9 Thöù ba laø khaû naêng thaønh coâng sau phaãu thuaät raát ca o( baûng 3.2)
4.2.5. YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG KHAÛ NAÊNG THAØNH COÂNG VAØ BÍ QUYEÁT NAÂNG CHÆNH THAØNH COÂNG: :
QUYẾT NÂNG CHỈNH THÀNH CÔNG: :
Tỷ lệ thành công liên quan đến mức độ gãy vụn, mức độ lún và lực liên kết giữa các mảnh vỡ. Vỡ xoang trán đơn thuần tỷ lệ thành công cao hơn là sụp khối mũi trán. Số mảnh vỡ càng ít, tỷ lệ thành công càng cao. Số mảnh vỡ càng nhiều, tỷ lệ thành công càng thấp.
Những trường hợp kết quả kém là những trường hợp vỡ xoang trán vụn nhiều mảnh hoặc sụp khối mũi trán để lâu sau chấn thương.
Bí quyết nâng chỉnh thành công là đặt cái bay vào đúng ngay vị trí tâm lõm. Để tránh tổn thương thành sau, chúng tôi chú ý chỉ thao tác hướng lực ra phía trước.
Kiểu vỡ tam giác: tâm lõm là cạnh chung của 2 tam giác. Kiểu vỡ tứ giác: tâm lõm là cạnh chung của 2 tứ giác.
Kiểu vỡ dạng khảm: có nhiều tâm lõm, nên cần phải lần lượt đưa cái
bay vào vị trí của các tâm lõm, nâng hết tâm lõm này lại đến tâm lõm khác.
Kiểu vỡ sụp khối mũi trán: Trong loại thương tổn này thành trước
xoang trán thường sụp sát vào thành sau nên khoảng trống giữa thành trước và thành sau rất hẹp, các mảnh vỡ gãy chồng và cài răng lược vào nhau. Nâng từ từ các mảnh vỡ tạo khoảng trống đưa ống nội soi tiến vào gốc mũi. Đặt cái bay dưới tâm lõm là gốc mũi nằm ngay khớp giữa xương trán và xương chính mũi.
Trong trường hợp có tổn thương thành sau thì việc xác định mảnh vỡ thuộc thành trước hay thành sau rất quan trọng. Nếu là mảnh vỡ của thành trước thì cần phải nâng xương vỡ ra trước, nhưng nếu đó là mảnh vỡ của thành sau thì tuyệt đối không được nâng ra trước, không nhấc mảnh xương ra khi mảnh xương còn dính vào màng não.
Sau phẫu thuật chỉnh hình, biểu đồ 3.1 cho thấy số đường vỡ lõm giảm thấy rõ. Trong tất cả các trường hợp đều có giảm số đường vỡ lõm. Khoảng cách giữa 2 đường này cho thấy kết quả phục hồi về giải phẫu. Có 21 trường hợp không còn đường vỡ lõm nào sau mổ (chiếm tỷ lệ 67,75%), 10 trường hợp giảm số đường vỡ lõm rõ rệt. Cụ thể có trường hợp từ 6 đường vỡ lõm giảm xuống còn 1 đường vỡ lõm và có trường hợp từ 5 đường vỡ lõm giảm xuống không còn đường vỡ lõm nào. Không có trường hợp nào giữ nguyên hoặc tăng số đường vỡ lõm sau mổ. Có nghiã là không có trường hợp nào không nâng thành trước xoang trán lên được và cũng không có trường hợp nào làm tổn thương nặng thêm.
Có 1 trường hợp sụp khối mũi trán, dù đã nâng được thành trước xoang trán, nhưng ở gốc mũi- trán, chúng tôi vẫn không nâng lên được do mảnh vỡ cắm chặt vào thành sau. Trên phim MSCT kiểm tra sau mổ cho thấy khoảng cách trước sau xoang trán tăng, nhưng khoảng nâng khối mũi trán bằng 0. Trường hợp này trên lâm sàng bệnh nhân vẫn còn lõm ngay gốc mũi.
4.2.6.VỀ VAI TRÒ CỦA ỐNG NỘI SOI:
Các đường vào kinh điển đều đòi hỏi đường rạch da phải đủ rộng mới có thể đánh giá được toàn bộ tình trạng xoang trán. Đường mổ liên thái dương dài đến 30 cm, đường trán thái dương bên dài 20 cm, đường liên cung mày dài 10 cm, đường cung mày 1 bên dài 5 cm. Nhờ có ống nội soi chúng ta chỉ cần 1 đường mổ ngắn khoảng 1,5 cm đủ để đưa ống nội soi và dụng cụ: ống hút hoặc cái bay (spatule) vào để quan sát và phẫu thuật trong xoang. Mặt khác nhờ có ống nội soi mà dù với đường vào rất nhỏ mọi thao tác trong xoang trán đều ở trong tầm quan sát qua nội soi hay màn hình [21],[56].
A B
Hình 4.30: Hai kiểu đường vào trong xử trí chấn thương sụp khối mũi trán A) mổ hở qua đường liên thaí dương B)ø mổ nội soi
Thành sau xoang trán được nhìn thấy rất rõ trong suốt cuộc mổ. Nếu không có ống nội soi thì đường mổ phải rộng hơn để đảm bảo nhìn thấy được toàn bộ xoang trán. Khi đường mổ nhỏ mà không có ống nội soi thì mọi thao tác đều coi như làm mù rất nguy hiểm, dễ có nguy cơ tổn thương thành sau, rách màng não. Ống nội soi là phương tiện chiếu sáng và khuếch đại hữu hiệu. Việc sử dụng ống nội soi giúp thao tác chính xác hơn, vào được các ngóc ngách trong xoang trán. Nhờ có ống nội soi 0o mà mọi thao tác đều dễ dàng, chính xác trong vòng kiểm soát, hút sạch máu tụ trong xoang, nâng chỉnh hết các mảnh xương bị di lệch vào vị trí bình thường, hạn chế tối đa sự va chạm vào thành sau. Khi sử dụng ống nội soi, chúng tôi quen cầm ống nội soi bằng tay trái (tay không thuận) và tay phải (tay thuận) để cầm dụng cụ như ống hút hoặc cái bay (spatule). Trước khi đưa ống nội soi vào trong lòng xoang, chúng tôi quay mặt kính của máy quay xung quanh trục của ống soi để có được hình ảnh định hướng cho hình giống như khi chúng ta đang khám bệnh nhân ở tư thế nằm, nhìn từ phiá đầu của bệnh nhân. Để tạo khoảng trống và hạn chế mờ đầu ống nội soi do dính máu, bao giờ cũng phải dùng cái móc kéo vén mép da lên và đưa ống hút vào trước khi đưa ống nội soi vào. Trong suốt quá trình thao tác, đầu dụng cụ luôn ở ngay trước ống nội soi.
Ống nội soi 30 0 và ống nội soi 70 0 dùng để kiểm tra lỗ thông xoang trán. Không can thiệp trực tiếp vào lỗ thông xoang nên không cần có những dụng cụ có góc đặc biệt.
Hầu hết các trường hợp niêm mạc xoang trán phù nề sau chấn thương, thậm chí bị thoái hoá do mảnh vỡ chèn ép. Điều này lý giải tại sao chỉ có
25,49 % trường hợp có kết quả thử nghiệm xanh mêtylen dương tính trên bàn mổ.