân nào thích hợp nhất cho mổ qua nội soi.